[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 8. Bệnh gan do rượu

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 8. BỆNH GAN DO RƯỢU Alcoholic Liver Disease Steve S. Choi MD and Anna Mae Diehl MD Handbook of Liver Disease, Chapter 8, 109-120 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Bệnh gan do rượu (alcoholic liver disease – ALD) vẫn là một trong những dạng bệnh gan phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Trên toàn thế giới, nhiều nghiên cứu dịch tễ học đã xác nhận mối tương quan giữa mức tiêu thụ rượu bình quân đầu người và số ca tử vong liên quan đến gan. Nguy cơ nhiễm độc gan tăng lên nếu vượt quá một ngưỡng tiêu thụ rượu nhất định; tuy nhiên, ngay cả việc tiêu thụ nhiều và liên tục cũng không thường xuyên gây ra xơ gan. Các biến số ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh gan mạn tính bao gồm đa hình thái di truyền của các enzyme chuyển hóa rượu, sự khác biệt về giới tính, tình trạng dinh dưỡng, đồng nhiễm viêm gan siêu vi, tiếp xúc với thuốc hoặc độc chất, và các yếu tố miễn dịch. Bệnh gan do rượu bao gồm một phổ các bất thường về mô học: Nhiễm mỡ (gan nhiễm mỡ), viêm gan nhiễm mỡ (viêm gan do rượu), và xơ gan (khi quá trình xơ hóa chiếm ưu thế). Nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ không nhất thiết tiến triển và chúng cũng có thể phát triển trên nền gan đã bị xơ. Điều trị bệnh gan do rượu bao gồm ngưng tiêu thụ rượu, điều trị các biến chứng ngoài gan của nghiện rượu (rối loạn điện giải, hội chứng cai, rối loạn chức năng tim, dinh dưỡng kém, viêm tụy, bệnh lý dạ dày, nhiễm trùng), điều trị viêm gan do rượu nặng, và quản lý các di chứng của xơ gan (cổ trướng, xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh não gan). Ghép gan có lợi ở những bệnh nhân kiêng rượu được chọn lọc bị xơ gan mất bù. Tổng quan Rượu được sử dụng bởi gần 75% người Mỹ. Do đó, lạm dụng và lệ thuộc rượu là tình trạng phổ biến, với tỷ lệ hiện mắc trong 12 tháng và trọn đời lần lượt là 13,9% và 29,1%. Bệnh gan do rượu là một trong những hậu quả y khoa nghiêm trọng nhất của việc lạm dụng rượu kéo dài và là nguyên nhân phổ biến nhất gây xơ gan ở thế giới phương Tây. Bệnh gan do rượu chiếm khoảng 50% số ca tử vong do xơ gan ở Hoa Kỳ vào năm 2013. Tỷ lệ lạm dụng và lệ thuộc rượu ở nam giới (18%) cao hơn nữ giới (10%) và ở người da trắng cao hơn người da đen; tuy nhiên, dân số da đen lại dễ tiến triển bệnh gan thành xơ gan hơn. Tỷ lệ lạm dụng và lệ thuộc rượu thường nghịch biến với tuổi tác, với các nhóm tuổi trẻ có khả năng mắc rối loạn do rượu cao nhất; tuy nhiên, tỷ lệ lạm dụng và lệ thuộc rượu đã tăng lên ở người lớn từ 60 tuổi trở lên. CHẨN ĐOÁN LỆ THUỘC VÀ LẠM DỤNG RƯỢU Lệ thuộc rượu (yêu cầu ba tiêu chí): Thường xuyên uống đồ uống có cồn với lượng lớn hơn hoặc trong thời gian dài hơn dự định. Thèm muốn rượu dai dẳng hoặc có một hay nhiều nỗ lực không thành công để cắt giảm hoặc kiểm soát việc sử dụng. Dành nhiều thời gian để có được rượu, uống rượu, hoặc hồi phục sau tác dụng của nó. Tái diễn sử dụng vào những thời điểm mà việc sử dụng rượu gây nguy hiểm về thể chất (ví dụ, lái xe khi say rượu) hoặc thường xuyên có triệu chứng say hoặc cai rượu mặc dù có các nghĩa vụ quan trọng tại nơi làm việc, trường học hoặc ở nhà. Ngừng hoặc giảm các hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc giải trí vì rượu. Tiếp tục sử dụng rượu mặc dù biết rằng mình đang có các vấn đề xã hội, tâm lý hoặc thể chất dai dẳng hoặc tái diễn do rượu gây ra hoặc làm trầm trọng thêm. Dung nạp rõ rệt: Cần tăng đáng kể lượng rượu (tăng ít nhất 50%) để đạt được trạng thái say hoặc hiệu quả mong muốn hoặc hiệu quả giảm đi rõ rệt khi tiếp tục sử dụng cùng một lượng. Có các triệu chứng cai rượu đặc trưng. Uống rượu để giảm bớt hoặc tránh các triệu chứng cai rượu. Lạm dụng rượu (yêu cầu một tiêu chí): Tiếp tục sử dụng mặc dù biết rằng mình đang có một vấn đề xã hội, nghề nghiệp, tâm lý hoặc thể chất dai dẳng hoặc tái diễn do việc sử dụng chất đó gây ra hoặc làm trầm trọng thêm. Tái diễn sử dụng trong các tình huống mà việc sử dụng nó gây nguy hiểm về thể chất. SÀNG LỌC CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN RƯỢU Bảng câu hỏi CAGE: a. Bạn đã bao giờ cảm thấy mình nên Cut down (cắt giảm) việc uống rượu chưa? b. Mọi người có làm bạn Annoyed (khó chịu) khi chỉ trích việc uống rượu của bạn không? c. Bạn đã bao giờ cảm thấy tồi tệ hoặc Guilty (có lỗi) về việc uống rượu của mình chưa? d. Bạn đã bao giờ phải uống một ly vào buổi sáng sớm (Eye opener – khai vị) để trấn tĩnh thần kinh hoặc hết cảm giác nôn nao sau khi say chưa? Hai hoặc nhiều câu trả lời khẳng định ngụ ý sự hiện diện của một rối loạn do rượu. Trắc nghiệm nhận diện rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) Được phát triển bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Trắc nghiệm nhận diện rối loạn sử dụng rượu (Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT) là một phương pháp đơn giản để sàng lọc việc uống rượu quá mức, có thể được thực hiện dưới dạng phỏng vấn hoặc bảng câu hỏi tự điền (Bảng 8.1). Bằng cách chuẩn hóa hàm lượng cồn, AUDIT có thể đánh giá mức tiêu thụ rượu, hành vi uống rượu và các vấn đề liên quan đến rượu. Bảng 8.1 Bảng câu hỏi AUDIT (Phiên bản tự báo cáo) Câu hỏi 0 1 2 3 4 1. Bạn có thường xuyên uống rượu không? Không bao giờ Hàng tháng hoặc ít hơn 2-4 lần một tháng 2-3 lần một tuần 4 lần trở lên một tuần 2. Bạn uống bao nhiêu đơn vị cồn trong một ngày điển hình khi bạn uống rượu? 1 hoặc 2 3 hoặc 4 5 hoặc 6 7-9 3. Bạn có thường xuyên uống từ 6 đơn vị cồn trở lên trong một lần không? Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày 4. Trong năm qua, bạn có thường xuyên thấy rằng mình không thể ngừng uống một khi đã bắt đầu không? Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày 5. Trong năm qua, bạn có thường xuyên không hoàn thành được những gì thường được mong đợi ở bạn vì uống rượu không? Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày 6. Trong năm qua, bạn có thường xuyên cần uống một ly đầu tiên vào buổi sáng để bắt đầu ngày mới sau một buổi uống nhiều không? Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày 7. Trong năm qua, bạn có thường xuyên có cảm giác tội lỗi hoặc hối hận sau khi uống rượu không? Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày 8. Trong năm qua, bạn có thường xuyên không thể nhớ những gì đã xảy ra vào đêm hôm trước vì uống rượu không? Không bao giờ Ít hơn hàng tháng Hàng tháng Hàng tuần Hàng ngày hoặc gần như hàng ngày 9. Bạn hoặc ai đó khác có bị thương vì bạn uống rượu không? Không Có, nhưng không phải trong năm qua Có, trong năm qua 10. Một người thân, bạn bè, bác sĩ hoặc nhân viên y tế khác có lo ngại về việc uống rượu của bạn hoặc đề nghị bạn cắt giảm không? Không Có, nhưng không phải trong năm qua Có, trong năm qua Tổng điểm (tổng điểm cho mỗi câu hỏi) Chú thích: Với tổng điểm từ 8 đến 15, khuyến nghị đưa ra lời khuyên đơn giản tập trung vào việc giảm uống rượu nguy hại. Đối với điểm từ 16 đến 19, khuyến nghị tư vấn ngắn gọn và tiếp tục theo dõi. Đối với điểm từ 20 trở lên, khuyến nghị đánh giá chẩn đoán thêm về tình trạng lệ thuộc rượu. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gan do rượu Trong tất cả các xã hội được nghiên cứu, tồn tại một mối tương quan thuận giữa mức tiêu thụ rượu bình quân đầu người và tần suất mắc bệnh xơ gan. Lượng rượu uống vào và thời gian uống có tương quan với tỷ lệ mắc bệnh gan liên quan đến rượu. Trên một ngưỡng tiêu thụ rượu hàng ngày (ước tính là 60 đến 80 g/ngày đối với nam và 20 g/ngày đối với nữ), nguy cơ nhiễm độc gan tăng lên đáng kể. Mặc dù tiêu thụ rượu hàng ngày ở mức cao và đều đặn, sự tiến triển của bệnh gan do rượu mạn tính thành xơ gan là không phổ biến. Ít hơn 20% nam giới tiêu thụ hơn hai lốc 6 lon bia mỗi ngày trong 10 năm bị xơ gan. Một số ủy ban tư vấn đã khuyến nghị rằng việc tiêu thụ rượu nên được giới hạn ở mức không quá hai đơn vị mỗi ngày đối với nam giới khỏe mạnh và không quá một đơn vị mỗi ngày đối với phụ nữ khỏe mạnh không mang thai. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỤ THỂ Giới tính: Tác động độc hại của rượu trên mỗi liều ở phụ nữ lớn hơn nam giới; tuy nhiên, sự khác biệt này không thể được giải thích chỉ bằng sự khác biệt về cấu tạo cơ thể hoặc sự phân bố rượu. Hoạt độ của enzyme alcohol dehydrogenase ở niêm mạc dạ dày ở phụ nữ thấp hơn ở nam giới, do đó dẫn đến chuyển hóa rượu được hấp thu tại gan ở phụ nữ nhiều hơn. Biến đổi di truyền trong các enzyme chuyển hóa rượu: Sự đa hình của các enzyme alcohol dehydrogenase và aldehyde dehydrogenase dường như bảo vệ một số người khỏi độc tính của ethanol. Những người gốc Á thường thừa hưởng một isoenzyme aldehyde dehydrogenase “chậm”, do đó làm tăng nồng độ acetaldehyde trong huyết thanh. Kết quả là phản ứng đỏ mặt, buồn nôn và khó chịu (phản ứng giống disulfiram) có thể giải thích tại sao việc sử dụng rượu thường xuyên và bệnh gan do rượu ít phổ biến hơn ở người châu Á. Dinh dưỡng: Ethanol cản trở sự hấp thu ở ruột và lưu trữ các chất dinh dưỡng, đồng thời làm giảm cảm giác thèm ăn đối với các nguồn calo không phải từ rượu và có thể dẫn đến thiếu hụt protein, vitamin và khoáng chất. Hiện diện của nhiễm trùng với virus hướng gan hoặc một bệnh gan mạn tính khác: Viêm gan B hoặc C cấp và mạn tính làm tăng tốc độ tiến triển của bệnh gan do rượu. Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến béo phì và kháng insulin (tức là bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) cũng có thể cùng tồn tại với bệnh gan do rượu, và tác động kết hợp của cả hai bệnh có thể thúc đẩy tổn thương gan nghiêm trọng hơn so với khi chỉ có một trong hai bệnh. Tiếp xúc đồng thời với thuốc hoặc độc chất: Tiêu thụ rượu lâu dài gây cảm ứng hoạt động của các enzyme vi thể và do đó làm tăng chuyển hóa của thuốc, dung môi và các chất lạ (xenobiotics). Ví dụ, liều điều trị của acetaminophen có thể gây tổn thương gan nghiêm trọng hơn trong bệnh gan do rượu. Tương tự, điều trị bằng hoặc tiếp xúc kéo dài với tolbutamide, isoniazid và các dung môi công nghiệp làm tăng tốc độ bệnh gan do rượu. Rối loạn miễn dịch: Bệnh gan do rượu được điều chỉnh bởi những thay đổi trong hệ thống miễn dịch tế bào, bao gồm tăng phản ứng của tế bào T và B và tăng biểu hiện của các kháng nguyên phức hợp tương hợp mô chính (MHC) lớp I và lớp II DR. Nồng độ tăng của các cytokine điều hòa miễn…