[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 23: Gan trong Thai kỳ

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Chương 23: Gan trong Thai kỳ The Liver in Pregnancy Michelle Lai MD, MPH and Jacqueline L. Wolf MD Handbook of Liver Disease, Chapter 23, 308-323 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Các bệnh lý gan trong thai kỳ bao gồm những bệnh chỉ xảy ra trong thai kỳ và những bệnh xảy ra ngẫu nhiên trong thai kỳ hoặc đã có từ trước khi mang thai. Những thay đổi sinh lý bình thường trong thai kỳ có thể làm thay đổi khoảng giá trị bình thường của các xét nghiệm sinh hóa gan (Bảng 23.1). Những manh mối chẩn đoán quan trọng được tìm thấy trong bệnh sử và khám thực thể. Các kết quả xét nghiệm có tầm quan trọng đặc biệt trong chẩn đoán bệnh gan trong thai kỳ là protein niệu, tăng acid uric máu, tăng nồng độ acid mật trong huyết thanh, giảm tiểu cầu và thiếu máu. Siêu âm bụng có thể hữu ích. Sinh thiết gan hiếm khi cần thiết, nhưng có thể dùng để chẩn đoán gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ. Chẩn đoán kịp thời và do đó, điều trị thích hợp là rất quan trọng đối với kết quả. Chỉ định chấm dứt thai kỳ đối với tiền sản giật nặng, sản giật, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ và hội chứng HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu); và chỉ định tiêm chủng cho trẻ sơ sinh có mẹ bị viêm gan B. Mặc dù phụ nữ mắc bệnh gan mạn tính có thể khó thụ thai hơn, nhưng thai kỳ không có tác động tiêu cực đến sự tiến triển của bệnh gan. Tổng quan Các bệnh lý gan trong thai kỳ bao gồm: Những bệnh chỉ xảy ra trong thai kỳ Những bệnh xảy ra ngẫu nhiên trong thai kỳ hoặc đã có từ trước khi mang thai Cách tiếp cận bệnh nhân mang thai có kết quả xét nghiệm sinh hóa gan bất thường nên bao gồm khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và khám thực thể. Các rối loạn gan đặc trưng của thai kỳ bao gồm: Nôn nghén nặng (Hyperemesis gravidarum) Ứ mật trong gan khi mang thai (Intrahepatic cholestasis of pregnancy – IHCP) Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (Acute fatty liver of pregnancy – AFLP) Tiền sản giật/Sản giật (Preeclampsia/eclampsia) Hội chứng HELLP Vỡ gan Các rối loạn gan xảy ra ngẫu nhiên trong thai kỳ bao gồm viêm gan siêu vi, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD), hội chứng Budd-Chiari, sỏi mật, viêm túi mật, bệnh Wilson và viêm gan tự miễn (AIH). Bảng 23.1 Thay đổi các xét nghiệm sinh hóa gan trong thai kỳ bình thường Xét nghiệm Thay đổi Tam cá nguyệt có thay đổi tối đa ALT Không AST Không Phosphatase kiềm Tăng gấp 2 đến 4 lần Ba Bilirubin Không Albumin Giảm 10%-60% Hai Cholesterol Tăng gấp 2 lần Ba Fibrinogen Tăng 50% Hai Gamma globulin Không đến tăng nhẹ Ba Transferrin Tăng Ba Ghi chú: ALT, Alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase. Nguồn: Olans LB, Wolf JL. Liver disease in pregnancy. In: Carlson KJ, Eisenstat SA, eds. The Primary Care of Women 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2003:531-539. Tiếp cận bệnh nhân mang thai BỆNH SỬ Liên quan đến tuổi thai (Bảng 23.2) Ngứa (Pruritus) Đặc trưng của Ứ mật trong gan khi mang thai (IHCP) Ảnh hưởng đến lòng bàn tay và lòng bàn chân ban đầu, sau đó lan ra nơi khác Buồn nôn và nôn Xảy ra ở 50% đến 90% các trường hợp mang thai (“ốm nghén”) Là đặc điểm chính của nôn nghén nặng Khi kết hợp với đau đầu và phù ngoại biên có thể là dấu hiệu của tiền sản giật Khi kết hợp vào cuối thai kỳ với đau bụng, có hoặc không có hạ huyết áp, có thể là dấu hiệu của vỡ gan Đau bụng Vị trí, tính chất, thời gian và các yếu tố gây ra hoặc làm giảm đau cần được ghi nhận. Đau hạ sườn phải hoặc giữa bụng vào cuối thai kỳ có thể có những hàm ý đáng ngại. Cân nhắc sỏi mật, gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP), vỡ gan và tiền sản giật. Vàng da Ghi nhận mối liên quan của vàng da với thời điểm khởi phát các triệu chứng khác. Vàng da xuất hiện sau ngứa trong IHCP. Các triệu chứng toàn thân Đau đầu, phù ngoại biên, nước tiểu có bọt, thiểu niệu và các triệu chứng thần kinh có thể xảy ra trong tiền sản giật. Sốt, khó chịu và thay đổi phân có thể cho thấy nhiễm trùng như viêm gan. Dễ bầm tím có thể xảy ra trong hội chứng HELLP. Sụt cân, tăng cân hoặc chóng mặt có thể xảy ra với bệnh gan trong thai kỳ. Tiền sử mang thai và sử dụng thuốc tránh thai trong quá khứ Ghi nhận thời điểm khởi phát các triệu chứng trong các lần mang thai trước. Ghi nhận kết quả của các lần mang thai trước. Tiền sử vàng da khi sử dụng thuốc tránh thai trước đây là một yếu tố nguy cơ của IHCP. Bảng 23.2 Chẩn đoán phân biệt tăng men gan và/hoặc vàng da theo tam cá nguyệt của thai kỳ Tam cá nguyệt Chẩn đoán phân biệt Thứ nhất Nôn nghén nặng Sỏi mật Viêm gan siêu vi Viêm gan do thuốc Ứ mật trong gan khi mang thaiª Thứ hai Ứ mật trong gan khi mang thai Sỏi mật Viêm gan siêu vi Viêm gan do thuốc Tiền sản giật/Sản giật Hội chứng HELLP Thứ ba Ứ mật trong gan khi mang thai Tiền sản giật/Sản giật Hội chứng HELLP Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ Vỡ gan Sỏi mật Viêm gan siêu vi Viêm gan do thuốc Ghi chú: ªÍt gặp trong tam cá nguyệt này. HELLP, Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu. Nguồn: Olans LB, Wolf J. Liver disease in pregnancy. In: Carlson KJ, Eisenstat SA, eds. The Primary Care of Women 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 2003:531-539. Các yếu tố liên quan đến thai kỳ Đa thai so với đơn thai (Bảng 23.3) Con so so với con rạ Các loại thuốc sử dụng Tiền sử sống hoặc đi du lịch đến các khu vực lưu hành viêm gan siêu vi KHÁM THỰC THỂ Các dấu hiệu bình thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm sao mạch và lòng bàn tay son. Các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra với bệnh gan trong thai kỳ là vàng da, gan to, ấn đau gan, tiếng cọ hoặc tiếng thổi ở gan, lách to, dấu hiệu Murphy và các vết trầy xước lan tỏa. Các dấu hiệu toàn thân có thể xảy ra với bệnh gan trong thai kỳ là tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế đứng, phù ngoại biên, dấu run vẫy (asterixis), tăng phản xạ hoặc các dấu hiệu thần kinh khác, vết bầm máu và chấm xuất huyết. Bảng 23.3 Tỷ lệ tái phát bệnh gan liên quan đến thai kỳ trong các lần mang thai tiếp theo Bệnh Tỷ lệ tái phát (%) Nôn nghén nặng 15.2 Ứ mật trong gan khi mang thai 0-70 Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ 20-70 ở người mang đột biến LCHAD Tiền sản giật 2-43 Hội chứng HELLP 4-27 Ghi chú: HELLP, Tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu; LCHAD, long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase. CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Các hạn chế chính duy nhất trong xét nghiệm chẩn đoán so với trạng thái không mang thai là phơi nhiễm với bức xạ hoặc gadolinium. Các xét nghiệm hóa sinh máu thường quy và công thức máu rất hữu ích. Nồng độ acid uric thường tăng trong gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ (AFLP) và có thể tăng trong tiền sản giật. Tan máu và số lượng tiểu cầu thấp xảy ra trong hội chứng HELLP. Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) với nồng độ fibrinogen thấp, tăng sản phẩm giáng hóa fibrin và thời gian thromboplastin một phần kéo dài cũng có thể xảy ra trong hội chứng HELLP. Tăng nồng độ acid mật huyết thanh xảy ra trước hoặc đồng thời với sự khởi phát của IHCP. Nồng độ amylase và lipase huyết thanh nên được kiểm tra ở bệnh nhân bị đau bụng. Nếu nghi ngờ viêm gan siêu vi, nên kiểm tra các xét nghiệm huyết thanh học cho các bệnh sau: Viêm gan A (kháng thể IgM và IgG kháng virus viêm gan A [anti-HAV]); viêm gan B (kháng nguyên bề mặt [HBsAg] và kháng thể, kháng thể lõi, và nếu HBsAg dương tính, kháng nguyên e và kháng thể); viêm gan C (kháng thể kháng virus viêm gan C [anti-HCV] và có thể là HCV RNA). Nếu bệnh nhân đã đi du lịch đến một khu vực lưu hành, hãy cân nhắc xét nghiệm viêm gan E (xem Chương 3). Lợi ích của nội soi, bao gồm nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), cần được cân nhắc với các nguy cơ trong thai kỳ. Các nguy cơ bao gồm thiếu oxy cho thai nhi do thuốc an thần hoặc tư thế. Nên giảm thiểu thuốc an thần và phơi nhiễm bức xạ. Siêu âm bụng an toàn và hữu ích. Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng nhạy hơn siêu âm bụng đối với vỡ gan và có thể cung cấp nhiều thông tin hơn, nhưng phơi nhiễm bức xạ và sự ổn định của bệnh nhân cần được xem xét khi quyết định lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh. Chụp động mạch hiếm khi cần thiết trong các trường hợp vỡ gan. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có lẽ an toàn, mặc dù điều này chưa được chứng minh một cách kết luận. Không nên sử dụng Gadolinium trong thai kỳ. Các rối loạn gan đặc trưng của thai kỳ Bảng 23.4 cho thấy các kết quả xét nghiệm điển hình liên quan đến các rối loạn này. Bảng 23.4 Kết quả xét nghiệm trong bệnh gan liên quan đến thai kỳ Aminotransferaseª Acid mật Phosphatase kiềm Bilirubin Acid Uric Tiểu cầu PT/ PTT Protein niệu Nôn nghén nặng ↑ 1-20x Bình thường ↑ 1x <5 mg/dL Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Ứ mật trong gan khi mang thai ↑ 1-20x ↑ 30-100x ↑ 1-3x <5 mg/dL Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ ↑ 5-10x ↑ ↑ 1-3x ≤10 mg/dL ↑ ↓ ↑ + Tiền sản giật/Sản giật ↑ 5-100x Bình thường ↑ 1-3x ≤5 mg/dL Bình thường ± ↑ ↓ Bình thường + Hội chứng HELLP ↑ 1-100x Bình thường ↑ 1-3x <5 mg/dL ↑ ↓ ↑ + Vỡ gan ↑ 2-100x Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường ± ↑ ↓ ↑ Bình thường Ghi chú: ªKết quả được biểu thị bằng số lần vượt giới hạn trên của mức bình thường. PT, Thời gian prothrombin; PTT, thời gian thromboplastin một phần. NÔN NGHÉN NẶNG (HYPEREMESIS GRAVIDARUM) Định nghĩa: Nôn không kiểm soát được trong thai kỳ dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải, sụt cân từ 5% trở lên và thiếu hụt dinh dưỡng. Dịch tễ học Phổ biến nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên. Tỷ lệ mắc: 0.3% đến 1% ở phụ nữ Bắc Âu, Canada và Mỹ nhưng lên đến 3.9% ở phụ nữ châu Á. Yếu tố nguy cơ: Tuổi <25, đái tháo đường từ trước, cường giáp, thừa cân, con so, đa thai, tiền sử nôn nghén nặng, tiền sử mẹ hoặc chị em gái bị nôn nghén nặng, và thai trứng. Nguyên nhân: Được cho là do nhiều yếu tố bao gồm miễn dịch, nội tiết tố và tâm lý. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm Bất thường xét nghiệm sinh hóa gan ở 50% bệnh nhân. Nồng độ alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh thường tăng 1 đến 3 lần nhưng có thể lên tới 20 lần giới hạn trên của mức bình thường. Thỉnh thoảng có tăng phosphatase kiềm và bilirubin huyết thanh. Cường giáp đồng thời ở 50% trường hợp. Chẩn đoán: Dựa trên lâm sàng. Điều trị: Hỗ trợ bằng cách bù nước, bổ sung vitamin, ăn các bữa ăn nhỏ, thường xuyên, ít chất béo và dùng thuốc chống nôn (ví dụ: metoclopramide 10 mg uống bốn lần mỗi ngày hoặc 10 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 6 giờ hoặc ondansetron 4 đến 8 mg uống mỗi 8 giờ hoặc 8 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 4 đến 8 giờ); nuôi ăn qua ống thông mũi-ruột non hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa có thể cần thiết trong các trường hợp nặng. Kết cục: Quan sát thấy tỷ lệ sẩy thai tự nhiên thấp hơn, nhưng cân nặng khi sinh cũng thấp hơn và tăng tỷ…