Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 27. Biến chứng Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch

Sách dịch: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 27. Biến chứng Phổi ở Bệnh nhân Suy giảm Miễn dịch
Pulmonary complications in the immunocompromised host 
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 27, 319-329

MỤC LỤC CHƯƠNG

Các bác sĩ thường xuyên phải đối mặt với những bệnh nhân có cơ chế bảo vệ vật chủ bị suy yếu, làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng đặc hiệu. HIV/AIDS, giảm bạch cầu trung tính, và suy giảm miễn dịch tế bào và/hoặc miễn dịch thể dịch, thường xảy ra do hóa trị liệu (dùng cho bệnh ác tính) hoặc thuốc ức chế miễn dịch (dùng cho các bệnh viêm hoặc ức chế thải ghép sau khi ghép tạng), tất cả đều làm cho bệnh nhân dễ mắc phải các tác nhân gây bệnh cụ thể. Chương này đề cập đến phổ các biến chứng hô hấp có thể liên quan đến một số dạng suy giảm miễn dịch thường gặp hơn.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch cực kỳ nhạy cảm với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp do nhiều loại sinh vật gây ra, một số trong đó hiếm khi gây bệnh ở người có hệ miễn dịch bình thường. Khi bệnh nhân suy giảm miễn dịch có sốt và thâm nhiễm phổi mới, khả năng nhiễm trùng “cơ hội” ngay lập tức được nghĩ đến. Tuy nhiên, bệnh nhân suy giảm miễn dịch cũng nhạy cảm với các tác nhân gây bệnh hô hấp thông thường và các biến chứng không do nhiễm trùng, cả hai đều phải được xem xét nghiêm túc trong chẩn đoán phân biệt.

HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (AIDS)

Năm 1981, một số trường hợp suy giảm miễn dịch không rõ nguyên nhân ở nam giới có quan hệ tình dục đồng giới và ở người tiêm chích ma túy đã được báo cáo. Những bệnh nhân này mắc nhiều loại nhiễm trùng bất thường, bao gồm viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (trước đây là Pneumocystis carinii), nấm Candida niêm mạc, và một số loại nhiễm virus. Trong một số trường hợp, khối u tân sinh bất thường là sarcoma Kaposi cũng xuất hiện. Đánh giá những bệnh nhân này cho thấy sự suy giảm rõ rệt về miễn dịch tế bào, đặc trưng bởi tình trạng không phản ứng (anergy) với các xét nghiệm da về quá mẫn muộn và giảm số lượng tế bào lympho, đặc biệt là mất tế bào lympho T CD4+ và đảo ngược tỷ lệ bình thường của tế bào T hỗ trợ CD4+ và tế bào T ức chế CD8+. Bệnh này sau đó được đặt tên là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Điều ban đầu có vẻ là một vấn đề bất thường có thể bị xếp vào lĩnh vực của những ca bệnh hiếm gặp đã trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toàn thế giới mà ngành y phải đối mặt trong thế kỷ 21. Khoảng 37 triệu người trên khắp thế giới (bao gồm khoảng 1,2 triệu người ở Hoa Kỳ) hiện đang nhiễm HIV. Với liệu pháp kháng retrovirus (ART) hiệu quả, tỷ lệ tử vong do HIV/AIDS đã giảm ở những khu vực có sẵn phương pháp điều trị. Tuy nhiên, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính gần 700.000 ca tử vong trên toàn thế giới là do các bệnh liên quan đến HIV vào năm 2020. Ở một số vùng của châu Phi cận Sahara, HIV/AIDS là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu.

Trong hơn bốn thập kỷ kể từ khi HIV/AIDS được công nhận, một lượng lớn nghiên cứu đã dẫn đến việc xác định retrovirus gây ra cuộc tấn công thảm khốc này vào hệ thống miễn dịch tế bào. Đồng thời, một loạt các vấn đề lâm sàng rộng lớn và bất ngờ đã được đặt ra bởi vô số các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các khối u tân sinh do tình trạng suy giảm miễn dịch sâu sắc ở những bệnh nhân này. May mắn thay, sự phát triển của các liệu pháp kháng retrovirus hiện tại và các phác đồ dự phòng hiệu quả chống lại một số bệnh nhiễm trùng cơ hội đã làm giảm đáng kể nhiều biến chứng lâm sàng của bệnh, và tỷ lệ tử vong toàn cầu đã giảm gần 40% kể từ năm 2010. Tuy nhiên, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể và nhanh chóng trong điều trị bệnh, cũng như phòng ngừa và điều trị các biến chứng thứ phát, việc quản lý bệnh nhân AIDS vẫn tiếp tục là một thách thức lớn đối với cộng đồng y tế. Mối quan tâm hàng đầu là ở cấp độ toàn cầu, chủ yếu do sự sẵn có hạn chế của các tác nhân điều trị và dự phòng cho số lượng lớn các cá nhân bị ảnh hưởng ở các khu vực có nguồn lực hạn chế.

Tại Hoa Kỳ, nhóm cá nhân bị ảnh hưởng bởi AIDS lớn nhất là nam giới có quan hệ tình dục đồng giới, trong đó HIV lây truyền qua đường tình dục. Lây truyền qua đường tình dục khác giới cũng xảy ra, và người tiêm chích ma túy có nguy cơ do sử dụng chung kim tiêm hoặc ống tiêm bị nhiễm. Ở các khu vực khác trên thế giới (ví dụ, châu Phi cận Sahara và châu Á), AIDS phổ biến ở cả hai giới và chủ yếu lây truyền qua quan hệ tình dục khác giới.

Mặc dù AIDS có thể dẫn đến các biến chứng ở hầu hết mọi hệ cơ quan, phổi là hệ cơ quan bị ảnh hưởng phổ biến nhất.

Nguyên nhân và Cơ chế Bệnh sinh

Tác nhân gây bệnh chịu trách nhiệm cho AIDS là virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), một retrovirus trước đây được gọi là virus hướng lympho bào T ở người loại III (HTLV-III). Virus dường như gây ra tác động gây bệnh của nó bằng cách liên kết với thụ thể CD4 trên các tế bào mang thụ thể bề mặt này, sau đó xâm nhập và phá hủy các tế bào. Mặc dù loại tế bào bị ảnh hưởng chủ yếu là tế bào lympho T hỗ trợ CD4+, các tế bào thuộc dòng monocyte-macrophage (tế bào mono-đại thực bào) và một số tế bào thần kinh cũng bị nhiễm vì chúng mang thụ thể CD4 trên bề mặt tế bào.