Rắn lục nưa cắn

ĐẠI CƯƠNG

Rắn Chàm quạp (hay còn gọi rắn lục Mã lai, rắn lục nưa,…) có tên khoa học là Calloselasma rhodostoma (tiếng Anh là Malayan pit viper), thuộc phân họ rắn có hố má Crotalinae, họ rắn Lục (Viperidae family). Rắn có màu nâu hay đỏ nâu dài khoảng 0,2 – 1 m, nặng 100 – 2000g, đầu hình tam giác, dọc theo sống lưng có nhiều hình tam giác màu nâu đối xứng giống cánh bướm. Màu sắc của rắn mới thoạt nhìn giống loài trăn hoa nên người dân dễ nhầm lẫn dẫn đến tai nạn. Rắn thường nằm cuộn tròn trong lá cây khô nên rất khó phát hiện. Sau khi cắn, rắn thường nằm yên tại chỗ, không di chuyển nên được nhận diện dễ dàng.

NGUYÊN NHÂN – DỊCH TỄ HỌC

Đây là loại rắn độc rất nguy hiểm thường gây tai nạn ở các nước vùng nhiệt đới ở Đông Nam Á (Thái Lan, Mi An Ma, Lào, Cam pu Chia, Việt Nam, Malaysia, Indonesia). Rắn Chàm quạp chiếm tỉ lệ 19,4% các trường hợp rắn độc cắn nhập bệnh viện Chợ Rẫy, gây tử vong cao và thường gặp ở vùng trồng nhiều cây cao su và cây điều thuộc các tỉnh vùng Đông Nam Bộ, Nam Trung Bộ, Tây Nguyên, núi Cấm (An Giang) và khu vực núi đá vôi Nam bộ như Kiên Lương, Hà Tiên thuộc tỉnh Kiên Giang. Tai nạn do rắn chàm quạp cắn thường xảy ra nhiều vào mùa mưa và bệnh nhân trong độ tuổi lao động: Nông dân (65%), Công nhân cao su (15%), học sinh (10%), công nhân (5%), lái xe (2.5%) và người đi du lịch (2.5%).

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi bệnh sử bệnh nhân bị rắn cắn, vùng dịch tễ và dựa trên con rắn đã cắn được mang đến bệnh viện xác định là rắn Chàm quạp.

Các triệu chứng lâm sàng tại chỗ: Bệnh nhân sau bị rắn Chàm quạp cắn rất đau (chiếm tỉ lệ 100% các trường hợp). Sưng nề chi bị cắn (100%) và lan nhanh gây hạch vùng (80%). Chảy máu vết cắn (77.5%). Bóng nước (62,5%) thường xuất hiện muộn hơn do sưng nề nhanh và nhiều. Các bóng nước đa dạng, có nhiều máu bên trong nên khi vỡ gây chảy máu liên tục. Hoại tử ít gặp (17.5%) nhưng thường hoại tử sâu các cơ do tình trạng chèn ép khoang dẫn đến phải cắt cụt chi.

Các vết cắn do rắn chàm quạp thường gặp ở chân (70%) và tay (30%), trong đó: Cẳng chân (25%), cổ chân (12.5%), bàn chân (20%), ngón chân

(12.5%); ngón tay (15%), bàn tay (10%), cổ tay (2.5%) và cẳng tay (2.5%). Như vậy, biện pháp phòng ngừa rắn chàm quạp cắn bằng cách đi ủng là rất hữu hiệu.

Các triệu chứng toàn thân: Sau khi bị rắn chàm quạp cắn, bệnh nhân thường có cảm giác mệt, ngất (12,5%), nôn ói (12,5%), đau bụng (7,5%), tiêu chảy (7,5%) và tụt huyết áp (7,5%). Các triệu chứng xuất huyết tự nhiên chậm hơn từ 30 phút đến vài ngày sau. Các triệu chứng này xuất hiện càng nhanh mức độ nhiễm độc toàn thân càng nặng: Xuất huyết da niêm (90%), chảy máu răng lợi (35%), xuất huyết tiêu hoá trên (ói ra máu, 15%), tiểu máu (17,5%), bệnh nhân nữ có ra huyết âm đạo (22,2%) và bệnh nhân hôn mê do xuất huyết não (10%). Khi bệnh nhân hôn mê do rắn chàm quạp cắn thường được chọc dò tuỷ sống: Ghi nhận dịch não tuỷ là dịch đỏ như máu không đông. Đối với phụ nữ có thai, biểu hiện lâm sàng rất nặng: nguy cơ sẩy thai gây xuất huyết ồ ạt tử vong cả mẹ lẫn con; hoặc thai chết lưu do xuất huyết sau bánh nhau. Phụ nữ đang trong chu kỳ kinh nguyệt thì tình trạng chảy máu rất nghiêm trọng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm đông máu toàn bộ khẳng định tình trạng rối loạn đông cầm máu: TC (Lee White), PT và aPTT kéo dài hoặc không đông. Tiểu cầu giảm rất thấp, ít hơn 20.000/mm³. Định lượng fibrinogen/máu giảm có lúc còn vết không đo được. Định lượng D-dimer tăng cao và co cục máu không đông.

Xét nghiệm ELISA xác định loài rắn và đo nồng độ nọc rắn trong máu:

dựa trên bộ xét nghiệm định loài rắn cho 4 loại rắn thường gặp ở miền Nam Việt Nam (hổ đất, hổ chúa, lục và chàm quạp). Kết quả có được trong vòng 45 phút. Có thể dùng máu, nước tiểu, bóng nước và dịch phết tại vết cắn để xét nghiệm. Kết quả dương tính cao thường gặp với dịch phết tại vết cắn (70%), dịch bóng nước (67%), nước tiểu (25%) và máu (33%).

Xét nghiệm công thức máu: có thể ghi nhận tình trạng thiếu máu cấp khi có xuất huyết nhiều, Hồng cầu, Hemoglobine, Hematocrit giảm thấp nhất đến ngày thứ 5 sau rắn cắn (có thể HC < 1T/mm³, Hb < 4g/dL, Hct <15%). Khi số lượng bạch cầu máu tăng cao trong giai đoạn sớm sau cắn hoặc mức độ giảm tiểu cầu cũng phản ánh mức độ nặng của bệnh.

Các xét nghiệm về sinh hoá: BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ trong giới hạn bình thường. Suy thận cấp hay gặp trong giai đoạn shock mất máu kéo dài, shock nhiễm độc nặng hay tình trạng tán huyết nặng gây tắc nghẽn ống thận.

Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: Có thể có tiểu máu vi thể được ghi nhận.

Chụp cắt lớp điện toán sọ não (CT Scan sọ não) trong trường hợp có rối loạn tri giác phát hiện hình ảnh xuất huyết não – màng não do rối loạn đông cầm máu nặng và giúp vấn đề tiên lượng bệnh.

Chẩn đoán xác định

Xác định con rắn mang đến bệnh viện là rắn chàm quạp.

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (có rối loạn đông máu) phối hợp địa điểm nơi xảy ra tai nạn với dịch tễ rắn chàm quạp.

Thử nghiệm đông máu 20 phút: Lấy ống thuỷ tinh sạch cho vào 3ml máu để yên trong 20 phút. Nếu máu không đông chứng tỏ có tình trạng rối loạn đông máu. Điều này rất hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đoán và theo dõi diễn biến bệnh.

Xét nghiệm miễn dịch bằng phương pháp ELISA xác định nọc rắn chàm quạp trong máu, dịch vết thương hoặc nước tiểu cho kết quả dương tính: thường được thực hiện trong các nghiên cứu hơn là thực tế lâm sàng.

Phân loại thể

Phân độ lâm sàng dựa trên các dấu hiệu tại chỗ, toàn thân và xét nghiệm:

Không nhiễm độc

Có dấu răng, không có triệu chứng tại chỗ và toàn thân. Xét nghiệm bình thường