[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 11: Sử dụng thuốc qua nội soi đường thở

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 11: Sử dụng thuốc qua nội soi đường thở
The Endoscopic Application of Medication to the Airway
Megan Acho; Roy Semaan; Lonny Yarmus
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 11, 113-125

MỤC LỤC CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Kể từ khi được phát hiện vào năm 1876, nội soi phế quản đã đóng một vai trò cơ bản trong chẩn đoán và quản lý bệnh lý phổi. Trong vài thập kỷ qua, khả năng điều trị của nội soi phế quản đã phát triển vượt bậc. Thật vậy, các công nghệ như liệu pháp laser, đông huyết tương argon, liệu pháp lạnh, xạ trị áp sát và đặt stent nội phế quản đã cách mạng hóa việc quản lý bệnh lý đường thở trung tâm ác tính và không ác tính, mở ra một kỷ nguyên mới của chuyên ngành hô hấp can thiệp. Gần đây, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc đưa thuốc trực tiếp vào đường thở bằng phương pháp nội soi phế quản. Chương này thảo luận về việc sử dụng thuốc qua nội soi cho một loạt các bệnh lý lồng ngực ác tính và không ác tính.

BỆNH LÝ LỒNG NGỰC ÁC TÍNH

Tiêm xuyên thành phế quản qua kim

Bất chấp các chiến dịch chống thuốc lá và các sáng kiến tầm soát ung thư phổi rộng rãi, ung thư phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu tại Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong dự kiến hơn 147.000 ca chỉ riêng trong năm 2019. Phần lớn các ca ung thư phổi là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), nhiều trong số đó đã ở giai đoạn tiến triển tại thời điểm chẩn đoán ban đầu. Với bệnh suất và tử suất đáng kể liên quan đến ung thư phổi, việc chẩn đoán sớm có tầm quan trọng tối cao. Vào cuối những năm 1970, Ko-Pen Wang đã phát triển kỹ thuật chọc hút bằng kim xuyên thành phế quản qua nội soi phế quản ống mềm (TBNA), cho phép lấy mẫu mô qua nội soi với khả năng đánh giá nhanh tại chỗ (ROSE) các mẫu bệnh phẩm mô bệnh học. Việc sử dụng TBNA để chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư phổi đã tăng lên đáng kể sau sự ra đời của siêu âm nội phế quản (EBUS). EBUS cho phép quan sát trực tiếp tổn thương đang được sinh thiết, không chỉ làm tăng hiệu suất chẩn đoán của thủ thuật mà còn giúp thủ thuật an toàn hơn bằng cách cho phép người thực hiện quan sát việc đưa vào và rút kim ra theo thời gian thực. Ngày nay, TBNA có hướng dẫn của EBUS đã trở thành một thành phần không thể thiếu trong chẩn đoán bệnh ác tính ở lồng ngực và phân giai đoạn hạch trung thất, cung cấp một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn so với nội soi trung thất và phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ video để chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư phổi. EBUS-TBNA trước đây cũng đã được chứng minh là làm giảm thời gian chẩn đoán ung thư phổi, cho phép bắt đầu điều trị sớm hơn, cũng như phối hợp chăm sóc nhanh chóng giữa bệnh nhân, bác sĩ ung thư, bác sĩ hô hấp và bác sĩ phẫu thuật.

Trái ngược với các liệu pháp tĩnh mạch, TBNI cho phép đưa thuốc (thường là thuốc độc tế bào) khu trú vào các tổn thương này, không chỉ có khả năng giảm thiểu độc tính toàn thân liên quan đến các tác nhân này mà còn làm tăng nồng độ thuốc trong khối u. Vào những năm 1980, TBNI (không có EBUS) đã được sử dụng để đưa ethanol vào các khối u trong lòng phế quản với mục tiêu làm giảm tắc nghẽn đường thở trung tâm và giảm thiểu chảy máu từ khối u. Fujisawa và cộng sự đã tiêm 0,5-3 mL ethanol 99,5% vào khối u của 13 bệnh nhân có khối u khí-phế quản xâm lấn đường thở trung tâm để tăng cường hoại tử mô, cho phép các mảnh khối u hoại tử được cắt lọc bằng kẹp nhằm cải thiện sự thông thoáng của đường thở. Sawa và cộng sự đã thực hiện một can thiệp tương tự, tiêm trung bình 4,5 mL ethanol 99% vào các tổn thương trong lòng phế quản của tám bệnh nhân, sử dụng hệ thống thông tin video nội soi để đánh giá sự rò rỉ ethanol ra ngoài rìa khối u.

Ngoài ethanol, các hóa chất cũng đã được tiêm trực tiếp vào các khối u trong và ngoài lòng phế quản qua nội soi. Khi hóa trị được thực hiện qua TBNI, thủ thuật này được gọi là hóa trị nội u trong lòng phế quản (EITC). Một trong những mô tả đầu tiên về EITC đến từ Celikoglu và cộng sự ở Thổ Nhĩ Kỳ. Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá EITC như một can thiệp giảm nhẹ tiềm năng cho những người bị ung thư phổi (chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào vảy) không thể phẫu thuật. Chín mươi ba bệnh nhân bị ung thư không thể phẫu thuật và có bằng chứng tắc nghẽn dạng sùi hơn 50% ở ít nhất một đường thở chính đã được đưa vào nghiên cứu. Trong số những bệnh nhân này, 68 người được chẩn đoán mắc ung thư biểu mô phế quản chưa được điều trị (với kế hoạch bắt đầu hóa trị và xạ trị toàn thân sau khi điều trị bằng tiêm nội u), trong khi 25 người có tiền sử ung thư đã tái phát mặc dù đã được điều trị trước đó bằng hóa trị và/hoặc xạ trị. Sử dụng ống nội soi phế quản mềm và kim mềm 23-gauge (G) (Olympus Corp, Tokyo, Nhật Bản), các tác giả đã tiêm 1-3 mL mỗi loại thuốc gồm 5-fluorouracil 50 mg/mL, mitomycin 1 mg/mL, methotrexate 5 mg/mL, bleomycin 10 mg/mL và mitoxantrone 2 mg/mL vào các vị trí khác nhau trên khối u. Việc tiêm được thực hiện trong một đến sáu buổi. Sau khi điều trị, các tác giả ghi nhận sự giảm kích thước khối u và cải thiện tình trạng tắc nghẽn đường thở ở 81 bệnh nhân, trong đó 39 người có đường kính lòng đường thở tăng tương đối hơn 50%. Các tác giả đã báo cáo sốt sau thủ thuật ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân, mặc dù không có biến cố bất lợi đáng kể nào được ghi nhận.

Một nghiên cứu tiếp theo được thực hiện bởi Celikoglu sử dụng đơn trị liệu 5-fluorouracil nội u để quản lý giảm nhẹ tình trạng tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng. Các tác giả một lần nữa nghiên cứu các bệnh nhân bị tắc nghẽn nghiêm trọng ở ít nhất một đường thở chính. Trong số 65 bệnh nhân được ghi danh, mức độ thông thoáng lòng đường thở trung bình trước điều trị là 22%; 56 bệnh nhân đã cải thiện về mặt giải phẫu tình trạng tắc nghẽn đường thở với độ thông thoáng lòng đường thở trung bình là 58,5% sau khi tiêm 0,5-1 g 5-fluorouracil 50 mg/mL qua nội soi phế quản mềm bằng kim TBNA 23-G. Một lần nữa, không có tác dụng phụ đáng kể nào được ghi nhận.

Ngoài 5-fluorouracil, còn có dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng các hóa chất khác. Các nghiên cứu bổ sung đã được thực hiện chứng minh tính an toàn và hiệu quả của việc tiêm nội u paclitaxel, carboplatin, và cisplatin, với nhiều nghiên cứu gần đây sử dụng cisplatin. Thuốc được lựa chọn dựa trên đặc tính dược lý của chúng về cả tính an toàn và chuyển hóa sinh học. Về mặt an toàn, các hóa chất được chọn cho EITC phải có tác dụng độc tế bào trực tiếp nhưng không gây hoại tử ở các mô khỏe mạnh liền kề với tổn thương ác tính. Ngoài ra, về mặt chuyển hóa, thuốc không được yêu cầu chuyển hóa toàn thân để có hiệu quả. Mặc dù liều tối ưu của cisplatin vẫn chưa rõ ràng, các nghiên cứu mô hình hóa tính toán đã chỉ ra rằng có thể đạt được liều tích lũy thấp hơn bằng cách thực hiện nhiều lần tiêm cisplatin liều nhỏ, cách quãng thay vì tiêm một liều lớn (bolus) vào trung tâm khối u. Cần phải thực hiện nhiều nghiên cứu hơn để xác định loại hóa chất và liều lượng nào là phù hợp nhất, cũng như số lần tiêm tối ưu và vị trí của chúng. Ngoài ra, cần phải có thêm dữ liệu theo dõi dọc của những bệnh nhân đã trải qua TBNI để xác định thời gian điều trị thích hợp và các tác động lâu dài của can thiệp điều trị này.

TBNI có hướng dẫn của EBUS

Gần đây, EBUS đã được sử dụng để giúp tăng cường tính an toàn của EITC. Khan và cộng sự đã mô tả lần đầu tiên sử dụng TBNI có hướng dẫn của EBUS vào năm 2014, trong đó các tác giả đã sử dụng TBNI có hướng dẫn của EBUS để tiêm cisplatin vào một tổn thương trong lòng phế quản ở một bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào vảy tái phát đã được điều trị trước đó (Hình 11.1).

Hình 11.1 Tiêm Cisplatin vào một tổn thương trong lòng phế quản qua EBUS-TBNI. (A) Vùng khối u giảm âm trong giai đoạn đầu của quá trình tiêm. (B) Vùng khối u giảm âm nhiều hơn ngay sau khi hoàn thành tiêm. Nguồn: Khan F, Anker CJ, Garrison G, Kinsey CM. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle injection for local control of recurrent non-small cell lung cancer. Ann Am Thorac Soc. 2015;12:101-104.

Họ ghi nhận rằng EBUS không chỉ cho phép quan sát trực tiếp việc tiêm thuốc vào khối u mà còn cho phép sử dụng siêu âm Doppler, giúp giảm thiểu nguy cơ kim có thể được đưa vào một vùng giàu mạch máu.

Catheter bóng đưa thuốc nội phế quản

TBNI được sử dụng kết hợp với ống nội soi phế quản mềm hoặc cứng có thể dẫn đến những khó khăn về mặt kỹ thuật khi tiêm vào các tổn thương nằm vuông góc với thành đường thở. TBNI cổ điển vào thành đường thở cũng có thể dẫn đến sự thâm nhập sâu của thuốc với nguy cơ bục đường thở. Một catheter bóng đưa thuốc nội phế quản mới (Catheter Blowfish, Mercator MedSystems, Inc., CA, Hoa Kỳ) gần đây đã được phát triển có thể được đưa qua ống nội soi phế quản mềm. Sau khi được triển khai qua kênh làm việc của ống nội soi phế quản, quả bóng ở đầu xa được bơm phồng lên và đẩy ra một vi kim 34-G vuông góc với catheter (Hình 11.2). Thuốc sau đó có thể được tiêm qua kim này vào khối u và thành phế quản trực tiếp vào lớp dưới niêm mạc và lớp vỏ ngoài phế quản, nhưng không vượt qua lớp sụn. Các nghiên cứu trên lợn cho thấy catheter Blowfish có thể tiêm thuốc theo chu vi vào 60% thành đường thở mỗi lần tiêm.

Hình 11.2 Catheter Blowfish với bóng xẹp và bóng phồng. Nguồn: Yarmus L, Mallow C, Akulian J, et al. Prospective multicentered safety and feasibility pilot for endobronchial intratumoral chemotherapy. Chest. 2019;156:562-570.

Catheter này đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm thí điểm đa trung tâm về tính an toàn và khả thi trên người, xem xét hiệu quả của việc tiêm một liều tích lũy 1,5 mg paclitaxel ở 19 bệnh nhân NSCLC và tắc nghẽn đường thở trung tâm do ác tính (Hình 11.3). Tất cả bệnh nhân đều được nội soi phế quản ống cứng để tái thông đường thở và tiêm thành công paclitaxel bằng catheter vi tiêm Blowfish. Điều này yêu cầu trung bình 3,4 lần tiêm cho mỗi bệnh nhân. Các tác giả ghi nhận tình trạng hẹp đường thở giảm đáng kể sau can thiệp và không báo cáo biến cố bất lợi đáng kể nào. Không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu cần can thiệp thêm trong giai đoạn theo dõi 6 tuần. Không có bệnh nhân nào cần đặt stent đường thở.