[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 22. Các cấp Cứu Nội Tiết Trong Sản Khoa

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch, Chú Giải, vẽ lược đồ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 22. CẤP CỨU NỘI TIẾT TRONG SẢN KHOA
Endocrine Emergencies in Obstetrics – Christopher G. Goodier and Aundrea Eason Loftley
Endocrine Emergencies, Chapter 22, 277-284

MỤC LỤC CHƯƠNG

BÃO GIÁP

Bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, xảy ra ở 1% đến 2% phụ nữ mang thai bị cường giáp. Bệnh thường khởi phát cấp tính và đi kèm với các triệu chứng sau: sốt, nhịp tim nhanh và rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương (bồn chồn, thay đổi trạng thái tinh thần và co giật). Nếu không được điều trị, bệnh có thể dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể, bao gồm rối loạn nhịp tim, suy đa tạng và thậm chí tử vong. Tỷ lệ tử vong theo ca trong y văn dao động từ 10% đến 30%. Với mức độ nghiêm trọng của bệnh, cần có sự nghi ngờ lâm sàng cao, nhận biết nhanh chóng, can thiệp và chăm sóc hỗ trợ để tối đa hóa kết cục cho cả mẹ và thai nhi.

Mặc dù cơ chế khởi phát chính xác chưa được biết rõ, hầu hết các trường hợp là do cường giáp không được kiểm soát tốt. Các sự kiện như tiền sản giật, chấn thương, nhiễm toan ceton, phẫu thuật và nhiễm trùng có liên quan đến cơn bão giáp. Cần tiến hành tìm kiếm cẩn thận các nguyên nhân liên quan tiềm ẩn đồng thời với việc điều trị.

Cần có sự nghi ngờ lâm sàng cao vì các dấu hiệu và triệu chứng khi xuất hiện có thể không đặc hiệu, dễ bị nhầm lẫn với nhiều tình trạng bệnh lý khác. Huyết áp tăng, đau đầu, đau bụng, và ngay cả phù phổi hoặc suy tim là những đặc điểm tương thích với tiền sản giật có thể làm cho việc chẩn đoán bão giáp trở nên khó khăn hơn.

Những thay đổi sinh lý của thai kỳ dẫn đến tình trạng nhiễm kiềm hô hấp còn bù, do đó, nên hội chẩn với bác sĩ sản khoa hoặc chuyên gia Y học Bà mẹ – Thai nhi. Những thay đổi về chuyển hóa có thể dẫn đến các bất thường trên biểu đồ tim thai, bao gồm nhịp tim nhanh, mất dao động nội tại và nhịp giảm muộn, cuối cùng dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của thai nhi.

Phân tích xét nghiệm bao gồm hormone kích thích tuyến giáp (TSH), triiodothyronine tự do (FT3) và thyroxine tự do (FT4), công thức máu toàn phần (CBC) và bảng chuyển hóa toàn diện (CMP). TSH thường không thể phát hiện được trong cơn bão giáp, tuy nhiên cần thận trọng khi diễn giải trong ba tháng đầu, vì gonadotropin màng đệm ở người (hCG) có thể liên kết với các thụ thể TSH có trong mô tuyến giáp và hoạt động như một dạng TSH yếu. Không có mức hormone tuyến giáp được chấp nhận chung trong huyết thanh mẹ mà tại đó chẩn đoán bão giáp được đảm bảo. FT4 và FT3 thường cao hơn nhiều so với giới hạn trên của mức bình thường trong thai kỳ. Nồng độ hormone toàn phần cũng thường tăng, do đó có thể có sự chồng chéo đáng kể về mặt xét nghiệm với cường giáp đơn thuần. Thường có sự tăng bạch cầu đi kèm cũng như bằng chứng về tăng đường huyết, tăng canxi máu, tăng men gan và rối loạn điện giải khi sàng lọc bằng bảng chuyển hóa.

Với tỷ lệ tử vong theo ca cao và sự cần thiết phải nhận biết sớm, Burch và Wartofsky đã đề xuất một hệ thống tính điểm lâm sàng thường được trích dẫn để xác định xác suất của cơn bão giáp. Điểm được phân bổ cho sự tăng nhiệt độ, mạch của mẹ và một số rối loạn chức năng hệ cơ quan, cho thấy xác suất chẩn đoán cao, trung bình hoặc thấp. Điểm từ 45 trở lên rất có ý nghĩa chỉ điểm bão giáp, điểm từ 25 trở xuống làm cho chẩn đoán ít có khả năng xảy ra và điểm từ 25 đến 45 có tính gợi ý và phụ thuộc nhiều vào việc sử dụng bối cảnh lâm sàng.

Chẩn đoán bão giáp đòi hỏi sự can thiệp kịp thời cho cả mẹ và thai nhi, và không nên trì hoãn điều trị. Nên áp dụng một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa để quản lý, bao gồm các chuyên gia Y học Bà mẹ – Thai nhi, Nội tiết, Sơ sinh và Chăm sóc tích cực. Ngoài ra, cần chuẩn bị cho việc nhập viện tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), với sự sẵn có của theo dõi tim thai liên tục nếu thai nhi đã đạt đến ngưỡng có thể sống được. Điều trị các rối loạn chuyển hóa tiềm ẩn của mẹ là chìa khóa để cải thiện tình trạng của thai nhi, do đó, điều quan trọng là phải nỗ lực hết sức để điều chỉnh các bất thường tiềm ẩn của mẹ trước khi can thiệp cho thai nhi. Sự hiện diện của nhịp tim thai chậm kéo dài hoặc sự phát triển của biểu đồ tim thai loại III không đáp ứng với các biện pháp hồi sức có thể đòi hỏi phải chấm dứt thai kỳ sớm.

Cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch và thực hiện các biện pháp hạ nhiệt. Cần theo dõi cẩn thận cân bằng dịch và các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm đo độ bão hòa oxy qua mạch liên tục. Nên thực hiện điện tâm đồ (ECG) ban đầu và theo dõi từ xa liên tục để xác định các rối loạn nhịp tim. Ngoài ra, một số bệnh nhân có thể bị suy tim do nhiễm độc giáp do tác động của FT4 dư thừa lên cơ tim, do đó bất kỳ phàn nàn nào về tim mạch-hô hấp cần được đánh giá kỹ lưỡng, bao gồm cả siêu âm tim. Điều trị nhìn chung là giống nhau đối với bão giáp và suy tim do nhiễm độc giáp, ngay cả trong thai kỳ.

Điều trị bão giáp bao gồm việc sử dụng một số loại thuốc để giảm nồng độ hormone tuyến giáp. Propylthiouracil (PTU) và methimazole (MMI) là các thionamide và hoạt động trong tuyến giáp để ức chế sự tăng trưởng và phát triển của nang giáp, cũng như việc đóng gói các iodothyronine thành T4 và T3. PTU có lợi thế về tác dụng kháng giáp trong tuyến giáp cũng như ức chế sự chuyển đổi ngoại vi ở cấp độ mô, hạn chế dạng hoạt động của hormone tuyến giáp. Tuy nhiên, có một nhược điểm đáng kể của việc sử dụng PTU là đã có những trường hợp hiếm gặp về suy gan tối cấp và tử vong liên quan đến việc sử dụng nó, bao gồm cả các trường hợp trong thai kỳ. Có một cảnh báo “hộp đen” của Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) đối với PTU liên quan đến mối liên hệ này với độc tính trên gan. Không rõ bão giáp ảnh hưởng cụ thể đến nguy cơ này như thế nào. Việc sử dụng MMI trong ba tháng đầu của thai kỳ có liên quan đến một số tác dụng gây quái thai, cụ thể là bất sản da và hẹp cửa mũi sau. Ngoài ra, hiếm khi có thể phát triển tình trạng mất bạch cầu hạt đe dọa tính mạng sau khi sử dụng MMI và PTU. Với những rủi ro trái ngược này, không có khuyến nghị rõ ràng về việc nên bắt đầu sử dụng thionamide nào trong cơn bão giáp khi mang thai; tuy nhiên, MMI thường được tránh trong ba tháng đầu.

Ngoài ra, có thể sử dụng một loại thuốc chứa iodua để ức chế việc giải phóng thêm hormone tuyến giáp hoạt động từ tuyến giáp. Có thể sử dụng kali iodua đường uống, năm giọt mỗi 8 giờ, hoặc natri iodua tiêm tĩnh mạch 500 đến 1000 mg mỗi 8 đến 12 giờ. Điều quan trọng cần lưu ý là sự giải phóng hormone tuyến giáp nghịch lý từ tuyến giáp liên quan đến việc sử dụng iodua; do đó, điều quan trọng là bắt đầu dùng iod khoảng 1 giờ sau khi sử dụng thionamides. Corticosteroid cũng là một phương pháp điều trị quan trọng của bão giáp, vì chúng làm giảm viêm hệ thống, cũng như có tác dụng ngoại vi làm giảm chuyển đổi T4 thành T3. Các thuốc chẹn beta như propranolol hoặc metoprolol cũng sẽ làm giảm chuyển đổi ngoại vi của T4 thành T3, và giảm bớt các biến chứng của nhịp tim nhanh, chẳng hạn như suy tim cung lượng cao. Việc sử dụng lâu dài thuốc chẹn beta có liên quan đến tình trạng thai chậm tăng trưởng trong tử cung, nhưng nhìn chung được coi là an toàn khi cân nhắc giữa rủi ro và lợi ích, ngoại trừ atenolol. Các loại thuốc hỗ trợ khác bao gồm thuốc hạ sốt như acetaminophen (Bảng 22.1).

Các phương pháp điều trị thông thường có thể thất bại sau các thử nghiệm điều trị nội khoa trong những trường hợp nặng nhất. Cũng có thể có các phản ứng bất lợi với các thionamide, có thể đòi hỏi phải ngưng thuốc. Phẫu thuật cắt tuyến giáp cấp cứu, có hoặc không có thay huyết tương, đã được mô tả thành công trong bão giáp, nhưng phải được coi là phương pháp điều trị có nguy cơ cao và là lựa chọn cuối cùng và có thể được thực hiện trong thai kỳ.

Tóm lại, bão giáp là một tình trạng hiếm gặp, đe dọa tính mạng, đòi hỏi sự nhận biết sớm, chăm sóc đa chuyên khoa và điều trị tích cực.

Bảng 22.1 Điều trị Cơn Bão Giáp