[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 22: Gan trong Suy tim

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 22: GAN TRONG SUY TIM
The Liver in Heart Failure
Florence S. Wong MD, FRACP, FRCP(C)
Handbook of Liver Disease, Chapter 22, 293-307

ĐIỂM CHÍNH

Tổng quan

1. Rối loạn chức năng gan (bệnh gan tim) từ lâu đã được công nhận là một biến chứng của cả suy tim mạn tính và cấp tính nặng.
2. Suy tim ứ huyết (suy tim phải) làm tăng áp lực thất phải, dẫn đến phù quanh xoang gan và cản trở khuếch tán oxy đến các tế bào gan, đặc biệt là xung quanh tĩnh mạch trung tâm. Suy tim cung lượng thấp (suy tim trái) thường liên quan đến hạ huyết áp nặng, dẫn đến thiếu oxy tế bào gan. Thông thường, cả hai tình trạng suy tim này cùng xảy ra trên cùng một bệnh nhân.
3. Hiểu biết về tuần hoàn gan và cấu trúc gan bình thường là rất quan trọng để nhận thức được những thay đổi huyết động của suy tim ảnh hưởng đến gan như thế nào và dẫn đến các đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và mô học liên quan.

Tuần hoàn Gan

CUNG CẤP MÁU CHO GAN

1. Gan có nguồn cung cấp máu kép.
   • Tĩnh mạch cửa cung cấp khoảng 66% đến 83% lưu lượng máu đến gan và mang máu tĩnh mạch giàu chất dinh dưỡng nhưng tương đối ít oxy từ dạ dày, ruột và lách.
   • Động mạch gan, một nhánh của thân tạng, cung cấp 17% đến 34% lưu lượng máu còn lại cho gan; máu động mạch cung cấp khoảng 50% lượng oxy cho gan.
2. Sự giảm lưu lượng máu vào tĩnh mạch cửa hoặc áp lực xoang gan sẽ dẫn đến sự gia tăng phản xạ của lưu lượng máu động mạch gan và do đó đảm bảo áp lực xoang gan không đổi.
3. Những thay đổi nguyên phát trong lưu lượng máu động mạch gan không liên quan đến những thay đổi trong lưu lượng máu tĩnh mạch cửa.
4. Giảm cung lượng tim thường dẫn đến giảm lưu lượng máu đến gan. Tuy nhiên, tỷ lệ cung lượng tim mà gan nhận được vẫn tương đối ổn định ở mức khoảng 25%.
5. Sự giảm tưới máu thường được bù đắp bằng việc tăng chiết xuất oxy, có thể tăng lên đến 95%.
6. Tăng CO2 máu, nếu có, gây giãn mạch toàn thân, làm tăng thêm lưu lượng máu đến gan.

DẪN LƯU TĨNH MẠCH GAN

1. Gan được dẫn lưu bởi tĩnh mạch gan, được hình thành bởi các tĩnh mạch gan phải, giữa và trái.
2. Tĩnh mạch gan sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dưới và rồi vào tâm nhĩ phải.

VI TUẦN HOÀN GAN

1. Tĩnh mạch cửa và động mạch gan chia thành các nhánh đến thùy phải và thùy trái của gan. Các nhánh này tiếp tục phân chia thêm năm đến sáu lần cho đến khi các nhánh tận cùng của chúng đến các khoảng cửa.
2. Các nhánh của tĩnh mạch cửa đổ trực tiếp vào các xoang gan. Các nhánh của động mạch gan đổ vào một số, nhưng không phải tất cả, các xoang gan. Các xoang gan nối thông tự do ở mọi cấp độ giữa các nhánh của tĩnh mạch cửa và các tiểu tĩnh mạch gan tận cùng.
3. Các xoang gan có những đặc điểm sau:
   • Chúng tạo thành một mạng lưới mạch máu phong phú hội tụ về phía tiểu tĩnh mạch gan tận cùng.
   • Chúng được lót bởi cả tế bào nội mô và các đại thực bào chuyên biệt gọi là tế bào Kupffer. Không có màng đáy nằm dưới các tế bào nội mô.
   • Bản chất xốp của các xoang gan cho phép áp suất thủy tĩnh thấp và dòng chảy tự do giữa các xoang gan và không gian kẽ (khoảng Disse).
4. Đường kính của một xoang gan nhỏ hơn đường kính của hồng cầu, vốn phải ép mình để đi qua lòng xoang. Do đó, sự thu hẹp lòng xoang gan có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến quá trình oxy hóa của các tế bào gan.

Mô học Gan

1. Đơn vị mô học của gan là tiểu thùy (Hình 22.1A).
   • Ranh giới của nó được bao quanh bởi mô đệm liên kết và các khoảng cửa.
   • Trung tâm của tiểu thùy là tĩnh mạch gan tận cùng.
2. Đơn vị chức năng của gan là nang gan (Hình 22.1B).
   • Các tế bào nhu mô gan được nhóm lại thành các vùng đồng tâm (của Rappaport) tập trung xung quanh khoảng cửa; vùng 1 là gần nhất, trong khi vùng 2 và 3 ở xa hơn các mạch máu đến.
   • Nồng độ oxy và mức độ dinh dưỡng của máu giảm dần từ vùng 1 đến vùng 3.
   • Tế bào gan vùng 1 là nơi đầu tiên nhận máu giàu oxy và là nơi cuối cùng bị hoại tử.
   • Vùng 2 và 3 nhận máu có hàm lượng oxy và chất dinh dưỡng thấp hơn đáng kể và dễ bị tổn thương do độc tố gan và thiếu oxy hơn.

Hình 22.1 A, Đơn vị mô học của gan: Tiểu thùy. B, Đơn vị chức năng của gan: Nang gan. BD, ống mật; HA, động mạch gan; PV, tĩnh mạch cửa; THV, tĩnh mạch gan tận cùng; 1, 2, 3, các vùng 1, 2, và 3 của Rappaport (xem văn bản).

Sinh lý bệnh

1. Thiếu máu cục bộ gan phát triển khi xảy ra sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy của gan.
2. Suy tim cung lượng thấp (suy tim trái) dẫn đến giảm cung lượng tim và lưu lượng máu đến gan.
3. Suy tim ứ huyết (suy tim phải) với tình trạng ứ máu tĩnh mạch gây sung huyết gan.
4. Cả suy tim cung lượng thấp và suy tim ứ huyết đều dẫn đến thiếu oxy tế bào gan và tổn thương gan.
5. Giảm độ bão hòa oxy động mạch cũng góp phần gây tổn thương gan (Hình 22.2).

Ứ HUYẾT THỤ ĐỘNG MẠN TÍNH

1. Áp lực tĩnh mạch toàn thân tăng được phản ánh qua tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch gan, có thể gây teo tế bào gan do sung huyết và giãn xoang gan.
2. Phù quanh xoang gan đi kèm có thể làm giảm sự khuếch tán của oxy, chất dinh dưỡng và các chất chuyển hóa khác đến tế bào gan.
3. Nồng độ cơ chất không đủ, sự tích tụ các chất chuyển hóa và giải phóng các cytokine thứ phát sau phản ứng viêm đều góp phần gây tổn thương do thiếu oxy, ngay cả khi có hỗ trợ tuần hoàn toàn thân.
4. Sự lắng đọng collagen trong khoảng Disse do sung huyết mạn tính có thể đóng một vai trò nhỏ trong việc làm suy giảm sự khuếch tán oxy.

GIẢM LƯU LƯỢNG MÁU ĐẾN GAN

1. Trong suy tim với cung lượng tim thấp, tổng lưu lượng máu đến gan giảm khoảng một phần ba.
2. Gan tăng cường chiết xuất oxy trong các trạng thái lưu lượng máu đến gan thấp để đảm bảo mức tiêu thụ oxy không đổi trong một giới hạn rộng của lưu lượng máu đến gan. Do đó, gan không bị ảnh hưởng xấu của tình trạng thiếu oxy do giảm lưu lượng máu đến gan trong điều kiện cơ bản.
3. Việc giảm hơn 70% lưu lượng máu đến gan làm giảm sự hấp thu oxy, khả năng thải trừ galactose và nồng độ ATP, đồng thời làm tăng tỷ lệ lactate/pyruvate (một chỉ số về tình trạng thiếu oxy ở mô).
4. Co mạch động mạch gan với co mạch tạng chọn lọc dữ dội trong các trạng thái giảm tưới máu và sốc đáng kể gây tổn thương gan do thiếu oxy.
5. Tổn thương do thiếu oxy đặc trưng xảy ra ở khu vực liền kề tĩnh mạch gan tận cùng (vùng 3 của nang gan), khu vực xa nhất so với nguồn cung cấp máu mang oxy.
6. Mất quá trình phosphoryl hóa oxy hóa của ty thể, do thiếu oxy, dẫn đến suy giảm chức năng màng, phá vỡ cân bằng ion nội bào và giảm tổng hợp protein.
7. Cung lượng tim thấp và những thay đổi tuần hoàn kéo theo ở thành ruột cũng có thể cho phép sự khuếch tán endotoxin vào máu tĩnh mạch cửa tăng lên, do đó làm tăng tổn thương cho gan.
8. Khi tuần hoàn được tái lập, tổn thương tái tưới máu có thể làm trầm trọng thêm tổn thương gan thông qua việc tạo ra các loại oxy phản ứng khi các tế bào gan thiếu máu cục bộ được tiếp xúc lại với oxy.
9. Trong suy tim cấp, cả việc giảm lưu lượng máu đến gan và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm đều góp phần vào sự phát triển của viêm gan do thiếu oxy (hoặc thiếu máu cục bộ).

Hình 22.2 Sơ đồ sinh lý bệnh của tổn thương gan trong suy tim.

Giải phẫu Bệnh học

ĐẠI THỂ

1. Gan to, màu tím sẫm với bờ tù (Hình 22.3).
2. Các nốt không rõ ràng, nhưng nếu có tăng sản nốt tái tạo (xem thảo luận sau trong chương) hoặc xơ gan tim, có thể thấy các nốt.
3. Mặt cắt cho thấy các tĩnh mạch gan nổi rõ, có thể dày lên.
4. Hình ảnh “hạt cau” là kết quả của sự kết hợp tương phản giữa các vùng trung tâm tiểu thùy xuất huyết và các vùng khoảng cửa và quanh cửa nhạt màu hơn, bình thường (Hình 22.4).
5. Các vùng khoảng cửa có thể vàng hơn bình thường do sự gia tăng chất béo ở khoảng cửa, làm cho sự tương phản với các vùng trung tâm xuất huyết rõ ràng hơn.

Hình 22.3 Hình ảnh đại thể của gan trong suy tim.

Hình 22.4 Mặt cắt của gan trong suy tim cho thấy hình ảnh “hạt cau”.

VI THỂ

1. Mức độ nghiêm trọng của những thay đổi mô bệnh học gan thường tương quan với mức độ nghiêm trọng về lâm sàng hoặc sinh hóa của suy tim và với trọng lượng tim và kích thước buồng tim.
2. Trong giai đoạn đầu của suy tim, các tĩnh mạch gan tận cùng trở nên ứ máu và giãn. Các xoang gan liền kề với các tĩnh mạch gan tận cùng cũng bị giãn và chứa đầy hồng cầu ở một mức độ khác nhau về phía các khoảng cửa. Trong những trường hợp nặng, hình ảnh giống như bệnh gan tím (peliosis hepatis – hồ máu).
3. Cũng có thể thấy sự chèn ép và teo ở các mức độ khác nhau của các bè gan và sự gia tăng rõ rệt lượng lipofuscin trong bào tương của tế bào gan.
4. Suy tim mức độ trung bình có thể dẫn đến hoại tử tế bào gan ở vùng 3. Sự xâm nhập của tế bào viêm không rõ rệt.
5. Trong hạ huyết áp cấp tính nặng và sốc, hoại tử vùng giữa tiểu thùy cũng có thể xảy ra.
6. Các tế bào gan hoại tử thường chứa đầy một sắc tố màu nâu, có thể liên quan đến sự thoái giáng của bilirubin.
7. Hoại tử tế bào gan tiến triển từ vùng 3 đến các khoảng cửa khi bệnh tim tiến triển. Trong dạng tổn thương gan do sung huyết nặng nhất từ suy tim, chỉ còn lại một vùng nhỏ các tế bào gan có vẻ bình thường ở khu vực quanh cửa.
8. Mạng lưới reticulin cô đặc và có thể sụp đổ xung quanh tĩnh mạch gan tận cùng sau khi mất các tế bào gan (Hình 22.5).
   • Có thể thấy xơ hóa bắc cầu kéo dài từ và nối các tĩnh mạch gan tận cùng liền kề.
   • Cuối cùng, các vùng cửa không bị ảnh hưởng được bao quanh bởi các vòng mô xơ, dẫn đến đảo ngược tiểu thùy.
9. Xơ gan tim thực sự là hiếm gặp và có liên quan đến xơ hóa nội mạc và huyết khối của các tĩnh mạch gan cỡ nhỏ và trung bình. Tình trạng thiếu máu cục bộ gây ra hoại tử tế bào gan, và tình trạng ứ trệ làm tăng hoạt hóa nguyên bào sợi và lắng đọng collagen.
10. Tái tạo tế bào gan xung quanh khu vực quanh cửa có thể xảy ra, dẫn đến các bè gan dày nhiều lớp tế bào. Các tế bào gan tái tạo này có thể tái tổ chức thành các khối tròn quanh cửa tiếp giáp với các tế bào gan trung tâm bị chèn ép và các xoang gan bị sung huyết và giãn. Những thay đổi như vậy được mô tả tốt nhất là tăng sản nốt tái tạo (Hình 22.6).
11. Thành của tĩnh mạch gan tận cùng có thể trải qua các mức độ dày lên do xơ hóa khác nhau, được gọi là xơ hóa tĩnh mạch (phlebosclerosis) (Hình 22.7).
12. Tổn thương gan liên quan đến suy tim có thể hồi phục khi suy tim được điều trị: các tế bào gan tái tạo, các dải xơ trở nên hẹp hơn và không có tế bào, và cấu trúc gan gần như bình thường được phục hồi.

Hình 22.5 Hình ảnh mô bệnh học của gan cho thấy sự sụp đổ của mạng lưới reticulin xung quanh các tĩnh mạch gan tận cùng và sự biến đổi thành nốt ở một bệnh nhân suy tim (nhuộm reticulin Gordon và Sweet).