[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. Chương 3. Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 3: Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ
Physiological changes in pregnancy
Fiona Broughton Pipkin
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 3, 22-40

MỤC LỤC CHƯƠNG

Nhiều sự thích nghi của người mẹ đối với thai kỳ, chẳng hạn như tăng nhịp tim và lưu lượng máu đến thận, được khởi phát trong pha hoàng thể của mỗi chu kỳ rụng trứng và do đó mang tính chủ động hơn là phản ứng, chúng chỉ đơn giản được khuếch đại trong ba tháng đầu nếu quá trình thụ thai xảy ra. Điều này cho thấy rất rõ ràng rằng chúng được điều khiển bởi progesterone. Tất cả các hệ thống sinh lý đều bị ảnh hưởng ở một mức độ nào đó và cũng sẽ thay đổi trong một phạm vi sinh lý do các yếu tố như tuổi tác, số lần sinh, đa thai, tình trạng kinh tế xã hội và chủng tộc.

Từ quan điểm mục đích luận, có hai lý do chính cho những thay đổi này:

• Để cung cấp một môi trường phù hợp cho sự dinh dưỡng, tăng trưởng và phát triển của thai nhi.
• Để bảo vệ và chuẩn bị cho người mẹ cho quá trình sinh nở và sau đó là hỗ trợ và nuôi dưỡng trẻ sơ sinh.

Miễn dịch học trong thai kỳ

Thai kỳ thách thức các quy luật của miễn dịch học ghép tạng. Thai nhi là một dị ghép mà theo các quy luật bảo vệ “cái tôi” khỏi “cái không phải tôi”, “đáng lẽ” phải bị cơ thể mẹ thải ghép. Hơn nữa, người mẹ vẫn tiếp tục phản ứng và tiêu diệt các kháng nguyên lạ khác và truyền miễn dịch thụ động cho trẻ sơ sinh trong khi không thải ghép thai nhi. Tử cung không phải là một vị trí được ưu tiên về mặt miễn dịch, bởi vì các mô khác được cấy vào tử cung đều bị thải ghép.

Sự bảo vệ phải diễn ra từ thời điểm làm tổ khi nội mạc tử cung màng rụng hóa. Màng rụng chứa tất cả các loại tế bào miễn dịch thông thường, ví dụ như tế bào lympho và đại thực bào, nhưng nó cũng chứa các loại tế bào bổ sung, ví dụ như tế bào lympho hạt lớn. Đại thực bào dường như khởi xướng và chỉ đạo hầu hết các phản ứng miễn dịch, bao gồm cả phản ứng của tế bào T và B, gây ra miễn dịch thích ứng. Nói một cách đơn giản, chúng có khả năng “tiêu diệt hoặc sửa chữa các mô” bằng cách thúc đẩy hoặc ức chế sự tăng sinh, tùy thuộc vào việc chúng chuyển hóa arginine thành nitric oxide hay thành ornithine. Các đại thực bào ở trạng thái “tiêu diệt” được gọi là đại thực bào M1 và những đại thực bào ở trạng thái “sửa chữa” được gọi là đại thực bào M2. Trạng thái M1 chiếm ưu thế vào khoảng thời gian làm tổ, chuyển sang trạng thái M2 chiếm ưu thế một khi có đủ nguồn cung cấp máu từ bánh rau-thai nhi.

Chỉ có hai loại mô thai-nhau thai tiếp xúc trực tiếp với các mô của mẹ: nguyên bào nuôi nhung mao và nguyên bào nuôi ngoài nhung mao (EVT), và thực tế không có phản ứng tế bào T hoặc B toàn thân của mẹ đối với các tế bào nguyên bào nuôi ở người. Nguyên bào nuôi nhung mao, được bao bọc bởi máu mẹ, dường như trơ về mặt miễn dịch và không bao giờ biểu hiện các phân tử kháng nguyên bạch cầu người (HLA) lớp I hoặc lớp II. EVT, tiếp xúc trực tiếp với các mô nội mạc tử cung/màng rụng, không biểu hiện các phối tử chính của tế bào T, HLA-A hoặc HLA-B, nhưng lại biểu hiện HLA lớp I đặc hiệu của nguyên bào nuôi là HLA-G, có tác dụng ức chế miễn dịch mạnh; HLA-C; và HLA-E.

Loại tế bào lympho chính ở màng rụng là tế bào diệt tự nhiên tử cung (NK), khác với các tế bào trong tuần hoàn toàn thân. Chúng biểu hiện các thụ thể giống immunoglobulin diệt (KIR) trên bề mặt, liên kết với HLA-C và HLA-G trên nguyên bào nuôi. Các KIR có tính đa hình cao, với hai lớp chính: KIR-A (không kích hoạt) và KIR-B (kích hoạt nhiều lần). HLA-E và HLA-G thực tế là đơn hình, nhưng HLA-C là đa hình, với hai nhóm chính: HLA-C1 và HLA-C2. Do đó, KIR rất đa hình trong các mô của mẹ và HLA-C đa hình trong thai nhi tạo thành một hệ thống thụ thể-phối tử có khả năng biến đổi rất lớn. Người ta đã chỉ ra rằng nếu haplotype KIR của mẹ là AA và nguyên bào nuôi biểu hiện bất kỳ HLA-C2 nào, thì khả năng sẩy thai hoặc tiền sản giật, cả hai đều liên quan đến sự xâm lấn nông, sẽ tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, ngay cả một KIR-B cũng cung cấp sự bảo vệ. HLA-C2 có tác dụng ức chế mạnh sự di chuyển của nguyên bào nuôi và do đó dường như cần ‘KIR kích hoạt’ để vượt qua nó.

Một quần thể tế bào lympho có hạt CD56, có nguồn gốc từ tế bào NK được tìm thấy trong màng rụng ở ba tháng đầu. Chúng giải phóng yếu tố tăng trưởng biến đổi-β2, cũng có hoạt tính ức chế miễn dịch.

Thai nhi biểu hiện các kháng nguyên của cha, và những kháng nguyên này có thể kích thích sản xuất kháng thể của mẹ. Ngược lại, kháng thể của mẹ có mặt trong thai nhi, xác nhận rằng bánh rau không phải là một hàng rào miễn dịch không thể thấm qua. Thai kỳ cũng có thể gây ra các kháng thể ngăn chặn, nhưng chúng dường như không quan trọng đối với việc duy trì thai kỳ. Các dấu hiệu viêm cấp thấp như peptide phản ứng C và GlycA tăng lên, cho thấy miễn dịch bẩm sinh của mẹ được tăng cường. Thai kỳ bình thường dường như chuyển dịch phản ứng miễn dịch thích ứng sang phản ứng Th2, với sự gia tăng interleukin (IL)-18 và giảm IL-12p70 trong tuần hoàn.

Trong khi thai nhi cần tránh bị tấn công, điều này đi kèm với một cái giá, vì tình trạng miễn dịch bị ức chế một phần trong thai kỳ làm cho các bệnh nhiễm trùng mới, bệnh ký sinh trùng (ví dụ như sốt rét) và sự tái hoạt động của các virus tiềm ẩn có khả năng nguy hiểm hơn. Nhiễm trùng có liên quan đến khoảng 40% các ca sinh non. Các tế bào bánh rau và màng rụng biểu hiện hầu hết các thụ thể giống Toll (TLR), và khi có sự kích hoạt TLR-phối tử, các cytokine và chemokine khác nhau, chẳng hạn như các interleukin, được biểu hiện.

Tuyến ức có một số sự thoái triển có thể đảo ngược trong thai kỳ, dường như do sự thoát ra của các tế bào lympho khỏi vỏ tuyến ức do progesterone điều khiển, và tỷ lệ cytokine Th1:Th2 chuyển sang Th2. Ngược lại, lá lách to ra trong thai kỳ có thể do sự sản xuất nhanh chóng của hồng cầu và các tế bào sản xuất immunoglobulin. Các hạch bạch huyết trong chuỗi cạnh động mạch chủ dẫn lưu tử cung có thể tăng kích thước, mặc dù các trung tâm mầm của các hạch này có thể co lại, và sự co lại này sẽ đảo ngược sau khi sinh.

Tử cung

Tử cung không mang thai nặng khoảng 40-100 g, tăng lên trong thai kỳ đến 300-400 g ở tuần 20 và 800-1000 g khi đủ tháng. Sự co hồi diễn ra nhanh chóng trong 2 tuần đầu sau sinh nhưng sau đó chậm lại và chưa hoàn thành sau 2 tháng. Tử cung bao gồm các bó tế bào cơ trơn được ngăn cách bởi các tấm mô liên kết mỏng bao gồm collagen, sợi đàn hồi và nguyên bào sợi. Tất cả đều phì đại trong thai kỳ. Các tế bào cơ được sắp xếp thành một lớp dọc trong cùng, một lớp giữa với các bó chạy theo mọi hướng và một lớp ngoài cùng gồm cả sợi tròn và sợi dọc một phần liên tục với các dây chằng hỗ trợ của tử cung (Hình 3.1). Sự phát triển của cơ tử cung gần như hoàn toàn do sự phì đại và kéo dài của các tế bào từ $50\mu m$ ở trạng thái không mang thai đến $200-600\mu m$ khi đủ tháng, mặc dù một số sự tăng sản có thể xảy ra trong giai đoạn đầu thai kỳ. Tác nhân kích thích sự phát triển và tăng trưởng của cơ tử cung là tác động của túi thai đang phát triển cùng với oestrogen và progesterone.

Hình 3.1 Sự đan chéo của các sợi cơ ở các lớp khác nhau của tử cung người.

Tử cung được chia thành ba phần về chức năng và hình thái: cổ tử cung, eo tử cung và thân tử cung (corpus uteri).

Cổ tử cung

Cổ tử cung chủ yếu là một cơ quan dạng sợi với chỉ 10% tế bào cơ tử cung trong chất của cổ tử cung. Tám mươi phần trăm tổng lượng protein ở trạng thái không mang thai bao gồm collagen nhưng, vào cuối thai kỳ, nồng độ collagen giảm xuống còn một phần ba lượng có trong trạng thái không mang thai. Chức năng chính của cổ tử cung là giữ lại túi thai (Hình 3.2).