Phác đồ chẩn đoán và điều trị toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em và vị thành niên

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

• Toan ceton đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis – DKA) là một biến chứng cấp tính nặng của bệnh đái tháo đường, đặc trưng bởi:
  • Tăng đường huyết > 11,1 mmol/L (>200 mg/dL)
  • Nhiễm toan chuyển hóa (pH máu <7,3 hoặc bicarbonate <18 mEq/L)
  • Tăng ceton máu và nước tiểu

1.2. Dịch tễ

1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh

• 15-70% trẻ em mới được chẩn đoán đái tháo đường type 1 có biểu hiện DKA
• Tỷ lệ cao hơn ở:
  • Trẻ nhỏ dưới 5 tuổi
  • Trẻ thuộc nhóm dân tộc thiểu số
  • Trẻ không có bảo hiểm y tế hoặc điều kiện kinh tế khó khăn
• 5-25% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có DKA khi chẩn đoán lần đầu

1.2.2. Gánh nặng bệnh tật

• Tỷ lệ tử vong:
  • Dưới 1% ở các nước phát triển
  • 3-13% ở các nước đang phát triển
• Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân đái tháo đường dưới 24 tuổi
• Phù não là biến chứng nặng nhất, chiếm đa số ca tử vong

1.3. Căn nguyên và yếu tố nguy cơ

1.3.1. Căn nguyên chính

1. Ở bệnh nhân mới:
   • Chẩn đoán muộn đái tháo đường
   • Chậm trễ trong tiếp cận dịch vụ y tế
2. Ở bệnh nhân cũ:
   • Bỏ hoặc giảm liều insulin
   • Nhiễm trùng cấp tính (đặc biệt nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa)
   • Dùng thuốc đối kháng insulin như:
     • Corticosteroid (thuốc chống viêm)
     • Thuốc chống loạn thần
     • Thuốc cường giao cảm
3. Nguyên nhân khác:
   • Chấn thương nặng
   • Phẫu thuật
   • Suy tuân thủ điều trị
   • Trục trặc bơm insulin ở bệnh nhân dùng bơm

1.3.2. Yếu tố nguy cơ

1. Yếu tố không thể thay đổi:
   • Tuổi nhỏ (đặc biệt dưới 5 tuổi)
   • Mới chẩn đoán đái tháo đường
   • Tiền sử đã từng bị DKA
   • Không có tiền sử gia đình mắc đái tháo đường type 1
   • Di truyền
2. Yếu tố có thể thay đổi:
   • Kiểm soát đường huyết kém (HbA1c ≥7%)
   • Thiếu tiếp cận dịch vụ y tế
   • Vấn đề tâm lý xã hội:
     • Trầm cảm
     • Lo âu
     • Stress
   • Rối loạn ăn uống
   • Điều kiện kinh tế khó khăn

1.4. Bệnh sinh

Lược đồ 1. Cơ chế bệnh sinh toan ceton do đái tháo đường DKA

Lược đồ 2. Giải thích cơ chế gây phù não trong toan ceton đái tháo đường DKA

1.4.1. Cơ chế bệnh sinh chính

1. Thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối:
   • Thiếu insulin tuyệt đối: Trong đái tháo đường type 1
   • Thiếu insulin tương đối: Trong đái tháo đường type 2 hoặc stress
2. Tăng hormone đối kháng insulin:
   • Glucagon (hormone tăng đường huyết)
   • Cortisol (hormone stress)
   • Catecholamine (hormone giao cảm)
   • Hormone tăng trưởng

1.5. Sinh lý bệnh

1.5.1. Lược đồ tổng quát cơ chế sinh lý bệnh

Lược đồ 3. Cơ chế sinh lý bệnh của DKA

1.5.2. Giải thích chi tiết cơ chế sinh lý bệnh

1. Rối loạn chuyển hóa đường (glucose)
   a. Cơ chế chính:
   • Khi thiếu insulin, tế bào không thể hấp thu và sử dụng đường
   • Gan tăng sản xuất đường mới (gluconeogenesis) từ protein và mỡ
   • Gan tăng phân hủy glycogen dự trữ thành đường (glycogenolysis)

   b. Hậu quả:

   • Đường máu tăng cao > 11,1 mmol/L (>200 mg/dL)
   • Áp lực thẩm thấu máu tăng
   • Tế bào mất nước do đường hút nước từ tế bào ra ngoài
   • Bệnh nhân đi tiểu nhiều do thẩm thấu (polyuria)
2. Rối loạn chuyển hóa mỡ (lipid) a. Cơ chế:
   • Thiếu insulin kích hoạt quá trình phân hủy mỡ
   • Giải phóng acid béo tự do vào máu
   • Gan chuyển hóa acid béo thành thể ceton

   b. Hậu quả:

   • Tăng ceton máu và nước tiểu
   • Nhiễm toan chuyển hóa
   • Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul để thải CO2
   • Hơi thở có mùi ceton (mùi trái cây)

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Triệu chứng cơ năng

Lược đồ 4. Cơ chế xuất hiện triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn trong toan ceton đái tháo đường

1. Triệu chứng kinh điển (tam chứng ĐTĐ):
   • Tiểu nhiều (polyuria): >4L/24h ở người lớn hoặc >2L/m2/24h ở trẻ em
   • Uống nhiều (polydipsia): Do mất nước và tăng thẩm thấu
   • Ăn nhiều (polyphagia): Do tế bào không sử dụng được glucose
2. Triệu chứng do toan chuyển hóa:
   • Mệt mỏi, yếu cơ
   • Thở nhanh sâu kiểu Kussmaul (thở bù toan)
   • Buồn nôn, nôn, đau bụng
   • Hơi thở có mùi ceton (mùi trái cây)
     
3. Triệu chứng do mất nước:
   • Khát nước dữ dội
   • Da khô, giảm đàn hồi
   • Niêm mạc khô
   • Mắt trũng
   • Bứt rứt, kích thích
4. Triệu chứng thần kinh (cần theo dõi phù não):
   • Đau đầu
   • Lơ mơ, ngủ gà
   • Thay đổi ý thức
   • Co giật (trong trường hợp nặng)

2.1.2. Triệu chứng thực thể

1. Dấu hiệu sinh tồn:
   

   Dấu hiệu	Biểu hiện	Ý nghĩa
   Mạch	Nhanh nhỏ	Mất nước, toan chuyển hóa
   Huyết áp	Có thể tụt	Mất nước nặng, choáng
   Nhiệt độ	Có thể sốt	Nhiễm trùng
   Nhịp thở	Thở nhanh sâu	Thở bù toan (Kussmaul)

2. Đánh giá mức độ mất nước:
   

   Mức độ	% Trọng lượng cơ thể	Dấu hiệu lâm sàng
   Nhẹ	3-5%	Khát, niêm hơi khô, nước tiểu giảm
   Trung bình	5-10%	Mạch nhanh, da khô, mắt trũng, nước tiểu ít
   Nặng	>10%	Mạch nhanh nhỏ, HA tụt, tím đầu chi, vô niệu

   Lược đồ 5. Biểu đồ tương quan giữa mức độ mất nước và dấu hiệu lâm sàng

3. Đánh giá ý thức theo thang điểm Glasgow:
   • 15 điểm: Tỉnh táo hoàn toàn
   • 13-14 điểm: Lơ mơ nhẹ
   • 9-12 điểm: Lơ mơ vừa
   • ≤8 điểm: Hôn mê

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu cơ bản

1. Glucose máu:
   • Định nghĩa: Chỉ số đường trong máu tĩnh mạch
   • Giá trị chẩn đoán: >200 mg/dL (11.1 mmol/L)
   • Phương pháp:
     • Máy đo glucose cầm tay (khẩn cấp)
     • Xét nghiệm máu tĩnh mạch (chuẩn)
   • Lưu ý: Có thể gặp DKA với glucose bình thường (euDKA)
2. Khí máu động mạch:
   

   Thông số	Bình thường	DKA nhẹ	DKA vừa	DKA nặng
   pH	7.35-7.45	7.25-7.30	7.10-7.24	<7.10
   HCO3- (mEq/L)	22-26	15-18	10-14	<10
   pCO2 (mmHg)	35-45	↓	↓↓	↓↓↓
   BE (mmol/L)	±2	-10 đến -15	-15 đến -25	<-25

3. Điện giải đồ:
   

   Điện giải	Bình thường	Thay đổi trong DKA	Cơ chế
   Na+ (mEq/L)	135-145	↓ giả tạo	Do tăng glucose
   K+ (mEq/L)	3.5-5.0	Có thể ↑↓	Mất qua thận + di chuyển
   Cl- (mEq/L)	95-105	↑	Mất HCO3-
   Mg2+ (mg/dL)	1.7-2.4	↓	Mất qua thận
   PO43- (mg/dL)	2.5-4.5	↓	Mất qua thận

4. Các xét nghiệm đánh giá ceton:
   a. Beta-hydroxybutyrate máu:
   • Phương pháp chuẩn đánh giá ceton
   • Giá trị chẩn đoán: ≥3 mmol/L

   b. Ceton nước tiểu:

   • Dễ thực hiện, rẻ tiền
   • Chỉ phát hiện acetoacetate
   • Có thể âm tính giả trong giai đoạn sớm
5. Công thức tính khoảng trống anion:
   Khoảng trống Anion (AG) = Na+ - (Cl- + HCO3-)

Bình thường: 12 ± 2 mEq/LTrong DKA: Thường >20-25 mEq/L
6. Công thức tính Na+ hiệu chỉnh:
   Na+ hiệu chỉnh = Na+ đo được + 0.016 × (Glucose - 100)
7. Công thức tính áp lực thẩm thấu máu:
   Osm = 2(Na+ + K+) + Glucose/18 + BUN/2.8

Bình thường: 285-295 mOsm/kg

2.2.2. Xét nghiệm theo dõi và đánh giá biến chứng

1. Công thức máu:
   • Bạch cầu: Có thể tăng do stress hoặc nhiễm trùng
   • Hồng cầu, Hct: Thường tăng do cô đặc máu
   • Tiểu cầu: Theo dõi nguy cơ huyết khối
2. Chức năng thận:
   • Ure, Creatinine máu: Đánh giá suy thận cấp
   • Độ lọc cầu thận (eGFR)
   • Điện giải niệu
3. Chức năng gan:
   • AST, ALT: Có thể tăng nhẹ
   • Protein, Albumin máu
   • Bilirubin
4. Các xét nghiệm khác:
   • Amylase, Lipase: Loại trừ viêm tụy cấp
   • CK: Theo dõi tiêu cơ vân
   • Troponin: Nếu nghi thiếu máu cơ tim
   • CRP, PCT: Nếu nghi nhiễm trùng

2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

1. X-quang ngực thẳng:
   • Đánh giá nhiễm trùng phổi
   • Theo dõi phù phổi cấp
2. CT sọ não không cản quang:
   • Chỉ định: Rối loạn ý thức, đau đầu nặng
   • Đánh giá phù não, xuất huyết não
3. Siêu âm ổ bụng:
   • Đánh giá viêm tụy, gan nhiễm mỡ
   • Tìm ổ nhiễm trùng ổ bụng

2.3. Chẩn đoán phân biệt