[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 11. Quản lý chuyển dạ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và Chú giải)

Chương 11: Quản lý Chuyển dạ
Management of labour
Sabaratnam Arulkumaran
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 11, 168-196

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Chuyển dạ (Labour), hay cuộc đẻ (parturition), là quá trình các thành phần của thai kỳ được tống xuất ra khỏi buồng tử cung sau tuần thứ 24 của thai kỳ. Khoảng 93-94% các cuộc sinh diễn ra đủ tháng, tức là từ 37 đến 42 tuần, trong khi khoảng 7-8% có chuyển dạ sinh non và sinh non từ 24 đến 37 tuần. Chuyển dạ sinh non được định nghĩa là chuyển dạ xảy ra trước khi bắt đầu tuần thứ 37 của thai kỳ. Trước 24 tuần, quá trình này dẫn đến một thai nhi chưa có khả năng sống và được gọi là sẩy thai. Chuyển dạ kéo dài được định nghĩa là chuyển dạ kéo dài hơn 24 giờ ở người con so và 16 giờ ở người con rạ. Chuyển dạ kéo dài có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở cả mẹ và con.

Các giai đoạn của chuyển dạ

Giai đoạn chuẩn bị sớm (giai đoạn tiền chuyển dạ) kéo dài trong nhiều ngày và nhiều tuần, trong khi giai đoạn bắt đầu các cơn co tử cung gây đau và sinh nở thì ngắn hơn và quá trình này được gọi là cuộc đẻ hoặc chuyển dạ. Cổ tử cung chín muồi bằng cách trở nên mềm hơn, ngắn hơn và giãn ra, quá trình này diễn ra nhanh hơn khi có các cơn co tử cung.

Để phục vụ cho việc quản lý lâm sàng, chuyển dạ “quan sát được”, vốn là một quá trình liên tục, được chia thành ba giai đoạn:

• Giai đoạn đầu tiên bắt đầu với sự xuất hiện của các cơn co đều đặn gây đau và những thay đổi ở cổ tử cung cho đến khi cổ tử cung mở hoàn toàn và không còn sờ thấy được nữa. Giai đoạn đầu tiên được chia thành một pha tiềm tàng chậm ban đầu khi cổ tử cung xóa và ngắn lại từ chiều dài 3cm và mở ra đến 5 cm. Theo các nghiên cứu gần đây, pha tiềm tàng đã được định nghĩa là tiếp tục đến 5 cm, và một pha hoạt động khi cổ tử cung mở từ 5 cm đến mở hoàn toàn hoặc 10 cm. Bằng chứng đến từ các nghiên cứu gần đây đã mô tả tốc độ mở cổ tử cung ở một số lượng lớn phụ nữ con so và con rạ nhập viện trong chuyển dạ tự nhiên. Thời gian trung vị ở con so cho sự thay đổi cổ tử cung từ 3-4 cm là 1,8 giờ, 4-5 cm là 1,3 giờ, 5-6 cm là 0,8 giờ, 6-7 cm là 0,6 giờ, 7-8 cm là 0,5 giờ, 8-9 cm là 0,5 giờ và 9-10 cm là 0,5 giờ. Dựa trên điều này, người ta có thể nói rằng pha hoạt động bắt đầu từ lúc cổ tử cung mở 5 cm.
• Giai đoạn thứ hai là khoảng thời gian từ khi cổ tử cung mở hoàn toàn đến khi thai nhi được sinh ra. Giai đoạn này được chia nhỏ thành một pha sổ thụ động (pelvic or passive phase), khi đầu thai nhi đi xuống trong khung chậu, và một pha hoạt động hoặc pha sổ thai (active or perineal phase), khi người mẹ có cảm giác muốn rặn mạnh hơn và thai nhi được sinh ra nhờ lực của các cơn co tử cung và nỗ lực rặn của người mẹ.
• Giai đoạn thứ ba là khoảng thời gian từ khi sinh em bé đến khi sinh nhau thai và màng ối.

Khởi phát chuyển dạ

Thường rất khó để xác định chính xác thời điểm bắt đầu chuyển dạ vì các cơn co có thể không đều và có thể bắt đầu rồi dừng lại mà không có sự thay đổi ở cổ tử cung, tức là ‘chuyển dạ giả’. Thời gian chuyển dạ cho mục đích quản lý được dựa trên sự tiến triển quan sát được của các cơn co và những thay đổi ở cổ tử cung cùng với sự đi xuống của đầu thai. Khái niệm này có thể phải được đánh giá dựa trên nơi thực hành, vì ở một số vùng sâu vùng xa, một người mẹ có thể được đưa đến sau một ngày chuyển dạ mà không có tiến triển. Tình trạng chung của người mẹ và các phát hiện về tình trạng của mẹ và thai nhi sẽ quyết định việc quản lý. Trong những trường hợp hiếm gặp của hẹp cổ tử cung có thể xảy ra sau phẫu thuật cổ tử cung, các cơn co bình thường của chuyển dạ có thể làm mỏng cổ tử cung mà không làm giãn nở cổ tử cung.

Các dấu hiệu lâm sàng của sự khởi phát chuyển dạ là:

• Các cơn co tử cung đều đặn, gây đau, tăng dần về tần số, thời gian và cường độ, tạo ra sự xóa và mở cổ tử cung tiến triển và sự đi xuống của ngôi thai.
• Sự ra chất nhầy nhuốm máu từ cổ tử cung, được gọi là ra nhớt hồng, có liên quan nhưng tự nó không phải là một chỉ báo về sự khởi phát của chuyển dạ.
• Tương tự, vỡ màng ối có thể xảy ra khi bắt đầu chuyển dạ, nhưng điều này thay đổi và có thể xảy ra mà không có cơn co tử cung. Nếu khoảng thời gian tiềm tàng giữa vỡ màng ối (ROM) đến khi bắt đầu các cơn co tử cung gây đau lớn hơn 4 giờ, nó được gọi là vỡ ối non (PROM), và điều này có thể xảy ra khi đủ tháng hoặc trong giai đoạn non tháng, khi đó nó được gọi là vỡ ối non trước khi chuyển dạ ở thai non tháng (PPROM).

Chuyển dạ là một trong những tình trạng lâm sàng phổ biến nhất, nhưng việc chẩn đoán có thể cần thời gian và khám âm đạo tuần tự để đánh giá những thay đổi của cổ tử cung trừ khi người mẹ được nhập viện trong tình trạng chuyển dạ tiến triển.

Khởi đầu chuyển dạ

Sự khởi đầu của chuyển dạ liên quan đến việc giảm progesterone và tăng tác dụng của estrogen và prostaglandin. Các cơ chế điều chỉnh những thay đổi này vẫn chưa được giải quyết nhưng có khả năng liên quan đến việc nhau thai sản xuất hormone peptide corticotrophin-releasing hormone (CRH).

Trong suốt thai kỳ, hoạt động tử cung không đều, không đau vẫn hiện diện. Nó ở mức tối thiểu trong giai đoạn đầu của thai kỳ và tăng lên khi thai kỳ tiến triển. Một chuỗi các sự kiện được điều chỉnh và kiểm soát bởi đơn vị thai-nhau thai. Vào cuối thai kỳ, có sự điều hòa giảm dần các yếu tố giữ cho tử cung và cổ tử cung ở trạng thái yên tĩnh và sự điều hòa tăng các ảnh hưởng gây co bóp.