Quản lý thuốc chống đông trong giai đoạn chu phẫu

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Quản lý thuốc chống đông trong giai đoạn chu phẫu

Tác giả: Peter Henke MD. Cập nhật ngày 30 tháng 12 năm 2024. Bản quyền Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

I. TÓM TẮT

Tóm tắt phác đồ quản lý thuốc chống đông chu phẫu, vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

II. ĐIỂM CHÍNH

1. Quản lý thuốc chống đông đường uống tối ưu trong giai đoạn chu phẫu phụ thuộc vào loại thuốc cụ thể được sử dụng, chỉ định lâm sàng, nguy cơ huyết khối liên quan và nguy cơ chảy máu trong giai đoạn chu phẫu
2. Nguy cơ huyết khối được xác định bởi chỉ định lâm sàng của thuốc chống đông đường uống (ví dụ: rung nhĩ, van tim cơ học), tiền sử bệnh nhân và các bệnh đồng mắc của từng cá nhân (xem Bảng 3)
3. Nguy cơ chảy máu chu phẫu (nhỏ, thấp, cao) được xác định bởi loại phẫu thuật và hậu quả lâm sàng của biến chứng chảy máu có thể xảy ra (xem Bảng 4)
4. Các thủ thuật có nguy cơ chảy máu nhỏ có thể được thực hiện mà không cần ngừng thuốc chống đông đường uống
5. Nguy cơ chảy máu chu phẫu không nhỏ (thấp hoặc cao) đòi hỏi cần cầm máu trong phẫu thuật tốt hơn và yêu cầu phải ngừng thuốc chống đông đường uống
6. Ngừng DOAC (thuốc chống đông đường uống trực tiếp) 24 giờ trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp và 48 giờ trước các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao. Cần ngừng thuốc lâu hơn ở bệnh nhân suy thận
7. Ngừng VKA (thuốc đối kháng vitamin K) 5 ngày trước phẫu thuật để đạt INR dưới 1,5 vào ngày thủ thuật
8. Nguy cơ huyết khối cao hơn đòi hỏi phải giảm thiểu thời gian ngừng thuốc chống đông đường uống
9. Bệnh nhân đang dùng VKA có thể cần phải sử dụng thuốc chống đông cầu nối bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn
10. Bệnh nhân điều trị bằng DOAC thường không cần thuốc chống đông cầu nối
11. Bắt đầu lại DOAC 24 giờ sau các thủ thuật có nguy cơ chảy máu thấp và 48-72 giờ sau các thủ thuật có nguy cơ chảy máu cao, sau khi đã đảm bảo cầm máu
12. Bắt đầu lại VKA (do thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn) vào buổi tối hoặc sáng sau phẫu thuật, sau khi đã đảm bảo cầm máu
13. Nếu phẫu thuật cấp cứu/khẩn cấp không thể trì hoãn thêm sau khi dùng thuốc chống đông đường uống, kiểm tra tình trạng đông máu và cân nhắc đảo ngược tác dụng chống đông (xem Bảng 7)

III. THÔNG TIN CƠ BẢN
A. Thuật ngữ

1. Chống đông cầu nối: sử dụng thuốc chống đông đường tiêm ngắn hạn trong thời gian ngừng thuốc chống đông đường uống dài hạn

• Mục đích: giảm thiểu thời gian không được chống đông và nguy cơ huyết khối liên quan

2. Đảo ngược tác dụng chống đông: trung hòa nhanh hoạt tính chống đông thông qua các thuốc đảo ngược đặc hiệu hoặc không đặc hiệu

• Mục đích: nhanh chóng phục hồi khả năng đông máu cho phẫu thuật cấp cứu/khẩn cấp hoặc chảy máu đe dọa tính mạng

B. Các nhóm thuốc chống đông

1. LMWH (heparin trọng lượng phân tử thấp)

• Liều điều trị LMWH: liều chuẩn của LMWH, như enoxaparin 1 mg/kg hai lần mỗi ngày, để phòng ngừa biến chứng huyết khối động mạch
• Liều dự phòng LMWH: liều thấp hơn của LMWH để phòng ngừa biến chứng huyết khối tĩnh mạch

2. UFH (heparin không phân đoạn)
3. VKAs (thuốc đối kháng vitamin K) (ví dụ: warfarin)
4. DOACs (thuốc chống đông đường uống trực tiếp): tác động đặc hiệu

• Thuốc ức chế yếu tố Xa trực tiếp (ví dụ: apixaban, rivaroxaban, edoxaban)
• Thuốc ức chế thrombin trực tiếp (ức chế yếu tố IIa) (ví dụ: dabigatran)

IV. MÔ HÌNH VÀ THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

1. Thang điểm CHA₂DS₂-VASc (Bảng 1) để ước tính nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
2. Thang điểm HAS-BLED (Bảng 2) để ước tính nguy cơ chảy máu cá nhân ở bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông

Bảng 1. Thang điểm đánh giá nguy cơ đột quỵ CHA₂DS₂-VASc.

Chú thích: Cộng các điểm để xác định điểm nguy cơ đột quỵ CHA₂DS₂-VASc, với tổng điểm từ 0 đến 9. Lưu ý rằng phụ nữ không thể có điểm số 0.

Nguồn dữ liệu từ Joglar JA et al. Hướng dẫn ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 về Chẩn đoán và Điều trị Rung nhĩ: Báo cáo của Ủy ban Liên kết về Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. Circulation 2024 Jan 2;149(1):e1-e156.

Bảng 2. Thang điểm HAS-BLED.

Chú thích: Thang điểm HAS-BLED từ 3 trở lên được coi là có nguy cơ cao.

Nguồn dữ liệu từ Lip GYH. Ý nghĩa của thang điểm CHA(2)DS(2)-VASc và HAS-BLED trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ. Am J Med. 2011;124(2):111-114; và Lip GYH et al. Liệu pháp chống đông máu cho rung nhĩ: hướng dẫn và báo cáo chuyên gia CHEST. Chest. 2018;154(5):1121-1201.

V. ĐIỀU TRỊ

A. Cách tiếp cận điều trị

1. Thông tin nền tảng
a) Các chỉ định phổ biến nhất cho điều trị dài hạn bằng thuốc chống đông đường uống là rung nhĩ, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và van tim cơ học

b) DOACs hiện được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân ngoại trừ những người có van tim cơ học. Quản lý chu phẫu thường liên quan đến các thuốc này