[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 35: CÁC BỆNH LÝ ĐƯỜNG MẬT

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 35: CÁC BỆNH LÝ ĐƯỜNG MẬT Diseases of the Bile Ducts Petros C. Benias MD, Douglas M. Weine MD and Ira M. Jacobson MD Handbook of Liver Disease, Chapter 35, 479-498 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Các bệnh lý đường mật (ĐM) thường biểu hiện bằng các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến tắc nghẽn ĐM, bao gồm đau, vàng da, ngứa, sốt và tăng nồng độ các xét nghiệm sinh hóa gan trong huyết thanh. Sỏi ống mật chủ, bệnh lý lành tính phổ biến nhất của đường mật, có thể biểu hiện ở những bệnh nhân có túi mật còn nguyên vẹn, ngay sau khi cắt túi mật, hoặc nhiều năm sau khi cắt túi mật. Các yếu tố dự báo sỏi ĐM ở những bệnh nhân có bệnh sử tương thích bao gồm tăng nồng độ các xét nghiệm sinh hóa gan, giãn ĐM, thấy sỏi trong ống mật trên các chẩn đoán hình ảnh, và biểu hiện ban đầu là đau kiểu đường mật hoặc viêm đường mật. Trong chẩn đoán và quản lý sỏi ĐM trước khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) chỉ nên dành cho những bệnh nhân có nghi ngờ cao về sỏi ĐM và có khả năng cần can thiệp điều trị. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) thường được sử dụng để chẩn đoán không xâm lấn. Siêu âm nội soi (EUS), mặc dù phụ thuộc vào người thực hiện, có thể có độ nhạy rất cao ngay cả với sỏi ống mật nhỏ. Cắt cơ vòng qua nội soi là kỹ thuật phổ biến nhất được sử dụng để lấy sỏi ĐM, trước hoặc sau khi cắt túi mật. Lấy sỏi ĐM qua nội soi ổ bụng trong khi cắt túi mật là một phương pháp thay thế khi ERCP do chuyên gia thực hiện thất bại và có sẵn chuyên môn phẫu thuật. Can thiệp nội soi đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật, chẳng hạn như rò mật và hẹp đường mật. Các bất thường giải phẫu và bẩm sinh, chẳng hạn như nang ống mật chủ, có thể dẫn đến vàng da, viêm tụy, xơ gan thứ phát và ung thư biểu mô đường mật nếu không được nhận biết và điều trị. Các tổn thương tiền ác tính của hệ thống đường mật có mô học và tiềm năng tiền ác tính tương tự như các tổn thương ở tụy và có thể gặp với tần suất ngày càng tăng khi chất lượng của chẩn đoán hình ảnh cắt lớp và nội soi đường mật được cải thiện. Chúng có thể dẫn đến viêm đường mật, hẹp đường mật, xơ gan thứ phát, và quan trọng nhất là ung thư biểu mô đường mật. Hẹp đường mật vẫn là một thách thức trong chẩn đoán vì nhiều bệnh lý lành tính có thể giả dạng ác tính. Ngoài ung thư tụy hoặc ung thư biểu mô đường mật, các bệnh lý lành tính như bệnh viêm đường mật liên quan đến globulin miễn dịch (Ig)G4 và viêm xơ đường mật nguyên phát (PSC) cũng là những chẩn đoán cần cân nhắc. Sỏi Ống Mật CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Ở các nước phương Tây, hầu hết các trường hợp sỏi ống mật chủ là thứ phát do sỏi từ túi mật di chuyển vào ống mật. Hầu hết các loại sỏi này giàu cholesterol và được hình thành trong túi mật. Sỏi sắc tố đen cũng được hình thành trong túi mật và liên quan đến các rối loạn tan máu như bệnh hồng cầu hình liềm và đôi khi là xơ gan. Một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ hình thành sỏi ống mật nguyên phát, bao gồm: Người lớn tuổi có ống mật lớn và túi thừa quanh bóng Vater. Bệnh nhân bị viêm đường mật mủ tái phát (RPC). Bệnh nhân bị hẹp đường mật mãn tính. Bệnh nhân có nguy cơ ứ mật (ví dụ, bị xơ nang). ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Sỏi ĐM có triệu chứng có thể biểu hiện như sau: Đau Viêm đường mật Viêm tụy Vàng da Sỏi không triệu chứng được phát hiện tình cờ Thông thường, bệnh nhân không sốt, công thức máu và nồng độ men tụy bình thường. Nồng độ phosphatase kiềm hoặc gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP) trong huyết thanh có thể tăng nhẹ. Sỏi có thể được phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh định kỳ hoặc chụp đường mật trong mổ khi cắt túi mật. Ở bệnh nhân lớn tuổi, chán ăn có thể là một dấu hiệu bị bỏ qua. Đau do sỏi ĐM giống với đau có nguồn gốc từ túi mật. Cơn đau thường khu trú ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải và thường kéo dài nhưng sẽ hết trong vòng 6 giờ. Ấn đau bụng nhiều hơn trong viêm túi mật so với sỏi ĐM. Vàng da tắc mật do sỏi ĐM thường đi kèm với đau và có thể kèm theo các dấu hiệu nhiễm trùng, bao gồm sốt và ớn lạnh; triệu chứng sau có thể là biểu hiện chính khi nhập viện. Cơn đau do sỏi ống mật chủ sẽ hết khi sỏi tự di chuyển ra ngoài hoặc được lấy đi. Đôi khi, một số bệnh nhân bị đau từng cơn do tắc nghẽn tạm thời ĐM, được gọi là hiệu ứng “van bi”. Vàng da liên quan đến bệnh ác tính có nhiều khả năng không đau. Các đặc điểm của viêm đường mật bao gồm: Tam chứng Charcot, bao gồm đau bụng, sốt và vàng da: Không phải tất cả bệnh nhân viêm đường mật đều có đủ các đặc điểm này. Ngũ chứng Reynolds bao gồm tam chứng Charcot cộng với tụt huyết áp và thay đổi tình trạng tâm thần. Sốt có thể đi kèm với rét run dữ dội. Viêm đường mật thường gặp hơn với sỏi ĐM so với tắc nghẽn ĐM do ác tính. Viêm đường mật nặng phải được coi là tình trạng đe dọa tính mạng và cần can thiệp khẩn cấp. Thời điểm biểu hiện lâm sàng của sỏi ĐM rất đa dạng. Trước khi cắt túi mật Trong khi chụp đường mật trong mổ (IOC) Ngay sau khi cắt túi mật Vài tháng đến nhiều năm hoặc nhiều thập kỷ sau khi cắt túi mật CÁC ĐẶC ĐIỂM XÉT NGHIỆM Tăng nồng độ các xét nghiệm sinh hóa gan trong huyết thanh, bao gồm alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), phosphatase kiềm (ALP), GGTP, và bilirubin. Có thể xảy ra tình trạng tăng đáng kể nồng độ ALT và AST huyết thanh, thậm chí >1000 U/L một cách thoáng qua, đặc biệt là với viêm đường mật. Cần có mức độ nghi ngờ cao. Không có xét nghiệm máu đơn lẻ nào dự đoán chính xác sự hiện diện của sỏi. Trong bối cảnh lâm sàng thích hợp, nồng độ bilirubin huyết thanh tăng có độ nhạy 69% và độ đặc hiệu 88% để chẩn đoán sỏi ĐM. Đối với sự tăng nồng độ ALP huyết thanh, các giá trị tương ứng là 57% và 86%. Mặt khác, giá trị tiên đoán âm của các xét nghiệm sinh hóa gan bình thường là cao. Nồng độ aminotransferase thường giảm nhanh chóng, ngay cả khi nồng độ ALP tăng nếu tình trạng kẹt sỏi vẫn tiếp diễn. Tình trạng này có thể bị nhầm lẫn với viêm gan. Tăng nồng độ amylase và lipase huyết thanh gợi ý viêm tụy cấp đồng thời. Tăng số lượng bạch cầu (WBC) xảy ra với viêm đường mật hoặc viêm tụy. Cấy máu dương tính có thể được tìm thấy trong viêm đường mật. Sự căng của bao gan do viêm gan có thể gây khó chịu ở hạ sườn phải, thường bị nhầm lẫn với đau đường mật trong bối cảnh men gan bất thường. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Siêu âm Tuyệt vời để phát hiện sỏi túi mật; ít nhạy hơn đối với sỏi ĐM. Có thể bị hạn chế bởi béo phì và khí trong ruột. Nhạy trong việc phát hiện giãn ĐM. Nhạy hơn đối với sỏi ĐM khi ống mật bị giãn. Sự vắng mặt của giãn ĐM hoặc sỏi có thể phát hiện không loại trừ sỏi ĐM. Chụp cắt lớp vi tính (CT) Độ nhạy <50% đối với sỏi ĐM. Việc phát hiện phụ thuộc vào sự hiện diện của vôi hóa trong sỏi. Độ nhạy tương tự siêu âm trong việc phát hiện giãn ĐM. Nên tránh dùng thuốc cản quang đường uống trên các hình ảnh ban đầu (có thể che khuất sỏi ĐM). Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) (Hình 35.1) Phát hiện sỏi ĐM phụ thuộc vào hình ảnh T2-weighted. Tương phản được cung cấp bởi dịch trong các ống mật. Độ nhạy và độ đặc hiệu >90%. Độ nhạy thấp hơn đối với sỏi nhỏ. Tính sẵn có hạn chế và chi phí cao; chống chỉ định bao gồm máy tạo nhịp tim, máy khử rung tim, hoặc một số vật cấy ghép kim loại khác. Khả năng thực hiện MRCP ở bệnh nhân có vật cấy ghép chỉnh hình cần được thảo luận với bác sĩ X-quang. Siêu âm nội soi (EUS) (Hình 35.2) Độ nhạy và độ đặc hiệu ngang với ERCP. Ít rủi ro hơn ERCP nhưng vẫn cần gây mê. Phù hợp nhất cho sỏi ống mật chủ khi EUS và ERCP có thể được thực hiện trong cùng một phiên. Hình 35.1 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ mật tụy cho thấy một viên sỏi lớn (mũi tên) trong ống mật chủ đoạn xa. Hình 35.2 Hình ảnh siêu âm nội soi (EUS) của một viên sỏi ống mật chủ (CBD) (A), không được ghi nhận trên phim chụp đường mật sau đó (B), và cuối cùng được lấy ra sau khi thực hiện một cuộc quét chính thức ống mật (C), qua đó chứng minh độ nhạy của EUS đối với sỏi ĐM. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) (Hình 35.3) Đã từng là tiêu chuẩn vàng để phát hiện sỏi ĐM. Có thể bỏ sót sỏi nhỏ, đặc biệt là trong ống mật bị giãn. Quét ống mật bằng catheter bóng làm tăng cơ hội tìm và lấy sỏi nhỏ. Thường được thực hiện nhất khi dự kiến có can thiệp điều trị. Rủi ro bao gồm viêm tụy, chảy máu (thường từ thủ thuật cắt cơ vòng), thủng sau phúc mạc, và các biến chứng liên quan đến gây mê. Chụp đường mật qua da xuyên gan (THC) Hiếm khi được sử dụng để đánh giá hoặc điều trị sỏi ĐM, ngoại trừ ở những bệnh nhân bị viêm đường mật cấp khi ERCP không có sẵn, thất bại hoặc không thể thực hiện về mặt giải phẫu do phẫu thuật trước đó. Đôi khi được sử dụng để tạo điều kiện cho một “thủ thuật hẹn gặp” (kết hợp THC và ERCP) khi chỉ ERCP thất bại. Hình 35.3 A, Phim chụp nội soi mật tụy ngược dòng cho thấy một viên sỏi ống mật chủ đoạn xa (mũi tên) trước khi lấy sỏi. B, Sỏi nằm cạnh vị trí cắt cơ vòng sau khi được lấy ra bằng bóng. Hướng tiếp cận tổng thể Bệnh nhân có nguy cơ cao bị sỏi ĐM nên tiến hành ERCP lấy sỏi, sau đó là cắt túi mật theo chương trình. Bệnh nhân có nguy cơ trung bình bị sỏi ĐM nên được thực hiện EUS hoặc MRCP trước mổ hoặc cắt túi mật nội soi kèm chụp đường mật hoặc siêu âm trong mổ. Nếu phát hiện sỏi trước mổ, bệnh nhân nên được thực hiện ERCP lấy sỏi, sau đó là cắt túi mật theo chương trình nếu thấy sỏi hoặc bùn túi mật trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ. Bệnh nhân có nguy cơ thấp bị sỏi ĐM nên được cắt túi mật mà không cần xét nghiệm thêm, miễn là đã thấy sỏi hoặc bùn túi mật trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ. Trong bối cảnh viêm túi mật cấp, giãn ĐM trên siêu âm qua thành bụng có thể gợi ý, nhưng không đặc hiệu cho, sỏi ống mật chủ. Trong ống mật không giãn (<6 mm), nguy cơ có sỏi là <10%. Ở mức 6 mm, nguy cơ có sỏi lên tới 20%, và khi ống mật >10 mm, nguy cơ ít nhất là 50%. ĐIỀU TRỊ ERCP với cắt cơ vòng qua nội soi Là lựa chọn điều trị tại hầu hết các trung tâm. Làm sạch ĐM thành công ở hơn 90% bệnh nhân. Điều trị dứt điểm sỏi ĐM ở bệnh nhân sau cắt túi mật. Là phương pháp điều trị phổ biến nhất cho sỏi ĐM khi dự kiến cắt túi mật nội soi…