[SÁCH DỊCH] Sản phụ khoa Căn bản. CHƯƠNG 2. Sự thụ thai và Làm tổ

(SÁCH DỊCH) Sản Phụ khoa Căn bản – Essential Obstetrics and Gynaecology
Tác giả: Ian Symonds & Sabaratnam Arulkumaran – (C) NXB Elsevier
Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 2. Sự thụ thai và Làm tổ
Conception and implantation
Roger Pepperell
Essential Obstetrics and Gynaecology, Chapter 2, 12-21

MỤC LỤC CHƯƠNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Quá trình tạo noãn (Oogenesis)

Các tế bào mầm nguyên thủy (primordial germ cells) ban đầu xuất hiện trong túi noãn hoàng và có thể được xác định vào tuần thứ tư của quá trình phát triển của thai nhi (Hình 2.1). Các tế bào này di chuyển qua mạc treo ruột sau của ruột đang phát triển và cuối cùng đến gờ sinh dục (genital ridge) trong khoảng từ 44 đến 48 ngày sau khi thụ thai. Các tế bào này di chuyển đến mấu sinh dục, một cấu trúc gồm các tế bào trung mô nằm ở mặt bụng của trung thận (mesonephros). Các tế bào mầm tạo thành các dây sinh dục và trở thành vỏ của buồng trứng.

Các dây sinh dục sau đó vỡ ra thành các cụm tế bào riêng biệt, và đến tuần thứ 16, các cụm tế bào này trở thành các nang noãn nguyên thủy (primary follicles), bao gồm các tế bào mầm ở trung tâm.

Các tế bào này trải qua hoạt động phân bào nguyên nhiễm (mitotic) nhanh chóng, và đến tuần thứ 20 của cuộc đời trong tử cung, có khoảng 7 triệu tế bào, được gọi là noãn nguyên bào (oogonia). Sau thời điểm này, không có sự phân chia tế bào nào xảy ra nữa và không có thêm noãn nào được sản xuất. Khi sinh ra, các noãn nguyên bào đã bắt đầu quá trình giảm phân lần thứ nhất và trở thành các noãn bào bậc một (primary oocytes). Số lượng noãn bào bậc một giảm dần và đến khi sinh chỉ còn khoảng 1 triệu và khoảng 0.4 triệu vào tuổi dậy thì.

Giảm phân (Meiosis)

Quá trình giảm phân tạo ra 23 nhiễm sắc thể trong mỗi giao tử, bằng một nửa số nhiễm sắc thể trong các tế bào bình thường. Khi tinh trùng thụ tinh cho trứng, số lượng nhiễm sắc thể trở lại bình thường là 46. Sự hợp nhất giữa tinh trùng và trứng xảy ra sau khi noãn bào đã hoàn tất kỳ giảm phân thứ nhất. Kỳ giảm phân thứ hai sẽ diễn ra tiếp theo và kết thúc ngay trước khi 23 nhiễm sắc thể của tinh trùng kết hợp với 23 nhiễm sắc thể của trứng để tạo thành hợp tử, tiền thân của phôi.

Trong giảm phân, hai lần phân chia tế bào xảy ra liên tiếp, mỗi lần bao gồm kỳ đầu, kỳ giữa, kỳ sau và kỳ cuối. Lần phân chia tế bào đầu tiên là phân chia giảm nhiễm, và lần thứ hai là một quá trình nguyên phân đã được biến đổi trong đó kỳ đầu thường không có (Hình 2.2). Vào cuối kỳ đầu của giảm phân I, các nhiễm sắc thể kép trải qua quá trình tiếp hợp (synapsis), tạo ra một nhóm bốn nhiễm sắc tử tương đồng được gọi là thể tứ nhiễm (tetrad). Hai trung tử di chuyển đến các cực đối diện. Một thoi phân bào hình thành ở giữa, và màng nhân biến mất. Trong giai đoạn kỳ đầu của giảm phân I, các nhiễm sắc thể kép, được liên kết chặt chẽ thành từng cặp dọc theo toàn bộ chiều dài của chúng, trải qua quá trình tiếp hợp, bắt chéo và trao đổi nhiễm sắc tử, những quá trình này giải thích cho sự khác biệt được thấy giữa hai anh chị em cùng giới tính mặc dù các giao tử cái đến từ cùng một người mẹ.

Các noãn bào bậc một vẫn ở trạng thái kỳ đầu treo cho đến khi đạt đến độ tuổi trưởng thành về mặt sinh dục, hoặc thậm chí muộn hơn nhiều, với giảm phân I không bắt đầu lại cho đến khi nang noãn vượt trội (dominant follicle) được hormone hoàng thể hóa (LH) kích hoạt để bắt đầu quá trình rụng trứng. Trong kỳ sau, các nhiễm sắc tử con tách ra và di chuyển về các cực đối diện. Giảm phân II bắt đầu vào khoảng thời gian tinh trùng bám vào bề mặt của noãn bào và được hoàn thành trước giai đoạn cuối của quá trình thụ tinh.

Như vậy, các sự kiện trong nhân của quá trình tạo noãn gần như giống hệt với quá trình tạo tinh trùng, nhưng sự phân chia tế bào chất trong quá trình tạo noãn là không đồng đều, chỉ tạo ra một noãn bào bậc hai. Tế bào nhỏ này gần như chỉ bao gồm một nhân và được gọi là thể cực thứ nhất (first polar body). Khi noãn đi vào vòi trứng, quá trình giảm phân lần thứ hai xảy ra và một noãn bào bậc hai được hình thành, cùng với sự phát triển của một thể cực thứ hai nhỏ. Ở nam giới, tế bào ban đầu chứa 46 nhiễm sắc thể cuối cùng tạo ra bốn tinh trùng riêng biệt, mỗi tinh trùng có cùng kích thước nhưng chỉ chứa 23 nhiễm sắc thể (xem phần Quá trình tạo tinh trùng, ở sau).

Hình 2.1 Quá trình phát triển phôi và thai của noãn nguyên bào.

Hình 2.2 Các noãn bào bậc một vẫn ở trạng thái kỳ đầu treo. Quá trình giảm phân tiếp tục lại dưới sự kích thích của hormone hoàng thể hóa.

Sự phát triển của nang noãn trong buồng trứng

Cấu trúc đại thể và nguồn cung cấp máu và thần kinh của buồng trứng đã được mô tả trong Chương 1. Tuy nhiên, cấu trúc vi thể của buồng trứng rất quan trọng để hiểu cơ chế phát triển nang noãn và rụng trứng.

Bề mặt của buồng trứng được bao phủ bởi một lớp biểu mô hình khối duy nhất. Vỏ của buồng trứng chứa một số lượng lớn các noãn nguyên bào được bao quanh bởi các tế bào nang, chúng sẽ trở thành các tế bào hạt (granulosa cells). Phần còn lại của buồng trứng bao gồm một lõi trung mô. Hầu hết các noãn trong vỏ không bao giờ đạt đến giai đoạn trưởng thành cao và bị thoái hóa (atretic) sớm trong quá trình phát triển nang noãn. Tại bất kỳ thời điểm nào, các nang noãn có thể được nhìn thấy ở các giai đoạn trưởng thành và thoái hóa khác nhau (Hình 2.3). Khoảng 800 nang noãn nguyên thủy bị ‘mất đi’ trong mỗi tháng của cuộc đời từ ngay sau tuổi dậy thì cho đến khi mãn kinh, chỉ có một hoặc hai trong số các nang noãn này dẫn đến việc giải phóng một noãn trưởng thành mỗi chu kỳ kinh nguyệt khi không có liệu pháp kích thích buồng trứng. Quá trình tiêu biến nang noãn này diễn ra liên tục, không phụ thuộc vào việc người phụ nữ có đang mang thai, dùng thuốc tránh thai, có chu kỳ đều hay vô kinh. Do đó, thời điểm mãn kinh gần như không thay đổi dù cho số lần mang thai hay đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt khác nhau. Đại đa số các nang noãn bị mất đi đã trải qua rất ít hoặc không có sự trưởng thành thực sự.

Giai đoạn đầu tiên của sự phát triển nang noãn được đặc trưng bởi sự lớn lên của noãn cùng với sự tập hợp của các tế bào mô đệm để tạo thành các tế bào vỏ (thecal cells). Khi một nang noãn vượt trội được chọn vào khoảng ngày thứ 6 của chu kỳ, các lớp trong cùng của tế bào hạt bám vào noãn và tạo thành lớp tế bào vành tia (corona radiata). Một không gian chứa đầy dịch phát triển trong các tế bào hạt, và một lớp vật chất dạng sệt trong suốt tích tụ xung quanh noãn, tạo thành màng trong suốt (zona pellucida). Noãn trở nên lệch tâm, và nang noãn Graaf (Graafian follicle) có hình dạng trưởng thành cổ điển. Các tế bào trung mô xung quanh nang noãn biệt hóa thành hai lớp, tạo thành lớp vỏ trong (theca interna) và lớp vỏ ngoài (theca externa).

Khi nang noãn lớn lên, nó phồng lên về phía bề mặt của buồng trứng và khu vực dưới biểu mô mầm mỏng đi. Cuối cùng, noãn cùng với lớp tế bào hạt bao quanh nó thoát ra qua khu vực này vào thời điểm rụng trứng.

Khoang của nang noãn thường chứa đầy máu, nhưng đồng thời, các tế bào hạt và tế bào vỏ trong trải qua những thay đổi của quá trình hoàng thể hóa để chứa đầy vật chất carotenoid màu vàng. Hoàng thể (corpus luteum) ở dạng trưởng thành cho thấy sự mạch máu hóa mạnh mẽ và sự không bào hóa rõ rệt của các tế bào vỏ và tế bào hạt với bằng chứng về hoạt động nội tiết tố. Sự phát triển này đạt đến đỉnh điểm khoảng 7 ngày sau khi rụng trứng, và sau đó hoàng thể thoái triển trừ khi có sự làm tổ xảy ra, khi đó việc sản xuất gonadotropin màng đệm ở người (hCG) bởi phôi đang làm tổ sẽ kéo dài chức năng của hoàng thể cho đến khi nhau thai đảm nhận vai trò này vào khoảng tuần thứ 10 của thai kỳ. Sự thoái hóa của hoàng thể được đặc trưng bởi sự gia tăng không bào hóa của các tế bào hạt và sự xuất hiện của lượng mô sợi tăng lên ở trung tâm hoàng thể. Điều này cuối cùng phát triển thành một vết sẹo trắng được gọi là thể trắng (corpus albicans) (Hình 2.4).