[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 8. Các Kỹ Thuật Cắt Đốt Nhanh

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 8. Các Kỹ Thuật Cắt Đốt Nhanh
Rapid Ablative Techniques
Donald R. Lazarus
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 8, 77-88

GIỚI THIỆU

Các kỹ thuật cắt đốt nhanh là những liệu pháp nhiệt khác nhau được sử dụng để điều trị các bệnh lý nội phế quản và có tác dụng gần như ngay lập tức. Các kỹ thuật này bao gồm laser, dao điện và đông huyết tương argon (APC). Chúng phù hợp nhất cho các tổn thương trong lòng đường thở gây tắc nghẽn hoặc ho ra máu. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kỹ thuật cắt đốt tác dụng chậm và cắt lọc cơ học. Chương này sẽ thảo luận ngắn gọn về các chỉ định chung và những lưu ý về kỹ thuật đối với các kỹ thuật cắt đốt nhanh, sau đó cung cấp thông tin chi tiết hơn về từng phương pháp trong ba phương pháp cắt đốt nhanh thường được sử dụng. Cắt lọc cơ học và các kỹ thuật cắt đốt tác dụng chậm sẽ được đề cập ở các phần khác trong cuốn sách này.

NHỮNG LƯU Ý CHUNG VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT ĐỐT NHANH

Chỉ định chung

Các kỹ thuật cắt đốt nhanh chủ yếu được chỉ định để điều trị giảm nhẹ các tổn thương trong lòng đường thở trung tâm. Chúng có hiệu quả đối với tình trạng tắc nghẽn do cả tổn thương ác tính và lành tính, miễn là tắc nghẽn do bệnh lý trong lòng phế quản gây ra. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh không được chỉ định để điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) chủ yếu do chèn ép từ bên ngoài. Các tổn thương phức tạp có cả chèn ép từ bên ngoài và tắc nghẽn trong lòng phế quản được điều trị tối ưu bằng liệu pháp đa mô thức, bao gồm các kỹ thuật cắt đốt nhanh cho thành phần trong lòng phế quản, sau đó là nong cơ học hoặc đặt stent cho phần tắc nghẽn còn lại sau khi đã cắt đốt phần tổn thương trong lòng phế quản. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh cũng rất hiệu quả đối với tình trạng ho ra máu bắt nguồn từ một nguồn trong lòng đường thở trung tâm. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh cũng đã được sử dụng để kiểm soát tại chỗ các khối u nội phế quản xâm lấn tối thiểu khi các liệu pháp đã được công nhận và mang tính triệt để hơn như phẫu thuật hoặc xạ trị bị chống chỉ định.

Những lưu ý chung về kỹ thuật

Một số đặc điểm giải phẫu của tổn thương nội phế quản có thể dự đoán sự phù hợp của chúng để điều trị bằng các kỹ thuật cắt đốt nhanh. Quan trọng nhất là thành phần chủ yếu nằm trong lòng phế quản. Sự hiện diện của nhu mô phổi bình thường ở phía xa tổn thương tắc nghẽn với nguồn cung cấp máu ở phía xa còn nguyên vẹn cũng rất quan trọng. Các tổn thương có cuống hoặc dạng polyp là những đối tượng phù hợp hơn cho các kỹ thuật cắt đốt nhanh so với các tổn thương không cuống. Cũng cần nhận thấy rằng các tổn thương ở đường thở trung tâm là phù hợp nhất để cắt đốt nhanh, và ngược lại, các tổn thương ở thùy trên khó điều trị hơn bằng các phương pháp này.

Các kỹ thuật cắt đốt nhanh có thể được sử dụng với cả ống soi phế quản cứng và mềm. Ưu điểm của việc cắt đốt qua ống soi phế quản cứng bao gồm kiểm soát đường thở tốt hơn, có sẵn các lựa chọn điều trị bổ sung, hút tốt hơn và khả năng cô lập vùng chảy máu trong khi vẫn thông khí cho phổi đối bên. Ưu điểm của việc cắt đốt bằng ống soi phế quản mềm bao gồm sự quen thuộc với hầu hết các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, dễ sử dụng, tiếp cận tốt hơn các đường thở ở xa và các thùy trên, và khả năng can thiệp qua ống nội khí quản khi cần thiết. Trong thực tế, việc đưa ống soi phế quản mềm qua ống soi cứng cho phép bác sĩ can thiệp tận dụng được ưu điểm của cả hai kỹ thuật khi đặt nội khí quản bằng ống soi cứng được sử dụng như phương thức điều trị ban đầu.

Vì tất cả các liệu pháp cắt đốt nhanh được thảo luận ở đây đều sử dụng năng lượng nhiệt để phá hủy các tổn thương nội phế quản và cầm máu, phân suất oxy hít vào (FIO2​) phải được giảm xuống 40% hoặc thấp hơn để giảm nguy cơ cháy đường thở. Ngoài việc giảm FIO2​, nên thường xuyên thông khí hoặc hút các khí sinh ra do phá hủy mô bằng nhiệt vì các khí này có thể dễ bay hơi và bốc cháy nếu tồn tại ở nồng độ cao. Ngoài ra, dòng điện được sử dụng để cắt đốt bằng dao điện và APC cần có tấm điện cực trung tính và có thể ảnh hưởng đến chức năng của các thiết bị y tế cấy ghép. Laser có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân có các thiết bị như vậy nếu khả thi. Nhân sự cho nội soi phế quản điều trị yêu cầu các kỹ thuật cắt đốt nên bao gồm tối thiểu một điều dưỡng, một kỹ thuật viên và bác sĩ nội soi. Thường thì nên thực hiện các ca phức tạp với sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê nếu nhu cầu cắt đốt được nhận định trước. Nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính sử dụng an thần mức độ vừa có tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nội soi phế quản sử dụng gây mê toàn thân.

LASER

Nguyên tắc chung của nội soi phế quản bằng Laser

Laser là từ viết tắt của light amplification by stimulated emission of radiation (khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích). Có ba đặc tính của ánh sáng laser làm cho nó hữu ích trong y học. Thứ nhất, nó là đơn sắc—có một bước sóng và một màu duy nhất. Laser cũng có tính kết hợp, cho thấy một chùm tia được hội tụ chặt chẽ. Cuối cùng, laser có tính chuẩn trực, nghĩa là chùm tia vẫn hẹp khi đi xa. Ánh sáng laser có thể tương tác với mô theo nhiều cách khác nhau. Chúng bao gồm chuyển đổi thành năng lượng nhiệt, kích thích các phản ứng sinh hóa trong mô, và bị phản xạ hoặc tán xạ trên bề mặt mô. Bước sóng của laser quyết định hiệu ứng nào là chủ yếu, và hầu hết các loại laser được sử dụng trong nội soi phế quản là những loại tạo ra hiệu ứng nhiệt trên mô, dẫn đến cắt, đông máu và bốc hơi hóa.

Để laser hữu ích trong nội soi phế quản, cần có một hệ thống dẫn truyền cho phép sử dụng nó trong đường thở. Hầu hết các loại laser được sử dụng trong nội soi phế quản có thể được truyền qua sợi quang, và có sẵn cả đầu dò cứng và mềm. Tỷ lệ giữa hệ số hấp thụ và tán xạ trong mô mềm cũng quyết định hiệu ứng của một loại laser nhất định. Sự hấp thụ tăng lên so với tán xạ tạo ra hiệu ứng cắt, trong khi sự tán xạ tăng lên dẫn đến đông máu nhiều hơn. Hiệu ứng trên mô cũng được quyết định bởi công suất, thời gian tiếp xúc và khoảng cách từ mô đến sợi laser. Laser CO2​ là loại đầu tiên được sử dụng trong y học và vẫn phổ biến trong chuyên khoa tai mũi họng do khả năng cắt với độ chính xác cao. Tuy nhiên, tiện ích của nó trong nội soi phế quản bị hạn chế vì nó không phù hợp để truyền qua sợi quang và yêu cầu một hệ thống dẫn truyền cứng, đồng thời khả năng cầm máu cũng kém do độ xuyên thấu rất nông. Laser neodymium:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) là loại được sử dụng và nghiên cứu phổ biến nhất trong nội soi phế quản. Nó có khả năng đông máu và thậm chí bốc hơi hóa mô rất tốt, và bước sóng ngắn hơn của nó phù hợp để truyền qua các sợi quang mềm. Các loại laser khác được sử dụng trong nội soi phế quản bao gồm neodymium:yttrium aluminum perovskite (Nd:YAP), holmium:yttrium aluminum garnet (Ho:YAG), argon, thulium và laser diode. Mỗi loại có các hiệu ứng mô riêng biệt được quyết định bởi bước sóng của ánh sáng được sử dụng và cách nó tương tác với các mô. Các đặc điểm của một số loại laser y tế thường được sử dụng được tóm tắt trong Bảng 8.1.

Chuẩn bị trước thủ thuật

Như đã thảo luận trước đó, việc lựa chọn bệnh nhân để cắt đốt bằng laser qua nội soi phế quản nên bắt đầu bằng việc đánh giá tổn thương. Các tổn thương lồi trong lòng đường thở trung tâm là lý tưởng. Tình trạng hô hấp của bệnh nhân cũng cần được đánh giá để xác định xem bệnh nhân có thể chịu đựng được tình trạng thiếu oxy hay không vì việc sử dụng laser an toàn đòi hỏi FIO2​ phải được giảm xuống 40% hoặc thấp hơn. Vì laser cung cấp năng lượng nhiệt bằng ánh sáng chứ không phải điện, laser an toàn để sử dụng ở những bệnh nhân có máy tạo nhịp tim hoặc các thiết bị tim cấy ghép khác.

Thiết bị:

• Bàn điều khiển laser với bàn đạp chân để kích hoạt laser
• Sợi quang tái sử dụng hoặc dùng một lần để truyền chùm tia (có sẵn cả sợi cứng và mềm, cũng như đầu dò tiếp xúc và không tiếp xúc)
• Kính bảo hộ cho bước sóng ánh sáng cụ thể được laser sử dụng.

Kỹ thuật nội soi phế quản bằng Laser

Khi lập kế hoạch cho một thủ thuật laser, điều cực kỳ quan trọng là bác sĩ nội soi phải biết giải phẫu của bệnh nhân và duy trì định hướng tốt trong đường thở mọi lúc. FIO2​ nên được giảm xuống 40% hoặc thấp hơn trước khi kích hoạt laser. Tất cả nhân viên có mặt trong phòng thủ thuật phải đeo kính bảo hộ trước khi kích hoạt laser. Các cài đặt điển hình cho nội soi phế quản bằng laser bao gồm công suất 20-40 W và thời gian xung 0,4-1 giây cho laser Nd:YAG, nhưng cài đặt chính xác thay đổi tùy theo loại laser. Ống soi phế quản được đưa vào cho đến khi nhìn thấy tổn thương mục tiêu, và sau đó sợi quang được kéo dài ra ngoài đầu ống soi ít nhất 4 mm. Chỉ sau đó trợ lý mới nên bật chế độ sẵn sàng của laser.

Bác sĩ nội soi nên định hướng trục của sợi laser song song với trục dài của đường thở để giảm nguy cơ thủng. Điều trị nên bắt đầu với sợi quang cách mục tiêu ít nhất 0,4-1 cm và bắt đầu với các xung thời gian ngắn. Sau đó, hiệu ứng của laser trên mô được đánh giá, và nếu muốn có hiệu ứng nhiều hơn, sợi quang có thể được di chuyển gần hơn đến tổn thương mục tiêu hoặc có thể sử dụng các xung dài hơn. Các tổn thương tắc nghẽn lớn có thể được làm đông bằng cách sử dụng cài đặt công suất thấp hơn trước khi cắt lọc cơ học (xem Hình 8.1). Phương pháp đông máu này sử dụng cắt đốt nhiệt sau đó là cắt lọc cơ học được lặp lại theo cách lặp đi lặp lại để cắt bỏ dần các khối u lớn hơn. Bác sĩ nội soi về cơ bản là “cạo” khối u xuống bằng cách làm đông, sau đó cắt bỏ khối u, và sau đó lặp lại quy trình cho đến khi đường thở được thông thoáng. Các khối u nhỏ hơn hoặc dễ vỡ có thể được bốc hơi hóa bằng cách sử dụng cài đặt công suất cao hơn. Bắn laser kéo dài hoặc bắn theo một trục khác ngoài trục song song với đường thở làm tăng nguy cơ thủng kèm theo chảy máu và suy hô hấp và nên tránh.

BẢNG 8-1 Các loại Laser được sử dụng trong Nội soi phế quản can thiệp

Loại Laser	Bước sóng (nm)	Đông máu	Cắt và Bốc hơi hóa	Độ sâu xuyên thấu (mm)	Cài đặt công suất điển hình (W)
CO2​	10, 600	+	+++	<1	4-8
Nd:YAG	1064	++	+++	5-15	20-40
Nd:YAP	1340	+++	+	3-10	20
Ho:YAG	2100	+	+++	<1	10
Argon	516	++	+	1	5
Thulium	2000	++	+++	<1	10
Diode	Thay đổi	++	++	3-10	2-4

CO2​, Carbon dioxide; Ho:YAG, holmium:yttrium aluminum garnet; Nd:YAG, neodymium:yttrium aluminum garnet; Nd:YAP, neodymium:yttrium aluminum perovskite.

Hình 8.1 Cắt đốt bằng quang đông laser Neodymium:yttrium aluminum perovskite đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ gây tắc nghẽn phế quản gốc phải.

Biến chứng của Laser

• Xuất huyết (ngay lập tức và muộn)
• Suy hô hấp/giảm oxy máu
• Thủng
• Rò
• Tràn khí màng phổi/tràn khí trung thất
• Cháy đường thở
• Tổn thương mắt
• Tắc mạch do khí.

Thận trọng và Kinh nghiệm

• Laser có thể gây cháy đường thở khi được sử dụng trong môi trường giàu oxy. FIO2​ phải được giảm xuống 40% hoặc thấp hơn khi sử dụng laser. Giao tiếp bằng lời nói rõ ràng với trợ lý thủ thuật hoặc bác sĩ gây mê là rất quan trọng để xác nhận rằng FIO2​ ở mức chấp nhận được trước khi kích hoạt laser. Nên sử dụng giao tiếp vòng kín, nghĩa là bác sĩ nội soi nên ra lệnh chỉ định FIO2​ mong muốn và bác sĩ gây mê nên lặp lại và xác nhận thông điệp sau khi FIO2​ đã được điều chỉnh trước khi thực hiện bất kỳ phương pháp cắt đốt nhiệt nào.
• Laser tốt nhất cho các tổn thương có cuống hoặc lồi. Vì nó cung cấp năng lượng dưới dạng ánh sáng, chùm tia đi thẳng về phía trước theo mặt phẳng dọc trục, do đó không thể bắn theo phương xuyên tâm. Điều này làm cho việc điều trị các tổn thương niêm mạc không cuống trở nên khó khăn.
• Laser tốt cho việc thâm nhập mô sâu hơn khi so sánh với APC, nhưng điều này làm tăng nguy cơ thủng so với APC. Việc điều trị thành sau khí quản và thành phế quản gốc có nguy cơ thủng cao hơn và cần được xem xét một cách thận trọng.
• Laser được ưu tiên hơn dao điện và APC ở những bệnh nhân có thiết bị tim cấy ghép vì chùm ánh sáng truyền năng lượng nhiệt không ảnh hưởng đến chúng theo cách mà dòng điện làm.
• Các loại laser khác nhau có các hiệu ứng khác nhau dựa trên bước sóng ánh sáng của chúng. Hãy quen thuộc với thiết bị bạn đang sử dụng và các tương tác mô đặc trưng của nó.

Bằng chứng

Nhiều loạt ca bệnh chứng minh hiệu quả của laser đối với tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) và chảy máu, mặc dù rất ít nghiên cứu trong số này là ngẫu nhiên hoặc có đối chứng. Điều quan trọng cần nhớ là hầu hết các nghiên cứu gần đây đều báo cáo dữ liệu về các thủ thuật đa mô thức, sử dụng kết hợp các kỹ thuật nhiệt (ví dụ: laser cộng với dao điện) với sự kết hợp của các kỹ thuật cắt lọc cơ học (ví dụ: khoét lõi và kìm sinh thiết) có hoặc không có đặt stent. Các biện pháp hiệu quả và các biến chứng được báo cáo thực sự là sự phản ánh của phương pháp tiếp cận đa mô thức, và rất khó để phân tích các phần khác nhau của phương pháp tiếp cận đa mô thức tác động đến kết quả như thế nào. Với những hạn chế này, Cavaliere và các đồng nghiệp đã báo cáo kết quả của gần 1400 thủ thuật laser ở 1000 bệnh nhân, với 64% bị CAO ác tính. Sự cải thiện đáng kể về kích thước lòng đường thở hoặc thông khí đã được thấy ở hơn 90% bệnh nhân có khối u phế quản ác tính, nhưng các triệu chứng không được đo lường bằng các công cụ đã được xác thực trong các nghiên cứu ban đầu này. Tình trạng hoạt động thể chất ở những bệnh nhân tương tự bị CAO ác tính cũng được cải thiện đáng kể nhờ điều trị bằng laser. Điều trị bằng laser Nd:YAG sau đó là xạ trị ở 15 bệnh nhân ung thư phổi không thể phẫu thuật và CAO cần điều trị khẩn cấp đã dẫn đến tăng tỷ lệ sống còn so với chỉ xạ trị ở 11 trường hợp đối chứng lịch sử. Tuy nhiên, khi đánh giá hiệu quả và tỷ lệ biến chứng, điều quan trọng là phải nhận ra rằng tỷ lệ biến chứng đối với nội soi phế quản điều trị thay đổi theo chỉ định. Bệnh nhân bị CAO ác tính có tỷ lệ biến chứng cao hơn những người bị bệnh đường thở lành tính đang được nội soi phế quản điều trị.

Cơ sở dữ liệu đăng ký đa trung tâm AQUIRE đã đánh giá 1115 thủ thuật ở 947 bệnh nhân bị CAO ác tính được nội soi phế quản điều trị bằng các phương pháp tiếp cận đa mô thức. Nội soi phế quản bằng laser được sử dụng trong 24% các trường hợp. Họ thấy rằng 93% các thủ thuật đã thành công về mặt kỹ thuật, được định nghĩa là cải thiện đáng kể về mặt giải phẫu tình trạng tắc nghẽn đường thở (<50% tắc nghẽn còn lại). Cải thiện đáng kể về mặt lâm sàng các triệu chứng xảy ra ở 48%. Tỷ lệ biến chứng chung là 3,9%, nhưng có sự thay đổi đáng kể giữa các trung tâm (dao động 0,9%-11,7%). Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng bao gồm sử dụng an thần mức độ vừa, các thủ thuật cấp cứu hoặc khẩn cấp, điểm ASA > 3, và các trường hợp nội soi phế quản điều trị lặp lại.

Dữ liệu hạn chế có sẵn về tác động của nội soi phế quản điều trị đối với tỷ lệ sống còn đã điều chỉnh theo chất lượng. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 102 bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở ác tính, thành công kỹ thuật về mặt giải phẫu đã đạt được trong 90% các trường hợp, dẫn đến giảm khó thở sau 7 ngày (thay đổi trung bình điểm Borg -1,7) và cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQOL) (thay đổi về tiện ích sau 7 ngày + 0,047 utiles, P=0,0002). Sự cải thiện về khó thở và HRQOL được duy trì lâu dài. Dữ liệu về tác động của nội soi phế quản điều trị bằng laser đối với tỷ lệ sống còn đã điều chỉnh theo chất lượng trong bệnh lành tính hiện còn thiếu. Nhìn chung, dữ liệu cho thấy rằng hồ sơ hiệu quả và an toàn của điều trị bằng laser qua nội soi phế quản như một phần của phương pháp tiếp cận đường thở đa mô thức là chấp nhận được trong tay những người có kinh nghiệm, với tỷ lệ biến chứng chung dao động từ 2,3% đến 8,4% trong các loạt ca lớn nhất.