[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 19. Quản lý chu phẫu suy thận và ghép thận

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 19. QUẢN LÝ CHU PHẪU SUY THẬN VÀ GHÉP THẬN
Perioperative Management of Renal Failure and Renal Transplant – Holden K. Groves and H.T. Lee
Perioperative Medicine, 19, 259-275

Giới thiệu

Việc đảm bảo an toàn cho người bệnh suy thận trong giai đoạn chu phẫu tạo ra một loạt các vấn đề thách thức như bệnh đồng mắc đáng kể liên quan đến bệnh thận mạn tính (CKD), nguy cơ tổn thương thận cấp tính (AKI), quản lý lọc máu chu phẫu và thay đổi dược lý học.

Người bệnh có biểu hiện suy thận được chia thành hai nhóm riêng biệt: suy thận cấp tính và suy thận mạn tính (CRF). Mặc dù suy thận cấp tính và mạn tính là những thực thể lâm sàng riêng biệt, những tiến bộ gần đây trong dịch tễ học cho thấy mối tương tác phức tạp giữa bệnh thận có sẵn, tổn thương thận cấp tính và sự tiến triển của CKD.

SUY THẬN CẤP TÍNH

Người bệnh có thể có biểu hiện suy thận cấp tính khi đến phẫu thuật. Điều này thường xảy ra trong phẫu thuật cấp cứu hoặc người bệnh nguy kịch đến phòng mổ từ đơn vị chăm sóc tích cực. Theo truyền thống, suy thận cấp tính được phân chia theo nguyên nhân (tăng nitơ máu trước thận, tắc nghẽn đường tiết niệu sau thận và bệnh thận nội tại). Sự phân chia này hữu ích vì nó gợi ý cách tiếp cận điều trị như đặt ống thông mở thận qua da để điều trị tắc nghẽn đường tiết niệu.

Những tiến bộ trong dịch tễ học đã định hình lại hệ thống phân loại suy thận cấp tính theo mức độ tổn thương và kết quả dự kiến. Hệ thống phân loại này đã trải qua nhiều phiên bản trong những thập kỷ gần đây từ RIFLE (nguy cơ, tổn thương, suy, mất, bệnh thận giai đoạn cuối [ESRD]) đến AKIN (Mạng lưới Tổn thương Thận Cấp tính) đến KDIGO (Cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận). Cả ba hệ thống đều có chung một chủ đề là tăng creatinin cơ bản hoặc giảm lượng nước tiểu đều liên quan đến kết quả bất lợi.

Hệ thống phân loại được quốc tế chấp nhận hiện nay cho AKI được cung cấp bởi KDIGO (Bảng 19.1). KDIGO giai đoạn 1 có đặc điểm là độ nhạy cao đối với AKI và giai đoạn 3 xác định những người bệnh có nguy cơ cao cần liệu pháp thay thế thận. Mặc dù mục đích chính của hệ thống phân loại KDIGO là cho nghiên cứu, nhưng nó hữu ích cho bác sĩ chu phẫu để chuẩn hóa sự hiểu biết của họ về mức độ tổn thương thận cấp tính.

Người bệnh đến phẫu thuật với suy thận cấp tính là một nhóm đặc biệt có nhiều bệnh đồng mắc và xứng đáng được chú ý đặc biệt. Một nghiên cứu lớn gần đây trên người bệnh phẫu thuật mạch máu cho thấy AKI là một chỉ báo quan trọng cho tổn thương chu phẫu ở người bệnh phẫu thuật. Việc quản lý người bệnh AKI về cơ bản giống như quản lý người bệnh CKD trong đó mục tiêu là bảo tồn chức năng thận. Các khía cạnh cụ thể của việc quản lý sẽ được thảo luận sau trong chương.

SUY THẬN MẠN TÍNH

Suy thận mạn tính chỉ ra phổ tiến triển của CKD từ giảm nhẹ chức năng thận đến suy thận nặng (còn gọi là ESRD). Thuật ngữ suy thận giai đoạn cuối vẫn tồn tại trong y văn vì nó có ý nghĩa quan trọng đối với mã hóa lọc máu ở Hoa Kỳ. Khi một người bệnh đã tiến triển đến ESRD, họ cần liệu pháp thay thế thận hoặc ghép thận để duy trì sự sống. Không có những liệu pháp này, họ sẽ chết vì phù phổi hoặc tăng kali máu.

Về mặt sinh lý, suy thận là sự giảm số lượng hoặc chức năng của các nephron trong thận dẫn đến giảm khả năng lọc máu. Sáng kiến Chất lượng Kết quả Điều trị Bệnh Thận Quốc gia (K/DOQI) đã cung cấp một định nghĩa đồng thuận về suy thận vào năm 2002. Định nghĩa này sử dụng tốc độ lọc cầu thận dưới 60 mL/phút/1,73m² kéo dài hơn 3 tháng để xác định CKD. Bước này quan trọng vì nó đã thay đổi khung khái niệm chẩn đoán CKD từ một bệnh chỉ ảnh hưởng đến một vài người bệnh có bệnh thận giai đoạn cuối thành một rối loạn tiến triển ảnh hưởng đến một phần lớn dân số. Định nghĩa K/DOQI tiếp tục phân chia suy thận dựa trên tốc độ lọc cầu thận thành năm lớp từ CKD giai đoạn 1 (suy giảm nhẹ độ lọc cầu thận) đến CKD giai đoạn 5, thường được gọi là ESRD như được thể hiện trong Bảng 19.2. Năm 2012, một nhóm hợp tác thứ hai, Cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận (KDIGO) đã đưa ra một định nghĩa cập nhật về bệnh thận mạn tính mở rộng từ định nghĩa trước đó để bao gồm albumin niệu.

Bác sĩ chu phẫu hiện đại quan tâm đến việc tối ưu hóa kết quả tiếp cận CKD như một phổ tiến triển hơn là một trạng thái nhị phân (khỏe mạnh so với suy thận) vì bốn lý do được thảo luận trong các phần sau.

BỆNH THẬN MẠN TÍNH PHỔ BIẾN

Gánh nặng toàn cầu của CKD là đáng kể với tỷ lệ ước tính từ 8% -16%. Trên một triệu ca tử vong đã được báo cáo trên toàn thế giới do CKD và gánh nặng của CKD đang gia tăng. Vào năm 1990, CKD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 27 trên thế giới, nhưng đến năm 2013, nó đã trở thành nguyên nhân tử vong đứng thứ 13 trên thế giới. CKD cũng làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh và liên quan đến tử vong do tim mạch. Tỷ lệ mắc các giai đoạn sớm của CKD cao gấp 100 lần so với tỷ lệ mắc ở người bệnh ESRD cần lọc máu hoặc ghép thận, là 0,1%. CKD liên quan đến tuổi tác: tỷ lệ trung bình của CKD là khoảng 7% ở người trên 30 tuổi nhưng khoảng 30% ở người bệnh từ 64 tuổi trở lên. Khi dân số người bệnh đến phẫu thuật tăng lên, sẽ có sự gia tăng tỷ lệ mắc CKD trong chu phẫu.

Một tập hợp đa dạng các bệnh lý góp phần vào sự phát triển của CKD (Bảng 19.3). Ở các nước phát triển, nguyên nhân hàng đầu của CKD là tuổi cao, tiểu đường, tăng huyết áp, béo phì và bệnh tim mạch. Quá trình bệnh lý cơ bản thường khó xác định chính xác, nhưng hai quá trình phổ biến nhất là xơ cầu thận do đái tháo đường và xơ vữa thận do tăng huyết áp.

Do tỷ lệ mắc tổng thể, nhiều người bệnh đến phẫu thuật có CKD. Trong số những người đến phẫu thuật lớn, 8% có CKD và 4% có suy thận giai đoạn cuối. Trong số người bệnh đến phẫu thuật mạch máu, tỷ lệ CKD cao hơn nhiều, ước tính khoảng 30% trong một nghiên cứu về người bệnh đến phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh, có lẽ phản ánh mối liên hệ giữa CKD và bệnh tim mạch.

BỆNH THẬN MẠN TÍNH LÀM TĂNG NGUY CƠ TIM MẠCH

Tử vong do tim mạch cao gấp 30 lần ở người bệnh CKD và người bệnh CKD có nhiều khả năng chết vì nguyên nhân tim mạch hơn là tiến triển đến ESRD. Bệnh tim mạch (CVD), dưới dạng tăng huyết áp, bệnh động mạch vành (CAD) và suy tim sung huyết là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong ở người bệnh CKD và chiếm hơn 50% tỷ lệ tử vong trong nhóm này.