[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 3. Các cấp cứu nhãn khoa trong bệnh lý mắt Basedow

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 3. CÁC CẤP CỨU NHÃN KHOA TRONG BỆNH LÝ MẮT BASEDOW
Ocular Emergencies in Basedow’ Ophthalmopathy – Ann Q. Tran and Michael Kazim
Endocrine Emergencies, Chapter 3, 29-36

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Bệnh mắt tuyến giáp (Thyroid eye disease – TED), còn được gọi là bệnh hốc mắt do tuyến giáp và bệnh mắt Basedow, là một quá trình tự miễn dịch dẫn đến những thay đổi bệnh lý của các cơ ngoài nhãn cầu, mỡ hốc mắt và các mô xung quanh. Hầu hết bệnh nhân mắc TED có diễn biến tự giới hạn, không cần can thiệp nội khoa hay ngoại khoa. Các triệu chứng nhẹ về mắt bao gồm kích ứng bề mặt nhãn cầu, chảy nước mắt nhiều hoặc cảm giác đè nặng. Mức độ liên quan trung bình hơn bao gồm song thị, co rút mi và lồi mắt. Bệnh đe dọa thị lực bao gồm bệnh thần kinh thị giác do chèn ép, loét và thủng giác mạc, bán trật nhãn cầu và các nếp gấp hắc mạc. Việc chẩn đoán và quản lý TED có thể đặc biệt khó khăn. Mục tiêu của chương này là giúp các nhà cung cấp dịch vụ y tế nhận biết các tình trạng cấp cứu về mắt trong TED cần được chuyển đến bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên gia phẫu thuật tạo hình mắt và các chiến lược điều trị hiện nay của họ.

Dịch tễ học

Bệnh mắt tuyến giáp thường ảnh hưởng đến phụ nữ nhiều hơn, với phân bố hai đỉnh, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở độ tuổi từ 50 đến 70. Hàng năm, có 16 phụ nữ và 3 nam giới trên 100.000 người được chẩn đoán mới. Trong số các bệnh nhân TED, phần lớn mắc bệnh Basedow (90%), trong khi một nhóm nhỏ chủ yếu bị suy giáp (1%), viêm tuyến giáp Hashimoto (3%) hoặc bình giáp (6%). Nhìn chung, trong số các bệnh nhân mắc bệnh Basedow, khoảng một phần tư sẽ phát triển TED. Các yếu tố nguy cơ phát triển TED bao gồm hút thuốc, tuổi già, căng thẳng thể chất hoặc tâm lý cực độ, điều trị trước đó bằng iốt phóng xạ và tăng nồng độ kháng thể kháng thụ thể hormone kích thích tuyến giáp.

Sinh lý bệnh chính xác của TED vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, nó được cho là một tình trạng viêm tự miễn. Sự kết hợp của các yếu tố di truyền, môi trường và biểu sinh dẫn đến việc sản xuất các tế bào T, tế bào B và kháng thể tự phản ứng, kích thích sự tăng sinh của các nguyên bào sợi và tế bào mỡ trong hốc mắt và điều hòa tăng một chuỗi các chất trung gian gây viêm. Sự kích hoạt qua trung gian cytokine dẫn đến tái cấu trúc mô và sản xuất xơ hóa và tạo mỡ.

Diễn biến tự nhiên của bệnh bao gồm giai đoạn viêm ban đầu sau đó là giai đoạn ổn định kéo dài. Giai đoạn viêm (hoạt động) thường kéo dài từ 6 đến 18 tháng ở người không hút thuốc và 24 đến 36 tháng ở người hút thuốc tích cực. Giai đoạn ổn định/sẹo hóa diễn ra sau khi tình trạng viêm giảm bớt và có các mức độ xơ hóa và giãn nở mỡ khác nhau trong hốc mắt và mi mắt. Việc phân biệt giữa giai đoạn viêm hoạt động và giai đoạn ổn định là rất quan trọng trong việc định hướng điều trị TED. Thời điểm quản lý phẫu thuật TED phụ thuộc vào sự ổn định lâm sàng tổng thể của bệnh nhân.

Đánh giá lâm sàng

Một phương pháp tiếp cận hệ thống là rất quan trọng khi đánh giá một bệnh nhân mắc TED, vì biểu hiện lâm sàng có thể rất đa dạng. Cần ghi nhận tiền sử y khoa toàn diện về tình trạng tuyến giáp bao gồm thời điểm và biểu hiện lâm sàng khi chẩn đoán, tình trạng tuyến giáp tại thời điểm chẩn đoán và tiền sử điều trị trước đó (thuốc kháng giáp, phẫu thuật cắt tuyến giáp, iốt phóng xạ). Cần xác định sự ổn định của tình trạng tuyến giáp và những thay đổi gần đây trong các loại thuốc điều trị tuyến giáp. Cần lưu ý tiền sử gia đình về các bệnh lý tuyến giáp và tự miễn. Nếu bệnh nhân đang hút thuốc, cần tích cực tư vấn cai thuốc lá.

Cần ghi nhận cẩn thận tiền sử và thời gian của các triệu chứng ở mắt để giúp xác định bệnh nhân đang ở đâu trong dòng thời gian hoạt động của bệnh mắt tuyến giáp. Phân loại VISA (Thị lực, Viêm, Lác, Hình dạng) của Hiệp hội Bệnh mắt Tuyến giáp Quốc tế có thể là một khuôn khổ hữu ích để giúp theo dõi hoạt động và mức độ nghiêm trọng. Nó bao gồm cả các thước đo chủ quan và khách quan của bệnh. Đánh giá chủ quan về mất thị lực bao gồm nhìn mờ và giảm khả năng nhận biết màu sắc. Các triệu chứng viêm bao gồm đau sau nhãn cầu khi nghỉ ngơi hoặc khi liếc nhìn, và sưng mi. Các triệu chứng song thị có thể xảy ra khi nghỉ ngơi, không liên tục hoặc liên tục và có thể tạo ra tư thế nghiêng đầu bù trừ. Những thay đổi về hình dạng bên ngoài bao gồm sự hiện diện của tình trạng nhìn chằm chằm, chảy nước mắt, kích ứng hoặc nhạy cảm với ánh sáng.

Các thước đo khách quan về thị lực và chức năng thần kinh thị giác được đánh giá bằng các bài kiểm tra thị lực, nhận biết màu sắc, phản xạ đồng tử và thị trường. Các phát hiện lâm sàng thích hợp khác bao gồm phù kết mạc, cương tụ kết mạc, đỏ hoặc phù quanh mắt, hạn chế vận động ngoài nhãn cầu, co rút mi trên hoặc mi dưới, hở mi, lồi mắt, bất thường giác mạc và tăng nhãn áp (Hình 3.1). Một máy đo độ lồi mắt được sử dụng để định lượng khoảng cách từ bờ hốc mắt đến bề mặt giác mạc của mỗi mắt như một thước đo lồi mắt. Những bức ảnh được chụp trước khi phát triển TED giúp xác định mức độ thay đổi của mắt so với ban đầu.

Hình 3.1 Ảnh lâm sàng của một bệnh nhân bị bệnh mắt tuyến giáp hoạt động nặng cho thấy phù quanh hốc mắt, lồi mắt, co rút mi trên và mi dưới, phù và cương tụ kết mạc, bệnh lý giác mạc, hạn chế vận động nhãn cầu và bệnh thần kinh thị giác do chèn ép.

Các xét nghiệm nên bao gồm nồng độ T3, T4 tự do, hormone kích thích tuyến giáp (TSH), kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp, kháng thể kháng thụ thể TSH và globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp. Chẩn đoán hình ảnh thần kinh bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hưởng từ giúp xác định mức độ giãn nở của mỡ hốc mắt và cơ ngoài nhãn cầu. Sự phì đại hình thoi của các cơ ngoài nhãn cầu, không ảnh hưởng đến gân cơ, giúp phân biệt TED với các nguyên nhân gây phì đại cơ khác, bao gồm viêm hốc mắt vô căn và u lympho.

Bệnh lý bên ngoài

PHÙ QUANH HỐC MẮT

Phù quanh hốc mắt liên quan đến mi trên và mi dưới là một dấu hiệu sớm của sung huyết hốc mắt. Theo thời gian, mi mắt có thể bị dày lên trong các trường hợp mãn tính. Sung huyết quanh hốc mắt nghiêm trọng có thể được thấy trong các trường hợp có bệnh thần kinh thị giác do chèn ép. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng ở những người trên tám mươi tuổi, bệnh thần kinh thị giác do chèn ép thường xảy ra mà không có phù quanh hốc mắt hoặc ban đỏ. Nên tránh thực phẩm có hàm lượng muối cao để giảm sưng.