Rút nội khí quản ở bệnh nhân covid-19

VENTILATOR LIBERATION IN COVID-19

Wolf, MD, Pulmonary and Critical Care Fellow, Massachusetts General Hospital https://advances.massgeneral.org/research-and-innovation/article.aspx?id=1351

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

TÓM TẮT:

Bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp đã được báo cáo cần thở máy trong thời gian dài, mặc dù vẫn chưa rõ liệu thời gian có kéo dài hơn so với những bệnh nhân ARDS khác hay không

Có rất nhiều tài liệu về giải phóng khỏi thở máy và các phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn nên được áp dụng cho bệnh nhân COVID-19

Do rủi ro cho các nhà cung cấp liên quan đến đặt nội khí quản, có thể thích hợp để hướng tới một tỷ lệ đặt lại nội khí quản thấp hơn so với thường thấy trong các ICU

Một số bác sĩ cũng có thể có ngưỡng rút nội khí quản cao hơn do mong muốn tránh các phương pháp hỗ trợ hô hấp tạo khí dung như HFNC và NIPPV

Một phần đáng kể bệnh nhân được đặt nội khí quản vì suy hô hấp COVID-19 sẽ hồi phục sau khi rút nội khí quản và thở không cần trợ giúp (Grasselli, Pesenti và Cecconi 2020; Bhatraju và cộng sự 2020; Ziehr và cộng sự 2020). Kết quả là, bên cạnh sự quan tâm sâu sắc đến việc thông khí bảo vệ phổi thích hợp ở những bệnh nhân này, vẫn còn có sự bất đồng đáng kể về thời điểm và cách thức giảm leo thang hỗ trợ hô hấp ở những bệnh nhân này. Trong FLARE này, chúng tôi xem xét cơ sở bằng chứng để giải phóng bệnh nhân ARDS khỏi thở máy và thảo luận về một khuôn khổ hợp lý để làm như vậy trong bối cảnh nhiễm SARS-CoV-2.

BỆNH NHÂN COVID-19 ĐƯỢC ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THỞ MÁY TRONG BAO LÂU?   

Một tỷ lệ phần trăm đáng kể bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng cần thở máy vì bệnh có thể làm khó thở; Tỷ lệ báo cáo loạt trường hợp thở máy xâm lấn ở bệnh nhân ICU dao động từ 88% (Ý) (Grasselli, Pesenti, và Cecconi 2020), 71-86% (Mỹ) (Bhatraju và cộng sự 2020; Richardson và cộng sự 2020; Arentz và cộng sự cộng sự năm 2020), 47,2% (Vũ Hán, Trung Quốc) (Wang và cộng sự 2020), giảm xuống 15% (Vũ Hán, Trung Quốc) (Huang và cộng sự 2020). Những tỷ lệ khác nhau này có thể phản ánh báo cáo không nhất quán, tình trạng sức khỏe dân số cơ bản đặc biệt và việc sử dụng thông khí không xâm lấn có thể thay đổi.

Bằng chứng về thời gian bệnh nhân COVID-19 cần thở máy xâm nhập đang ngày càng phát triển. Trong một loạt trường hợp nhỏ (n = 21) ở Seattle, 38% vẫn bị bệnh nặng và được thở máy vào cuối thời gian nghiên cứu 7,5 ngày (Arentz và cộng sự 2020). Một loạt trường hợp lớn ở Ý (n = 1591), trong đó 88% bệnh nhân được đặt nội khí quản, báo cáo thời gian lưu trú trung bình của ICU là 9 ngày (khoảng 6-13) (Grasselli, Pesenti và Cecconi 2020). Một loạt trường hợp nhỏ khác từ Boston báo cáo thời gian thở máy trung bình là 16 ngày (Ziehr và cộng sự 2020). Có lẽ dữ liệu đầy đủ nhất cho đến nay đến từ

Trung tâm Kiểm toán & Nghiên cứu Quốc gia về Chăm sóc Chuyên sâu (ICNARC) ở Anh, người đã báo cáo về 4078 bệnh nhân COVID-19 cần chăm sóc đặc biệt đã được xuất viện hoặc đã chết (ICNARC 2020). Trong số này, 68% được đặt nội khí quản (trung bình 8 ngày), tương đương với một nhóm thuần tập ARDS lớn gần đây báo cáo trung bình 9 ngày (ICNARC 2020). Một phân tích ARDS tương tự từ các bệnh nhân Mỹ báo cáo thời gian thở máy trung bình là 6 ngày (n = 457) (Kangelaris và cộng sự 2016). Kết hợp với nhau, dữ liệu COVID19 ban đầu này gợi ý thời gian thở máy tương đương với thời gian thở máy được báo cáo trước đây đối với ARDS. Liệu phân tích cuối cùng có tiết lộ thời gian đặt nội khí quản kéo dài hay không trong COVID-19 vẫn còn được xem xét.

LÀM THẾ NÀO ĐỂ CHÚNG TÔI GIẢI PHÓNG BỆNH NHÂN ARDS KHỎI MÁY THỞ?

Các nghiên cứu đã chứng minh một cách nhất quán (Hess và MacIntyre 2011) rằng các bác sĩ lâm sàng đánh giá thấp khả năng bệnh nhân của họ có thể giải phóng khỏi máy thở và do đó có thể kéo dài quá trình giải phóng máy thở một cách không cần thiết. Mặt khác, suy rút nội khí quản có liên quan đến stress tim mạch nặng và tăng tỷ lệ tử vong (Neil R. MacIntyre 2013). Do đó, cần có dữ liệu để giúp các bác sĩ lâm sàng đạt được sự cân bằng này và may mắn thay, có một tài liệu rộng rãi về các phương pháp dự đoán giải phóng thành công khỏi thở máy.

KHI NÀO CHUYỂN SANG CHẾ ĐỘ TỰ THỞ

Trong bối cảnh của ARDS chưa được giải quyết, các nỗ lực tự phát và (trong trường hợp phương thức thông khí giới hạn áp lực) liên quan đến thể tích khí lưu thông lớn có liên quan đến tình trạng tổn thương phổi nặng hơn (Yoshida và cộng sự 2017). Trái ngược với các tài liệu tương đối lớn về tác động của thở tự phát trong giai đoạn đầu của ARDS, có tương đối ít nghiên cứu thiết lập các tiêu chí để tự do hóa thông khí thể tích khí lưu thông thấp tiêu chuẩn – thông qua thể tích khí lưu thông lớn hơn hoặc chuyển sang chế độ tự phát như áp lực ủng hộ. Brochard và cộng sự đã nghiên cứu những bệnh nhân đã thất bại trong thử nghiệm thở tự phát kéo dài 2 giờ và so sánh ba phương pháp tạo điều kiện giải phóng máy thở: thử nghiệm ống T ngắt quãng, thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (SIMV), hoặc thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) (Brochard và cộng sự 1994). Bệnh nhân sử dụng PSV có nhiều khả năng giải phóng khỏi máy thở sau 21 ngày hơn so với bệnh nhân ở hai nhóm còn lại. Dựa trên dữ liệu này và các dữ liệu tương tự, một cách tiếp cận phổ biến để giải phóng khỏi thông khí thể tích khí lưu thông thấp là chuyển sang PSV khi bệnh nhân được coi là đã sẵn sàng để chịu đựng thể tích khí lưu thông lớn hơn. Thời gian chuyển đổi có thể dựa trên một số yếu tố, nhưng trong trường hợp không có bằng chứng thử nghiệm chất lượng cao, quyết định thường dựa trên đánh giá lâm sàng. Nói chung, bệnh nhân có thể chuyển sang PSV khi quá trình trao đổi khí (như một chỉ số phục hồi sau chấn thương phổi) đã được cải thiện theo chỉ định của P:F được cải thiện hoặc FiO₂ và PEEP giảm (nghĩa là PEEP ở bệnh nhân không béo phì ≤ 8 cm H₂O, FiO₂ < 50%) (NR MacIntyre và cộng sự 2001). Một khi bệnh nhân dung nạp PSV, đánh giá mức độ sẵn sàng giải phóng khỏi máy thở là hợp lý.

ĐÁNH GIÁ SỰ SẲN SÀNG RÚT NỘI KHÍ QUẢN

Bằng chứng về thời điểm bệnh nhân sẵn sàng trải qua giai đoạn sẵn sàng giải phóng khỏi máy thở phần lớn đến từ các thử nghiệm quan sát. Năm 2001, một số tổ chức viết hướng dẫn quốc gia đã tập hợp các báo cáo quan sát thành một cách tiếp cận duy nhất để ngừng thở máy (N. R. MacIntyre và cộng sự 2001). Các tiêu chí đồng thuận bao gồm giải quyết bệnh lý cơ bản, tình trạng tinh thần được bảo tồn, cải thiện trao đổi khí và ổn định huyết động.

Các thử nghiệm định kỳ về việc ngừng hỗ trợ cơ học đột ngột thông qua thử nghiệm thở tự phát (SBT) vẫn là phương pháp hiệu quả nhất để giải phóng khỏi thở máy (A. Esteban và cộng sự 1995, 1999; Ely và cộng sự 1996). SBT được định nghĩa là một thử nghiệm về hỗ trợ tối thiểu (thường là hỗ trợ áp lực với 0-5 cm H₂O) trong một khoảng thời gian nhất định (30 phút – 2 giờ), thường được kết hợp với giảm an thần (“thử nghiệm thức tỉnh tự phát” như chi tiết bên dưới ). Một phác đồ chỉ định SBT hàng ngày đã được chứng minh là giúp đẩy nhanh thời gian rút nội khí quản (Hình 1): một thử nghiệm trên 300 bệnh nhân được đặt nội khí quản vì suy hô hấp được phân ngẫu nhiên với SBT hàng ngày so với chăm sóc thông thường cho thấy những người được quản lý theo phác đồ được rút nội khí quản nhanh hơn (4,5 ngày so với 7 ngày, p <0,001) (Ely và cộng sự 1996). 

Một số thông số đã được nghiên cứu về khả năng dự đoán sự thành công của một thử nghiệm SBT. Một nghiên cứu lớn tại Đại học McMaster đã phát hiện ra bảy yếu tố (một số được đo trong khi nhận được sự hỗ trợ của máy thở cơ học và một số trong thời gian thở tự phát ngắn) dự đoán sự thành công của một thử nghiệm thở tự phát (xem bảng).

Hình 1 Phân tích Kaplan-Meier về thời gian thở máy sau khi kiểm tra sàng lọc thành công (xét nghiệm sàng lọc được xác định bởi PaO₂/FiO₂> 200, PEEP ≤ 5cm H₂O, ho đủ mạnh, RSBI <105 lần thở/phút/L và thuốc an thần/vận mạch tối thiểu). Nhóm can thiệp sau đó trải qua SBT theo phác đồ, hàng ngày với kết quả hiển thị (Ely và cộng sự 1996).

Bảng 1: Các thông số trong bài đánh giá của McMaster với tỷ lệ khả năng đáng kể để dự đoán thành công ngừng máy thở

(Neil R MacIntyre. Respiratory Care June 2013, 58 (6) 1074-1086)