[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 12: Tạo Hình Phế Quản Bằng Nhiệt

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 12: Tạo Hình Phế Quản Bằng Nhiệt
Bronchial Thermoplasty
Waqas Aslam; Ajay Sheshadri; Carla R. Lamb
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 12, 127-136

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Hen phế quản ảnh hưởng đến hơn 300 triệu người trên toàn thế giới, với gánh nặng bệnh tật và tử vong cao. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), khoảng 250.000 người chết sớm mỗi năm do hen. Khoảng 5%-10% bệnh nhân hen được phân loại là hen nặng, không kiểm soát được triệu chứng dù đã điều trị tối đa bằng thuốc hít. Định nghĩa về hen nặng đôi khi khác nhau, nhưng thường được đặc trưng bởi các đợt kịch phát tái diễn hoặc các triệu chứng liên tục mặc dù đã điều trị tối đa. Các lượt khám cấp cứu thường xuyên, các lần khám bệnh không theo lịch hẹn, nhập viện, nghỉ học hoặc nghỉ làm, và chất lượng cuộc sống giảm sút là những vấn đề ảnh hưởng đến bệnh nhân hen nặng. Khoảng 1000 người chết mỗi ngày vì hen. Hen là một trong 20 nguyên nhân hàng đầu gây ra số năm sống với khuyết tật. Tác động toàn cầu đáng kể đến chi phí chăm sóc sức khỏe và việc sử dụng nguồn lực vẫn đang tiếp diễn và vượt quá 56 tỷ đô la mỗi năm chỉ riêng tại Hoa Kỳ. Hen là một bệnh được đánh dấu bởi tình trạng viêm và tăng phản ứng của đường thở ngoại biên. Khi hen không được kiểm soát, tái cấu trúc đường thở dẫn đến tăng khối lượng cơ trơn đường thở (ASM), chuyển sản tiết nhầy và xơ hóa thành đường thở. Nền tảng của điều trị hen là sự kết hợp của các thuốc chủ vận adrenergic thụ thể beta-2 tác dụng ngắn và dài, corticosteroid, thuốc đối kháng leukotriene, và đôi khi là liệu pháp kháng thể đơn dòng. Quản lý y tế mạn tính đối với hen tập trung vào việc giãn phế quản và giảm viêm đường thở, nhưng việc đảo ngược quá trình tái cấu trúc đường thở vẫn là một thách thức. Tạo hình phế quản bằng nhiệt (BT) là một liệu pháp có thể đảo ngược tác động của phì đại cơ trơn và các thay đổi khác ở niêm mạc thông qua việc áp dụng năng lượng nhiệt có kiểm soát trực tiếp lên thành đường thở. Việc Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt BT vào ngày 27 tháng 4 năm 2010 đã thiết lập một mô hình mới trong điều trị hen dai dẳng từ trung bình đến nặng.

CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA TẠO HÌNH PHẾ QUẢN BẰNG NHIỆT

Việc áp dụng trực tiếp năng lượng nhiệt có kiểm soát ở 65circC lên thành đường thở bằng một đầu dò năng lượng nhiệt được triển khai trong quá trình nội soi phế quản làm giảm khối lượng cơ trơn đường thở (ASM). Các nghiên cứu ban đầu trên chó cho thấy việc giảm khối lượng ASM có thể dẫn đến giảm co thắt phế quản đáp ứng với các chất trung gian gây viêm nội sinh và ngoại sinh khác nhau. Giảm khối lượng ASM, lắng đọng collagen loại 1 và độ dày màng đáy lưới đã được xác nhận bằng sinh thiết ở người. BT gây ra sự giảm các sợi thần kinh chi phối biểu mô và ASM. BT làm thay đổi kiểu hình tế bào biểu mô dẫn đến giảm sản xuất mucin và tăng sản tế bào hình đài, có lẽ do giảm biểu hiện interleukin (IL)-13. BT cũng có thể làm thay đổi một số gen khác liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hen và có tác dụng điều hòa miễn dịch bằng cách thay đổi các phân nhóm tế bào T trong đường thở. BT làm tăng thể tích lòng đường thở và giảm bẫy khí ở các đường thở nhỏ. Những thay đổi này có thể không phải lúc nào cũng rõ ràng qua phế dung ký hoặc dao động ký xung ký, nhưng những thay đổi về thông khí có thể được định lượng bằng các kỹ thuật hình ảnh tiên tiến, chẳng hạn như chụp cộng hưởng từ (MRI) với khí Heli siêu phân cực. Tuy nhiên, lợi ích của việc tăng đường kính đường thở khi không có sự cải thiện chức năng phổi vẫn chưa hoàn toàn rõ ràng. Tóm lại, BT gây ra nhiều thay đổi trong đường thở, bao gồm giảm khối lượng ASM và các sợi thần kinh, những thay đổi có lợi trong biểu mô đường thở, và cải thiện thông khí, có khả năng bằng cách tăng đường kính đường thở.

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG TỪ CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN NGƯỜI

Miller và các đồng nghiệp đã thực hiện nghiên cứu khả thi tiền cứu đầu tiên về BT trên người. BT được thực hiện ở tám bệnh nhân trước phẫu thuật tối đa 3 tuần trước khi cắt bỏ phổi theo kế hoạch do nghi ngờ hoặc đã xác định ung thư phổi. Điều trị được giới hạn ở các phế quản phân thùy dự kiến sẽ được cắt bỏ. Không có tác dụng phụ nào liên quan đến thủ thuật. Không có bằng chứng nội soi về sẹo trong đường thở, và kiểm tra mô học đã xác nhận sự giảm ASM trong các đường thở được điều trị và khu vực quanh phế quản ngay lập tức.

Cox và các đồng nghiệp đã thực hiện nghiên cứu khả thi không ngẫu nhiên đầu tiên về BT ở 16 bệnh nhân hen ổn định và đã chứng minh sự gia tăng đáng kể nồng độ methacholine gây giảm 20% FEV1 (PC20) và số ngày không có triệu chứng trung bình.

Thử nghiệm Nghiên cứu Can thiệp Hen (AIR) là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đầu tiên thu nhận 112 bệnh nhân và so sánh BT kết hợp với liệu pháp chăm sóc tiêu chuẩn (corticosteroid dạng hít [ICS] và thuốc chủ vận beta tác dụng dài [LABA]) với liệu pháp chăm sóc tiêu chuẩn đơn thuần (ICS và LABA) ở những bệnh nhân hen dai dẳng từ trung bình đến nặng. Thử nghiệm đã chứng minh sự giảm đáng kể tỷ lệ các đợt kịch phát nhẹ (không phải đợt kịch phát nặng) và tăng lưu lượng đỉnh thở ra buổi sáng ở những bệnh nhân được điều trị bằng BT so với nhóm đối chứng. Theo dõi dài hạn các bệnh nhân BT cho thấy tỷ lệ các biến cố bất lợi về hô hấp ổn định, không tăng số lần khám cấp cứu hoặc nhập viện vì các triệu chứng hô hấp và chức năng phổi ổn định trong 5 năm.

Thử nghiệm Nghiên cứu về Hen nặng (RISA) là một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên thu nhận 34 bệnh nhân hen nặng. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận BT hoặc tiếp tục dùng ICS và LABA liều cao. Thử nghiệm cho thấy sự gia tăng đáng kể thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên trước khi dùng thuốc giãn phế quản ($FEV\_1$) và cải thiện kiểm soát hen và chất lượng cuộc sống ở nhóm BT so với nhóm đối chứng. Theo dõi dài hạn trong 5 năm cho thấy các biến cố bất lợi về hô hấp ổn định và giảm số lần nhập viện và khám tại khoa cấp cứu vì các triệu chứng hô hấp.

Thử nghiệm AIR2 là thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng mù đôi, có nhóm chứng giả đầu tiên về BT, so sánh hiệu quả và tính an toàn của BT so với thủ thuật giả ở bệnh nhân hen nặng. Tổng cộng 288 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm BT hoặc nhóm đối chứng giả. Kết cục chính là sự khác biệt về điểm số trong bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống liên quan đến hen (AQLQ) từ lúc ban đầu đến trung bình của 6, 9 và 12 tháng (AQLQ tích hợp). Sự cải thiện về điểm AQLQ tích hợp từ lúc ban đầu ở nhóm BT cao hơn so với nhóm giả. Nhiều bệnh nhân BT hơn (nhiều hơn 6%) phải nhập viện trong giai đoạn điều trị. Bệnh nhân BT ít gặp các đợt kịch phát, ít lần khám cấp cứu và ít ngày nghỉ làm hoặc nghỉ học hơn so với nhóm giả. Theo dõi 5 năm đối với các bệnh nhân được điều trị bằng BT từ thử nghiệm AIR2 đã chứng minh lợi ích của BT kéo dài trong 5 năm. Bệnh nhân được điều trị bằng BT có ít đợt kịch phát nặng và ít lần khám cấp cứu hơn trong 5 năm theo dõi (giảm trung bình 44% các đợt kịch phát nặng và 78% các lần khám cấp cứu trong 5 năm) so với những gì quan sát được trong 12 tháng trước khi thực hiện BT.

Thử nghiệm lâm sàng sau khi được FDA phê duyệt đánh giá Tạo hình phế quản bằng nhiệt ở bệnh nhân hen dai dẳng nặng (PAS2) là một nghiên cứu tiền cứu, quan sát, đa trung tâm được thiết kế để xác nhận tính an toàn và hiệu quả của BT trong thực hành lâm sàng. Tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ đối tượng gặp các đợt kịch phát nặng trong khoảng thời gian 12 tháng tiếp theo cho các năm 2, 3, 4 và 5 so với khoảng thời gian 12 tháng đầu tiên sau BT. Dữ liệu của PAS2 cho thấy BT an toàn và liên quan đến tỷ lệ các đợt kịch phát hen nặng, các lần khám cấp cứu và nhập viện thấp hơn sau 3 năm kể từ khi thực hiện BT (giảm lần lượt là 45%, 55% và 40%) so với 12 tháng trước khi thực hiện BT.

Burn và các đồng nghiệp đã phân tích hiệu quả và tính an toàn của BT tại Vương quốc Anh và nhận thấy sự cải thiện trung bình về điểm AQLQ sau 12 tháng và giảm đáng kể số lần nhập viện sau 24 tháng theo dõi mà không có sự suy giảm nào về $FEV\_1$, phù hợp với các thử nghiệm lâm sàng khác.

QUẢN LÝ TRƯỚC THỦ THUẬT

Tổng quan và lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn bệnh nhân vẫn là một yếu tố quan trọng để đạt được kết quả thành công như đã được mô tả trong y văn. Một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa tại một trung tâm hen với sự tham gia của điều dưỡng chuyên khoa, dược sĩ lâm sàng và bác sĩ cho phép đánh giá toàn diện bệnh nhân, hỗ trợ kinh tế xã hội, nhận thức về hen, kỹ thuật và tuân thủ sử dụng thuốc hít, phơi nhiễm môi trường, tiền sử hút thuốc, và đánh giá các bệnh lý nền khác có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc chăm sóc hen, chẳng hạn như viêm mũi hoặc viêm xoang, cơ địa dị ứng, suy giảm miễn dịch, trào ngược dạ dày-thực quản, và béo phì. Bệnh nhân cần được đánh giá để loại trừ các bệnh khác có thể bắt chước hen, chẳng-hạn như bệnh tim, rối loạn chức năng dây thanh, các bệnh lý cấu trúc khí quản, bệnh mô liên kết, hoặc các hội chứng viêm mạch. Cần có một đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng để xác định các yếu tố nhằm cải thiện triệu chứng hen của bệnh nhân, từ đó đánh giá chính xác hơn mức độ nặng của bệnh trong khi sàng lọc vai trò tiềm năng của BT trong hen dai dẳng từ trung bình đến nặng (Hình 12.1).

Trên thực tế, nhiều bác sĩ lâm sàng tiếp tục tuân thủ các tiêu chí lựa chọn và loại trừ đã được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng trước đây. Loạt thử nghiệm lâm sàng đã phát triển các tiêu chí lựa chọn cụ thể cũng như các cân nhắc chung cho việc lựa chọn bệnh nhân để tạo hình phế quản bằng nhiệt (Hộp 12.1 và Hộp 12.2). Các nghiên cứu và báo cáo kết quả trong tương lai sẽ cần thiết để xác định liệu một phạm vi bệnh nhân rộng hơn có được hưởng lợi từ BT hay không, chẳng hạn như những người có chức năng phổi bị suy giảm nghiêm trọng.

Chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân được kê đơn prednisone dự phòng 50 mg mỗi ngày, 3 ngày trước thủ thuật, ngày thực hiện thủ thuật và ngày sau thủ thuật để giảm viêm quanh thủ thuật.
• Giấy chấp thuận thủ thuật được hoàn tất sau khi thảo luận tất cả các nguy cơ và lợi ích của BT và nội soi phế quản cùng với các chi tiết cụ thể về an thần, giảm đau và gây mê (nếu cần).
• Phần lớn bệnh nhân có thể trải qua BT với an thần mức độ trung bình: midazolam và fentanyl cùng với lidocain tại chỗ. Gây mê toàn thân cũng an toàn và khả thi. Nồng độ oxy hít vào ($FIO\_2$) dưới 40% được khuyến nghị để tránh khả năng bắt lửa trong đường thở.
• Khí dung Albuterol trước khi nội soi phế quản là bắt buộc.
• Codeine uống 30-60 mg có thể được kê đơn 1 giờ trước thủ thuật để loại bỏ thêm phản xạ ho. Thuốc này được chỉ định ở những bệnh nhân thực hiện thủ thuật dưới an thần mức độ trung bình và không được chỉ định nếu thủ thuật được thực hiện dưới gây mê toàn thân.
• Chế độ gây tê tại chỗ áp dụng cho đường thở có thể bao gồm khí dung lidocain 1%.
• Glycopyrrolate có thể được tiêm tĩnh mạch với tác dụng khởi phát rất nhanh để giảm tiết dịch đường thở, nếu thấy cần thiết.

ĐÁNH GIÁ NGAY TRƯỚC THỦ THUẬT

Vào ngày thực hiện thủ thuật, bác sĩ lâm sàng cần đảm bảo rằng bệnh nhân đang ở trạng thái ổn định trước khi tiến hành và bệnh nhân cần được đo phế dung ký để chứng tỏ $FEV\_1$ nằm trong khoảng 10% so với giá trị nền đã xác định của họ.

Thủ thuật nên được hoãn lại và lên lịch lại nếu:

• Bệnh nhân không dùng prednisone theo đơn trước thủ thuật.
• $SpO\_2\text{<}90$ khi thở khí phòng.
• Các triệu chứng hen đã tăng lên trong 48 giờ trước đó với việc tăng cường sử dụng thuốc giãn phế quản cắt cơn hơn bốn nhát/ngày.
• Nhiễm trùng đường hô hấp đang hoạt động.
• Viêm xoang đang hoạt động.
• Chưa đủ 14 ngày kể từ khi hoàn thành liệu pháp steroid đường uống do đợt kịch phát hen.
• Bất kỳ chống chỉ định nào khác.

Thủ thuật nên được chấm dứt nếu:

• Đường thở trở nên phù nề quá mức.
• Co thắt phế quản lan rộng.
• Chất nhầy đáng kể trong đường thở.
• Không thể tiếp cận đường thở do giải phẫu của bệnh nhân.
• Ho hoặc tiết dịch quá mức làm che khuất tầm nhìn đường thở.

Hình 12.1 Lược đồ đánh giá cho tạo hình phế quản bằng nhiệt (BT). GERD, Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản.