[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 7. Cắt lọc Cơ học

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 7. CẮT LỌC CƠ HỌC
Mechanical Debridement
Russell Jason Miller; Lakshmi Mudambi
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 7, 63-75

GIỚI THIỆU VỀ CẮT LỌC CƠ HỌC

Cắt lọc cơ học đường thở là phương pháp sử dụng các dụng cụ để loại bỏ thủ công các tổn thương tắc nghẽn lành tính hoặc ác tính. Về nguyên tắc, cắt lọc cơ học các tổn thương trong khí quản hoặc trong phế quản là một bước trong một phương pháp tiếp cận rất phức tạp và tinh vi để quản lý tắc nghẽn đường thở trung tâm (Hình 7.1). Các đặc điểm của bệnh nhân, tổn thương và dụng cụ phải được xem xét khi lựa chọn một phương pháp hoặc phương thức giảm kích thước khối u này thay vì phương pháp khác. Ngoài ra, một thủ thuật nội soi phế quản được coi là cơ bản có thể có những rủi ro đáng kể nếu không có sự chuẩn bị đầy đủ hoặc không có đủ trang thiết bị và kỹ năng cần thiết để xử trí các biến chứng.

Hình 7.1 Tiếp cận tắc nghẽn đường thở trung tâm. Sơ đồ này mô tả phương pháp tiếp cận kỹ thuật đối với tắc nghẽn đường thở trung tâm. Nó không giải thích các chỉ định can thiệp (xem Chương 8 để biết cách ra quyết định trong tắc nghẽn đường thở trung tâm).

Có hai ưu điểm chính của việc giảm kích thước khối u bằng phương pháp cơ học. Thứ nhất, một số dụng cụ này (khoét lõi bằng ống soi cứng, nong cứng, dao bào mô) cung cấp khả năng giảm nhanh kích thước khối u. Điều này quan trọng trong các tổn thương gây hẹp nghiêm trọng, đặc biệt là ở khí quản. Thứ hai, tất cả các dụng cụ này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có nhu cầu oxy cao, trong khi các dụng cụ nhiệt bị chống chỉ định do nguy cơ cháy. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là làm đông một khối u trước khi cắt lọc cơ học vẫn là một nguyên tắc nền tảng của các can thiệp điều trị nội phế quản.

KHOÉT LÕI BẰNG ỐNG SOI CỨNG

Vai trò của dụng cụ

Khoét lõi bằng ống soi cứng có thể được sử dụng trong việc quản lý tắc nghẽn nội phế quản do các rối loạn lành tính hoặc ác tính. Thông thường, khoét lõi cơ học được sử dụng để giảm kích thước các khối u tắc nghẽn nội phế quản sau khi đã triệt mạch bằng các liệu pháp nhiệt. Tuy nhiên, lợi ích độc đáo của nó là trong tình huống tắc nghẽn đe dọa tính mạng khi cần loại bỏ khối u nhanh chóng để tránh ngạt thở, khi không có đủ thời gian để sử dụng các phương thức khác. Tình trạng tắc nghẽn nghiêm trọng, đe dọa tính mạng đòi hỏi kỹ thuật này thường rõ ràng khi bệnh nhân nhập viện, nhưng đôi khi một mức độ tắc nghẽn và thiếu oxy không mong muốn sẽ xảy ra sau khi gây mê và giãn cơ. Do đó, đây là một kỹ năng quan trọng mà người thực hiện thủ thuật nên chuẩn bị sẵn sàng để áp dụng nhanh chóng.

Chi tiết thiết bị

Như đã thảo luận trong các phần khác của cuốn sách này, ống soi cứng là một ống kim loại rỗng với đầu xa được vát. Khoét lõi bằng ống soi cứng là kỹ thuật sử dụng đầu vát của ống soi phế quản hoặc ống soi khí quản thông khí loại cứng để giảm kích thước một khối u dạng dạng sùi trong khí quản hoặc nội phế quản. Nó hữu ích nhất để loại bỏ các tổn thương dạng sùi có cuống với một thân hẹp. Nó cũng có thể được sử dụng để giảm kích thước các khối u không cuống thành từng mảnh. Phương pháp này cho phép cắt bỏ khối u khỏi đường thở, nhưng việc loại bỏ khối u đã cắt đòi hỏi phải sử dụng các thiết bị khác.

Phương pháp sử dụng

Đầu vát của ống soi cứng được điều khiển nhẹ nhàng đến gốc gần của tổn thương dạng sùi dưới sự quan sát trực tiếp bằng kính viễn vọng cứng 0 độ. Mặt phẳng phẫu tích nằm dọc theo đường giữa tổn thương và thành niêm mạc của đường thở. Ống soi cứng được xoay nhẹ nhàng như штопор qua toàn bộ gốc của khối u trong khi tạo áp lực dọc theo mặt phẳng phẫu tích về phía đầu xa của khối u. Ngoài ra, kẹp cứng có thể được sử dụng để ổn định tổn thương dạng sùi trong khi sử dụng ống soi cứng để phẫu tích nó dưới sự quan sát trực tiếp. Trục đường thở cần được xác định trước khi khoét lõi, và ống soi phế quản nên duy trì song song với trục dọc của đường thở để tránh vô tình làm thủng đường thở. Việc sử dụng phản hồi xúc giác rất có giá trị để thông báo cho bác sĩ khi quá trình phẫu tích diễn ra, đảm bảo rằng thành đường thở và sụn đường thở không bị thủng. Điều này có thể giúp xác nhận rằng trục dọc của đường thở đang được tuân thủ khi tầm nhìn bị hạn chế. Việc sử dụng các ống hút thể tích lớn nối tiếp (cứng hoặc mềm) cực kỳ hữu ích trong quá trình khoét lõi để hút máu có thể cản trở tầm nhìn và để thu thập khối u đã tách rời. Ngoài ra, vì có thể có sự tắc nghẽn tạm thời trở nên tồi tệ hơn trong quá trình khoét lõi và loại bỏ khối u, việc sử dụng ống hút để loại bỏ càng nhiều dịch tiết, mảnh vụn và chất nhầy xung quanh khối u càng tốt trước khi khoét lõi sẽ cải thiện tầm nhìn và dự trữ hô hấp trong quá trình can thiệp. Việc sử dụng các liệu pháp nhiệt để triệt mạch tổn thương trước khi khoét lõi được khuyến nghị mạnh mẽ để giảm khả năng chảy máu. Nếu không thể triệt mạch hoặc nếu có chảy máu đáng kể, ống soi phế quản cứng nên được đẩy nhẹ về phía trước để che và chèn ép gốc tổn thương trong ít nhất 3 phút trước khi đánh giá gốc cắt để tìm bằng chứng kiểm soát cầm máu.

Những cạm bẫy

Mặc dù kỹ thuật này hữu ích để giảm kích thước các khối u đường thở trung tâm, nó cũng là một trong những kỹ thuật nguy hiểm nhất trong tay người thiếu kinh nghiệm, đặc biệt là trong bối cảnh tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh chóng đòi hỏi phải loại bỏ khối u nhanh hoặc trong khi chảy máu tích cực làm ảnh hưởng đến tầm nhìn. Mặc dù đầu vát có cảm giác tù, người thực hiện phải luôn nhớ rằng khi sử dụng lực quá mức hoặc không tôn trọng các mặt phẳng đường thở, các tổn thương ngoài ý muốn như rách niêm mạc, thủng toàn bộ bề dày và chấn thương thảm khốc đối với các cấu trúc mạch máu có thể xảy ra.