[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 14. Tiếp cận Đa mô thức trong Tắc nghẽn Đường thở Ác tính

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 14: Tiếp cận Đa mô thức trong Tắc nghẽn Đường thở Ác tính

Multimodality Approach to Malignant Airway Obstruction
David E. Ost
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 14, 147-155

MỞ ĐẦU

Mục tiêu của chương này là cung cấp một phương pháp tiếp cận có hệ thống, hiệu quả, và đa mô thức qua nội soi phế quản đối với vấn đề tắc nghẽn đường thở do khối u ác tính, nhằm tạo điều kiện cho việc tích hợp đúng đắn tất cả các công nghệ khác nhau hiện có. Hướng tiếp cận được trình bày là đa mô thức và tập trung vào các can thiệp nội soi phế quản, nhưng can thiệp nội soi phế quản chỉ là một phần trong việc chăm sóc đa chuyên khoa cho bệnh nhân ung thư. Do đó, chúng ta cũng sẽ thảo luận về cách thức và thời điểm nên tích hợp các can thiệp nội soi phế quản với hóa trị, xạ trị và phẫu thuật.

Để làm được điều này, trước tiên chúng ta sẽ thiết lập một hệ thống phân loại rõ ràng cho các dạng tắc nghẽn đường thở ác tính khác nhau. Mỗi dạng tắc nghẽn đường thở ác tính khác nhau sẽ được điều trị tốt nhất bằng các kỹ thuật khác nhau. Trọng tâm là quá trình ra quyết định về thời điểm sử dụng một kỹ thuật nhất định và cách tích hợp nhiều kỹ thuật thành một phương pháp tiếp cận thống nhất. Chi tiết về cách thực hiện các kỹ thuật thực tế được cung cấp trong các chương khác. Sau đó, chúng ta sẽ sử dụng hệ thống phân loại này để xác định các chỉ định cho nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở ác tính, quản lý trước thủ thuật, quản lý trong thủ thuật và quản lý sau thủ thuật.

CÁC DẠNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRUNG TÂM ÁC TÍNH

Tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân ung thư phổi và ở những bệnh nhân có di căn phổi từ các khối u ác tính khác, bao gồm ung thư vú, đại tràng và tế bào thận. Tắc nghẽn đường thở trung tâm trong trường hợp này là tắc nghẽn ở khí quản, phế quản gốc, phế quản trung gian hoặc tại lỗ vào của phế quản thùy. Có ba loại tắc nghẽn đường thở ác tính chính: nội phế quản, chèn ép từ bên ngoài và dạng hỗn hợp (Hình 14.1). Các khối u gây tắc nghẽn nội phế quản thường có dạng polyp hoặc dạng sùi, chủ yếu nằm trong lòng phế quản với thành phế quản tương đối nguyên vẹn, do đó nếu thành phần trong lòng phế quản của khối u bị phá hủy, đường thở sẽ có đủ sự toàn vẹn về cấu trúc để duy trì độ mở với đường kính lòng ống bình thường sau đó. Chèn ép từ bên ngoài do các khối u cũng có thể dẫn đến tắc nghẽn. Trong các trường hợp chèn ép từ bên ngoài, thành đường thở có thể không có khối u, nhưng hiệu ứng khối của khối u chèn ép đường thở đến mức làm tổn hại đến đường thở. Dĩ nhiên, nhiều tổn thương biểu hiện một dạng bệnh hỗn hợp, với một số khối u trong lòng phế quản cũng như một số chèn ép đường thở.

Loại can thiệp được chọn phụ thuộc vào loại tắc nghẽn đường thở ác tính. Các kỹ thuật cắt đốt phá hủy mô rất hữu ích đối với tắc nghẽn nội phế quản ác tính. Các kỹ thuật cắt đốt bao gồm laser, dao điện, đông huyết tương argon (APC), liệu pháp quang động, máy cắt mô (microdebrider), liệu pháp lạnh và cắt lọc cơ học. Stent là phương thức chính cho bệnh nhân bị chèn ép ác tính từ bên ngoài dẫn đến tổn hại đường thở. Đối với bệnh nhân có dạng bệnh hỗn hợp, thường cần nhiều phương thức. Thông thường, thành phần nội phế quản của tắc nghẽn sẽ cần được cắt đốt trước, sau đó đặt stent nếu cần.

Hình 14.1 Các dạng tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính. (A) Tổn thương nội phế quản, (B) chèn ép từ bên ngoài, (C) bệnh lý hỗn hợp. Mỗi bảng minh họa tổng quan về đường thở cũng như hình ảnh cắt ngang của tổn thương khi nhìn qua nội soi phế quản. Bên dưới hình minh họa là một ví dụ điển hình được thấy trong quá trình nội soi phế quản. (A) Tắc nghẽn nội phế quản – khối u nằm trong đường thở. Nếu khối u được loại bỏ, thành đường thở có đủ sự toàn vẹn về cấu trúc để đường thở vẫn mở. (B) Tắc nghẽn từ bên ngoài – khối u nằm bên ngoài đường thở, nhưng đang đè lên đường thở gây hẹp. Thành đường thở còn nguyên vẹn nhưng không đủ mạnh để giữ cho nó mở. Việc gia cố thành bằng stent sẽ tái lập lòng đường thở. Bạn không muốn sử dụng một công cụ cắt đốt (ví dụ: laser), vì điều này sẽ chỉ tạo ra một lỗ trên thành bình thường, làm cho mọi thứ tồi tệ hơn. (C) Dạng hỗn hợp của tắc nghẽn nội phế quản kết hợp với chèn ép từ bên ngoài. Đầu tiên điều trị thành phần nội phế quản bằng liệu pháp cắt đốt, sau đó, nếu cần, đặt stent.

CHỈ ĐỊNH NỘI SOI PHẾ QUẢN Ở BỆNH NHÂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ TRUNG TÂM ÁC TÍNH

Các chỉ định can thiệp nội soi phế quản bao gồm làm giảm tắc nghẽn gây khó thở, nhiễm trùng hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng. Mặc dù nội soi phế quản điều trị trong bối cảnh này thực sự có thể kéo dài sự sống một cách khiêm tốn cho một số bệnh nhân (ví dụ: giúp họ cai máy thở), phần lớn bệnh nhân được hưởng lợi từ những thay đổi về chất lượng cuộc sống hơn là thời gian sống. Khi quyết định có nên thực hiện nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính hay không, điều quan trọng là phải xem xét:

• Xác suất thành công về mặt kỹ thuật, được định nghĩa là khả năng có thể tái lập và duy trì sự thông thoáng của đường thở trung tâm ở mức ≥50% so với bình thường.
• Khả năng thủ thuật, nếu thành công về mặt kỹ thuật, cũng sẽ mang lại sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về khó thở và chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQOL). Một thủ thuật thành công về mặt kỹ thuật (tức là tái thông 100% phế quản gốc trái bị tắc 70% trước đó) có thể hoặc không thể dẫn đến sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về khó thở.
• Nguy cơ nếu tắc nghẽn không được giải quyết so với nguy cơ của thủ thuật. Cần xem xét cả nguy cơ ngắn hạn và dài hạn.

Thành công về mặt kỹ thuật

Tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính có ý nghĩa lâm sàng thường được định nghĩa là tắc nghẽn ≥50% diện tích mặt cắt ngang của khí quản, phế quản gốc, phế quản trung gian hoặc lỗ phế quản thùy. Các tắc nghẽn liên quan đến <50% diện tích mặt cắt ngang của đường thở ít có khả năng gây ra các triệu chứng và có khả năng ít hoặc không có tác động sinh lý ngay lập tức. Can thiệp nội soi phế quản thường được chỉ định cho các tổn thương có triệu chứng gây tắc nghẽn ≥50%, với điều kiện là có các đường thở thông thoáng với phổi còn sống ở phía xa chỗ tắc nghẽn. Nếu các đường thở phía xa chỗ tắc nghẽn bị tắc hoặc phổi không còn sống, thì việc giải quyết tắc nghẽn đường thở trung tâm sẽ không mang lại bất kỳ sự cải thiện có ý nghĩa nào, do đó nội soi phế quản điều trị không được chỉ định. Dĩ nhiên, các tổn thương gây tắc nghẽn có thể phát triển, do đó một tắc nghẽn 40% không có triệu chứng có thể tiến triển thành tắc nghẽn 80% có triệu chứng trong tương lai. Do đó, trong các trường hợp chọn lọc tắc nghẽn đường thở trung tâm không triệu chứng <50%, can thiệp nội soi phế quản có thể được chỉ định nếu xác suất tiến triển của bệnh trong tương lai là cao.

Do đó, thành công kỹ thuật của nội soi phế quản điều trị trong bối cảnh này được định nghĩa về mặt giải phẫu. Một cuộc nội soi phế quản thành công về mặt kỹ thuật là một cuộc nội soi làm giảm (các) tắc nghẽn giải phẫu được nhắm mục tiêu sao cho sự thông thoáng của đường thở trung tâm >50% so với bình thường sau khi hoàn thành thủ thuật. Đây là một kết quả ngắn hạn, vì các đường thở có thể đóng lại trong tương lai. Các yếu tố liên quan đến xác suất thành công kỹ thuật cao hơn bao gồm các tổn thương nội phế quản (trái ngược với chèn ép từ bên ngoài hoặc tắc nghẽn hỗn hợp) và đặt stent đường thở. Các yếu tố liên quan đến xác suất thành công kỹ thuật thấp hơn bao gồm điểm ASA (Hội Gây mê Hoa Kỳ) >3, suy thận, ung thư phổi nguyên phát (trái ngược với các loại ung thư khác), bệnh ở phế quản gốc trái và rò khí-thực quản.

Tác động đến Khó thở và Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQOL)

Điều quan trọng cần nhớ là nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính về cơ bản là một can thiệp giảm nhẹ, vì hầu hết bệnh nhân đều mắc bệnh tiến triển không thể chữa khỏi. Vì vậy, trong khi việc giải quyết tắc nghẽn giải phẫu xác định sự thành công về mặt kỹ thuật, đây chỉ là một mục tiêu chiến thuật ngắn hạn của can thiệp nội soi phế quản. Mục tiêu chiến lược thực sự là giảm khó thở, cải thiện HRQOL và cải thiện thời gian sống được điều chỉnh theo chất lượng. Không phải mọi bệnh nhân có thủ thuật thành công về mặt kỹ thuật đều có sự cải thiện đáng kể về khó thở và thời gian sống được điều chỉnh theo chất lượng. Sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về khó thở xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân trải qua nội soi phế quản điều trị, trong khi sự cải thiện có ý nghĩa lâm sàng về HRQOL xảy ra ở 40%. Những bệnh nhân khó thở nhiều hơn ở mức ban đầu (được đo bằng thang điểm Borg) có nhiều khả năng trải qua những cải thiện đáng kể về khó thở và HRQOL. Ngược lại, những bệnh nhân bị tắc nghẽn thùy phổi (trái ngược với tắc nghẽn ở phế quản gốc, phế quản trung gian hoặc khí quản) ít có khả năng có sự cải thiện đáng kể về khó thở hoặc HRQOL. Mức độ cải thiện HRQOL cũng liên quan đến điểm ASA cao hơn và tình trạng chức năng thấp hơn. Do đó, những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao nhất cũng thường có tiềm năng hưởng lợi lớn nhất.

Nguy cơ của việc Trì hoãn Nội soi phế quản Điều trị so với Nguy cơ của Thủ thuật

Ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn <50% không có triệu chứng, các lựa chọn bao gồm theo dõi so với tiến hành nội soi phế quản điều trị. Lợi ích của việc theo dõi là tránh được nguy cơ của thủ thuật, và nếu có các phương pháp điều trị thay thế khác (ví dụ: xạ trị hoặc hóa trị), nó cung cấp thời gian để các phương pháp điều trị này phát huy tác dụng, và nếu bệnh nhân đáp ứng với các phương pháp điều trị đó và tắc nghẽn đường thở được cải thiện, nguy cơ của thủ thuật cuối cùng có thể được tránh hoàn toàn. Nguy cơ của việc theo dõi là tắc nghẽn đường thở ác tính sẽ trở nên tồi tệ hơn, các triệu chứng sẽ phát triển, độ khó của thủ thuật sẽ tăng lên, nguy cơ biến chứng sẽ tăng lên và xác suất thành công về mặt kỹ thuật sẽ giảm xuống. Về cơ bản, nguy cơ của việc trì hoãn ở những bệnh nhân không có triệu chứng là cửa sổ cơ hội khi có thể can thiệp bằng một thủ thuật có nguy cơ thấp sẽ bị bỏ lỡ.

Do đó, việc cân bằng giữa nguy cơ trì hoãn và nguy cơ can thiệp ngay lập tức ở những bệnh nhân này đòi hỏi một quan điểm toàn diện và đa chuyên khoa. Ở những bệnh nhân chưa được điều trị với các khối u có khả năng đáp ứng nhanh với điều trị, thường hợp lý khi tiến hành hóa trị và xạ trị trước, với điều kiện bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ ở ngoại trú. Cần có một ngưỡng thấp để thay đổi chiến lược và can thiệp bằng nội soi phế quản điều trị nếu khó thở phát triển hoặc có sự xấu đi trên hình ảnh học. Ngược lại, ở những bệnh nhân đã được điều trị và không có khả năng đáp ứng nhanh chóng, đáng kể với hóa trị và xạ trị, can thiệp sớm thường là chiến lược thận trọng hơn, vì nó sẽ giảm thiểu nguy cơ tổng hợp của các biến chứng thủ thuật và sự tiến triển của bệnh trong khi duy trì HRQOL.

QUẢN LÝ TRƯỚC THỦ THUẬT

Các quyết định can thiệp và quản lý trước thủ thuật, mặc dù được thảo luận riêng biệt, thực sự được thực hiện đồng thời và song song. Quyết định can thiệp và việc chuẩn bị cho thủ thuật có mối liên hệ chặt chẽ, và mỗi quá trình cung cấp thông tin cho quá trình kia. Quản lý trước thủ thuật nên tính đến các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công về mặt kỹ thuật, như đã lưu ý trước đó. Mục tiêu là tối ưu hóa việc chăm sóc và sắp xếp mọi thứ để tối đa hóa cơ hội thành công về mặt kỹ thuật trong khi giảm thiểu rủi ro nhiều nhất có thể.

Chẩn đoán hình ảnh là nền tảng cho sự chuẩn bị đúng đắn. Chẩn đoán hình ảnh tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch thủ thuật và cho phép xác định mức độ lan rộng của bệnh. Việc lấy các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) cũ là một phần quan trọng của quá trình này. Một yếu tố quyết định quan trọng đối với cả sự thành công về mặt kỹ thuật và tác động của nội soi phế quản đối với HRQOL là mức độ lan rộng của bệnh trong phổi ở phía xa chỗ tắc nghẽn. Nếu phổi ở phía xa không còn sống, thì việc mở lại đường thở đến phổi đó không có khả năng có tác động đáng kể đến HRQOL. Thường thì bệnh nhân sẽ có biểu hiện xẹp phổi đáng kể và xẹp một thùy hoặc toàn bộ một bên phổi. Mức độ lan rộng của bệnh trong phổi ở phía xa chỗ tắc nghẽn có thể không nhìn thấy được trên hình ảnh CT sau khi điều này xảy ra, vì sẽ không thể phân biệt được xẹp phổi với phổi bị bệnh. Nó cũng sẽ không nhìn thấy được qua nội soi phế quản trước khi can thiệp. Tuy nhiên, hình ảnh cũ có thể rất hữu ích trong việc xác định lượng phổi còn sống ở phía xa chỗ tắc nghẽn. Nếu các phim CT gần đây trước đó cho thấy phổi còn sống ở phía xa chỗ tắc nghẽn mà không có bệnh đáng kể, can thiệp có lẽ là hợp lý. Ngoài ra, các phim chụp cũ có thể cho thấy nguồn gốc của tắc nghẽn (ví dụ: liệu một tổn thương dạng polyp ở phế quản gốc trái phát triển từ phân thùy trên của thùy dưới trái hay từ thùy trên trái), đây sẽ là thông tin hữu ích khi cắt bỏ tổn thương.

Bệnh nhân cần được tối ưu hóa về mặt y khoa, đặc biệt chú ý đến các yếu tố nguy cơ tim mạch và các vấn đề về cầm máu. Các xét nghiệm tiền phẫu tiêu chuẩn bao gồm thời gian prothrombin (tức là, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR]), thời gian thromboplastin một phần (PTT), công thức máu toàn phần (CBC), các chất hóa học và xét nghiệm nhóm máu và sàng lọc kháng thể. Việc đánh giá tiền mê của bác sĩ gây mê thường là thận trọng, đặc biệt trong các trường hợp khó.

Sự chuẩn bị cẩn thận trước thủ thuật là điều cần thiết, và sự giao tiếp giữa bác sĩ can thiệp phổi và các kỹ thuật viên, y tá nội soi là rất quan trọng. Điều này nên được thực hiện trước ca mổ để tất cả các thiết bị cần thiết được thiết lập sẵn và trong tầm tay dễ dàng trong trường hợp có trường hợp khẩn cấp. Hầu hết các trường hợp tắc nghẽn đường thở ác tính nên được tiếp cận bằng ống soi phế quản cứng (với nội soi phế quản mềm được thực hiện qua ống cứng khi cần). Đôi khi các trường hợp đơn giản hơn (ví dụ: một tổn thương nội phế quản chỉ tắc nghẽn 10% một phân thùy cần APC cho ho ra máu không liên tục) có thể được thực hiện bằng ống soi phế quản mềm qua ống nội khí quản. Tuy nhiên, khả năng nhanh chóng nâng cấp mức độ chăm sóc khi cần thiết là rất quan trọng. Trong trường hợp khẩn cấp về đường thở, có thể không có thời gian để lấy và thiết lập các thiết bị cần thiết. Vì vậy, ngay cả khi thực hiện các ca “đơn giản” bằng ống soi phế quản mềm qua ống nội khí quản, ống soi phế quản cứng cũng nên được thiết lập và sẵn sàng trong tầm tay. Giao tiếp cẩn thận với các kỹ thuật viên và y tá nội soi có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc này. Tất cả các thiết bị cần thiết phải được thiết lập trước khi bắt đầu thủ thuật và được kiểm tra thích hợp. Tối thiểu, điều này thường bao gồm:

• Ống soi phế quản cứng và thiết bị ống soi phế quản cứng (ví dụ: hút, kẹp)
• Một ống soi phế quản điều trị lớn và một ống soi nhỏ hơn (để đi qua các lỗ hẹp để quan sát các đường thở phía xa tổn thương)
• Các công cụ để cắt đốt nhiệt nhanh các tổn thương nội phế quản (ví dụ: đầu dò dao điện, laser yttrium aluminum garnet [YAG], laser yttrium aluminum perovskite [YAP])
• Stent có kích thước phù hợp và máy X-Quang tăng sáng truyền hình sẵn sàng nếu có kế hoạch đặt stent kim loại
• Đầu dò liệu pháp lạnh để loại bỏ cục máu đông trong trường hợp chảy máu
• Dụng cụ chặn phế quản (bronchial blocker) sẵn sàng.

Ngoài ra, sự giao tiếp giữa đội can thiệp phổi và đội gây mê là điều cần thiết. Gây mê toàn thân thường được ưu tiên. Mặc dù nội soi phế quản điều trị có thể được thực hiện bằng cách sử dụng an thần vừa phải, nó có liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn. Trước thủ thuật, cần có một cuộc rà soát kế hoạch quản lý cho bệnh nhân với đội gây mê và đội can thiệp phổi. Điều này nên bao gồm một kế hoạch đường thở rõ ràng (ví dụ: đặt nội khí quản bằng ống nội khí quản so với mặt nạ thanh quản để kiểm tra đường thở so với đặt nội khí quản bằng ống soi phế quản cứng ngay từ đầu), phương pháp thông khí dự kiến (ví dụ: thông khí áp lực dương ngắt quãng qua ống soi phế quản cứng so với thông khí theo thể tích), các loại kỹ thuật cắt đốt có khả năng được sử dụng (ví dụ: đầu dò dao điện so với APC so với laser), liệu có khả năng cần đặt stent hay không, và các kế hoạch dự phòng cho các trường hợp đường thở khó và các trường hợp khẩn cấp.