[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 18. Đánh giá và Điều trị Thiểu niệu Cấp tính

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 18. ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ THIỂU NIỆU CẤP TÍNH
Evaluation and Treatment of Acute Oliguria – Ramesh Venkataraman and John A. Kellum
Perioperative Medicine, 18, 251-258

Thiểu niệu là một trong những vấn đề lâm sàng phổ biến nhất gặp ở người bệnh nặng. Tỷ lệ hiện mắc của vấn đề này khó xác định do có nhiều định nghĩa khác nhau được sử dụng trong y văn. Một số nghiên cứu ước tính rằng đến 18% người bệnh đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) có chức năng thận còn nguyên vẹn xuất hiện các đợt thiểu niệu. Hơn nữa, 69% người bệnh ICU phát triển tổn thương thận cấp (AKI) có thiểu niệu. Với việc đưa ra các định nghĩa hiện đại về AKI (Hộp 18.1), các phép so sánh giữa tiêu chí lượng nước tiểu và creatinine cho thấy ngay cả thiểu niệu đơn độc (không có tiêu chí creatinine) cũng liên quan đến các hậu quả bất lợi đáng kể ngắn hạn và dài hạn bao gồm tử vong hoặc lọc máu vĩnh viễn (Hộp 18.2). Một kết quả tương tự đã được báo cáo ở bệnh nhi, trong đó việc chỉ sử dụng creatinine huyết tương không xác định được AKI ở 67,2% người bệnh có lượng nước tiểu thấp.

Hộp 18.1 Tiêu chí cho tổn thương thận cấp.

 Hộp 18.2. 

Bảng A: AKI dựa trên lượng nước tiểu và creatinine huyết thanh.

Bảng B: Kết quả lâm sàng của AKI dựa trên lượng nước tiểu và creatinine huyết thanh.

Hình ảnh được sử dụng lại từ Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, et al. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 2015; 26(9):2231-2238.

Mặc dù có nhiều định nghĩa về thiểu niệu, hầu hết sử dụng lượng nước tiểu dưới 200 đến 500 mL trong 24 giờ để chỉ thiểu niệu, trong khi lượng nước tiểu dưới 50 đến 100 mL/ngày thường được gọi là vô niệu. Để chuẩn hóa việc sử dụng thuật ngữ này trong các nghiên cứu và dân số khác nhau, Sáng kiến Chất lượng Lọc máu Cấp tính (ADQI) đã đề xuất định nghĩa thiểu niệu là lượng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 6 giờ và định nghĩa này đã được các hướng dẫn quốc tế áp dụng (xem Hộp 18.1). Đã được chứng minh thuyết phục rằng AKI có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ngay cả khi không cần đến liệu pháp thay thế thận (RRT) và việc xác định sớm nguyên nhân của AKI và can thiệp thích hợp có thể thay đổi tiến triển của AKI. Do đó, thiểu niệu là dấu hiệu sớm của AKI cần được xác định và đánh giá với sự khẩn trương cao nhất. Vì vậy, thiểu niệu cần được đánh giá khi tốc độ dòng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/giờ trong hai giờ liên tiếp.

Tuy nhiên, thiểu niệu cũng phụ thuộc vào bối cảnh và ngưỡng 0,5/mL/kg/giờ có thể không phù hợp cho tất cả. Ví dụ, có thể bài tiết tải lượng chất hòa tan hàng ngày ở tốc độ sản xuất nước tiểu thấp hơn, đặc biệt nếu người bệnh không được cung cấp dinh dưỡng và đang nằm nghỉ tại giường. Ngưỡng 0,5 mL/kg/giờ được ADQI đề xuất cho người bệnh trong ICU, nơi trung bình lượng dịch hàng ngày thường vượt quá 3 L ở người lớn. Trong các tình huống sử dụng dịch ít hơn nhiều, ngưỡng này có thể không có giá trị dự đoán cao. Ví dụ, Mizota và đồng nghiệp gần đây báo cáo rằng thiểu niệu trong phẫu thuật chỉ dự đoán kết quả khi thể tích nước tiểu dưới 0,3 mL/kg/giờ. Tuy nhiên, phương pháp được nêu trong chương này được khuyến cáo khi lượng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/giờ. Vấn đề khác là thành phần cơ thể. So với mô mỡ, cơ sẽ tạo ra nhiều chất thải nitơ hơn và do đó đòi hỏi lượng nước tiểu trung bình cao hơn trên mỗi gram mô. Chúng tôi khuyến cáo sử dụng khối lượng cơ thể gầy (hoặc các phép tính tương tự) để tránh chẩn đoán quá mức thiểu niệu ở người bệnh béo phì.

Một trong những lý do phổ biến nhất để bổ sung dịch nhanh trong ICU là thiểu niệu. Tuy nhiên, việc thường quy bổ sung dịch nhanh khi thiểu niệu đã được chứng minh là không cải thiện lượng nước tiểu trong hầu hết các trường hợp và có thể gây tổn hại tiềm tàng. Cần có một phương pháp tiếp cận có hệ thống kỹ lưỡng hơn để hiểu sinh lý bệnh của thiểu niệu và thực hiện can thiệp thích hợp. Mục tiêu của chương này là cung cấp cả nền tảng sinh lý và phương pháp tiếp cận lâm sàng thực tế để đánh giá và điều trị thiểu niệu.

SINH LÝ BỆNH

Lượng nước tiểu là một chức năng của tốc độ lọc cầu thận (GFR) và của quá trình bài tiết và tái hấp thu ở ống thận. GFR phụ thuộc trực tiếp vào tưới máu thận. Do đó, thiểu niệu thường chỉ ra hoặc là giảm GFR đáng kể hoặc tắc nghẽn cơ học đối với dòng nước tiểu (Hộp 18.3).

Hộp 18.3 Nguyên nhân của thiểu niệu.

THIỂU NIỆU TRƯỚC THẬN

Khi nguyên nhân của thiểu niệu là suy giảm tưới máu thận, nó thường được gọi là “thiểu niệu trước thận”. Tuy nhiên, tưới máu thận là một chức năng của thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, huyết áp động mạch trung bình, sức cản mạch máu thận và áp lực tĩnh mạch (áp lực ngược trên tĩnh mạch thận). Do đó, thiểu niệu trước thận có thể xảy ra do giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối hoặc tương đối, giảm cung lượng tim, giảm huyết áp động mạch trung bình, bệnh mạch máu hoặc áp lực cao trong bụng hoặc tim phải. Tóm lại, thuật ngữ này có lẽ đã hết hữu ích như một điểm đối ngược với tắc nghẽn đường tiết niệu (sau thận) và sẽ tốt hơn nếu tập trung vào sinh lý bệnh cụ thể đang xảy ra.

Giảm thể tích tuần hoàn tuyệt đối có thể do xuất huyết hoặc mất thể tích từ nhiều nguồn khác nhau. Giảm thể tích tuần hoàn tương đối có thể do tích tụ dịch sau phẫu thuật hoặc tăng dung tích của hệ mạch máu do giãn mạch (ví dụ: do nhiễm trùng huyết). Thiếu máu cơ tim chu phẫu hoặc suy giảm chức năng tâm thất trái nền có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và suy giảm tưới máu thận. Nguyên nhân ít gặp nhưng nghiêm trọng của giảm cung lượng tim sau các phẫu thuật bụng lớn là hội chứng khoang bụng (ACS), trong đó tăng áp lực trong ổ bụng cấp tính vừa làm giảm lượng máu trở về tim vừa tăng ứ máu tĩnh mạch thận, làm suy giảm đáng kể tưới máu thận. Suy tim phải và quá tải dịch cũng thường dẫn đến AKI bằng cách tăng áp lực tĩnh mạch và do đó giảm áp lực tưới máu thận. Thuyên tắc phổi hậu phẫu và tràn khí màng phổi có thể gây sốc tắc nghẽn và giảm cung lượng tim. Giãn mạch hệ thống dẫn đến giảm huyết áp động mạch trung bình (MAP) và giảm tưới máu thận có thể xảy ra do đáp ứng viêm gây ra bởi chính cuộc phẫu thuật, nhiễm trùng huyết hoặc thuốc (an thần và giảm đau).

Cuối cùng, các nguyên nhân hiếm gặp khác gây giảm tưới máu thận và thiểu niệu bao gồm bóc tách động mạch chủ và viêm (viêm mạch, đặc biệt là xơ cứng bì), ảnh hưởng đến tuần hoàn trong thận hoặc ngoài thận. Thuyên tắc mạch thận do xơ vữa (thường do thuyên tắc cholesterol) thường ảnh hưởng đến người bệnh lớn tuổi với bệnh xơ vữa động mạch lan tỏa bị ăn mòn. Tình trạng này thường gặp nhất sau khi can thiệp vào động mạch chủ hoặc các động mạch lớn khác trong quá trình chụp mạch, nong mạch hoặc phẫu thuật. Tình trạng này cũng có thể xảy ra tự phát hoặc sau khi điều trị bằng heparin, warfarin hoặc các thuốc tiêu sợi huyết.

Hiếm khi, giảm tưới máu thận có thể xảy ra do vấn đề dòng chảy ra như huyết khối tĩnh mạch thận hoặc ACS. ACS được định nghĩa là rối loạn chức năng cơ quan do tăng áp lực trong ổ bụng. Áp lực trong ổ bụng bình thường là 5-7 mmHg. Áp lực tưới máu bụng (APP) là hiệu số áp lực giữa MAP và áp lực trong ổ bụng (IAP) (APP = MAP – IAP). Áp lực trong ổ bụng duy trì >12 mmHg được gọi là tăng áp lực trong ổ bụng. Khi IAP duy trì >20 mmHg có hoặc không có APP >60 mmHg, nó được gọi là ACS. ACS có thể được thấy trong nhiều tình trạng y khoa và phẫu thuật khác nhau, thường gặp nhất sau các phẫu thuật bụng lớn đòi hỏi cung cấp một lượng lớn dịch (ví dụ: phẫu thuật sửa chữa phình động mạch chủ bụng vỡ), mở bụng khẩn cấp với đóng thành bụng chặt, viêm tụy cấp tính nặng và bỏng thành bụng với phù nề. ACS dẫn đến thiểu niệu cấp tính và AKI chủ yếu thông qua tăng áp lực dòng chảy ra của thận, và do đó làm giảm tưới máu thận. Các cơ chế khả dĩ khác trong ACS bao gồm nén trực tiếp nhu mô thận và co mạch động mạch qua trung gian renin. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy rằng tăng áp lực tĩnh mạch thận, hơn là tác động trực tiếp của sự nén nhu mô, là cơ chế chính của tổn thương thận. Nói chung, những thay đổi này xảy ra trực tiếp đáp ứng với sự tăng áp lực trong ổ bụng, với thiểu niệu phát triển ở áp lực lớn hơn 15 mmHg và vô niệu ở áp lực lớn hơn 30 mmHg.

THIỂU NIỆU NHƯ LÀ HẬU QUẢ CỦA TỔN THƯƠNG ỐNG THẬN

Nguyên nhân phổ biến nhất của thiểu niệu trong ICU là AKI. Trong nhiều năm, thuật ngữ hoại tử ống thận cấp (ATN) được sử dụng để mô tả AKI do tổn thương thiếu máu cục bộ và/hoặc độc thận. ATN do thiếu máu cục bộ được cho là do “các yếu tố trước thận” không được điều trị, trong khi ATN do độc thận được hiểu là xảy ra do độc tính trực tiếp lên thận của các tác nhân như kháng sinh, kim loại nặng, dung môi, chất cản quang và tinh thể (axit uric hoặc oxalate). Tuy nhiên, hiện nay chúng ta hiểu rằng hầu hết các trường hợp AKI là do nhiều tổn thương khác nhau ảnh hưởng đến ống thận và vi tuần hoàn và hầu hết AKI thực tế là “bệnh thận do độc chất” dù do các chất trung gian nội sinh (ví dụ: cytokine, hemoglobin), độc tố vi khuẩn (ví dụ: nội độc tố) hoặc thuốc. Hiếm khi, thuốc (ví dụ: nafcillin, pantoprazole, sulfamethoxazole-trimethoprim, furosemide) cũng có thể gây viêm kẽ thận cấp dẫn đến thiểu niệu và AKI.

THIỂU NIỆU DO TẮC NGHẼN

Thiểu niệu thứ phát do tắc nghẽn cơ học xa thận theo truyền thống được gọi là “thiểu niệu sau thận”. Vấn đề này có thể do tắc nghẽn ống thận-niệu quản (do sỏi, bong tróc nhú thận, tinh thể hoặc sắc tố), tắc nghẽn niệu đạo hoặc cổ bàng quang (thứ phát do phì đại tuyến tiền liệt), hoặc đơn giản là catheter tiểu bị đặt sai vị trí hoặc bị tắc. Hiếm khi, thể tích nước tiểu có thể tăng trong trường hợp tắc nghẽn một phần do suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu liên quan đến áp lực.

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN THIỂU NIỆU

Phát hiện thiểu niệu đòi hỏi phải đo lượng nước tiểu. Trong những năm gần đây, lo ngại về nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông đã dẫn đến giảm sử dụng ống thông. Tuy nhiên, ở người bệnh nặng, theo dõi sát lượng nước tiểu đã được chứng minh là có liên quan đến cải thiện phát hiện AKI, giảm quá tải dịch và cải thiện tỷ lệ sống sót ở người bệnh phát triển AKI. Mặc dù những kết quả quan sát này không thể thiết lập mối quan hệ nhân quả, nhưng dường như khôn ngoan khi theo dõi chặt chẽ thể tích nước tiểu ở người bệnh nặng và những người khác có nguy cơ cao mắc AKI.

Thiểu niệu là biểu hiện sớm của giảm tưới máu thận hoặc suy giảm chức năng thận. Nếu nguyên nhân cơ bản của thiểu niệu không được điều chỉnh, AKI thường xảy ra. Tuy nhiên, chỉ đơn thuần phản ứng với thiểu niệu, với liệu pháp “bắn đại bác” là dịch và/hoặc thuốc lợi tiểu (có thể nói là sửa bảng biểu mà bỏ qua người bệnh) không thay thế được việc chẩn đoán và kê đơn điều trị cụ thể. Điều cấp thiết là phải xác định nhanh chóng (các) cơ chế bệnh lý cơ bản của thiểu niệu và áp dụng liệu pháp nhắm mục tiêu một cách nhanh chóng.

Đánh giá người bệnh thiểu niệu bao gồm lấy tiền sử tập trung, xem xét hồ sơ và khám lâm sàng. Xét nghiệm nước tiểu bổ sung, bao gồm kiểm tra cặn lắng nước tiểu và đo điện giải nước tiểu, có thể hỗ trợ chẩn đoán. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải cảnh giác với khả năng thiểu niệu có thể là sau thận, vì việc xác định và khắc phục nguyên nhân này có thể mang lại kết quả nhanh chóng và tránh lãng phí thời gian với các xét nghiệm và can thiệp không hiệu quả. Do đó, đáng để loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu như một nguyên nhân gây thiểu niệu trước khi bắt đầu bất kỳ quá trình đánh giá chi tiết nào.

THIỂU NIỆU DO TẮC NGHẼN

Trong bối cảnh ngoài ICU, tiền sử phì đại tuyến tiền liệt, gây tê tủy sống gần đây, khó chịu ở bàng quang và đau quặn thận có thể cung cấp một số manh mối về sự hiện diện của tắc nghẽn xa. Tiền sử chấn thương và máu ở miệng niệu đạo cùng với bầm tím ở tầng sinh môn và tuyến tiền liệt “cao” có thể gợi ý chẩn đoán đứt niệu đạo. Tăng nhanh nồng độ nitơ urea máu (BUN) và nồng độ creatinine huyết thanh (đặc biệt là tăng gấp đôi mỗi 24 giờ) cũng gợi ý chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệu. Cặn lắng nước tiểu trong suy thận sau thận thường nhạt màu không có trụ niệu hoặc cặn lắng. Siêu âm thận thường là xét nghiệm lựa chọn để loại trừ tắc nghẽn đường tiết niệu. Xét nghiệm này không xâm lấn và có thể được thực hiện tại giường. Nó mang lại lợi thế là tránh được các biến chứng dị ứng và độc tiềm ẩn của phương tiện cản quang. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, siêu âm thận có thể không mang lại kết quả tốt. Ví dụ, trong tắc nghẽn sớm hoặc tắc nghẽn kèm mất nước nặng, giãn đài bể thận có thể không thấy được trên siêu âm ban đầu, mặc dù nó có thể xuất hiện trên nghiên cứu tiếp theo. Chụp cắt lớp vi tính nên được xem xét nếu kết quả siêu âm không rõ ràng hoặc nếu thận không được quan sát tốt, hoặc nếu nguyên nhân tắc nghẽn không thể được xác định. Trong bối cảnh ICU, tắc nghẽn xa xuất hiện dưới dạng thiểu niệu thường do tắc nghẽn ống thông tiểu (đặc biệt ở người bệnh nam). Do đó, ở người bệnh mới khởi phát thiểu niệu không rõ nguyên nhân, phải rửa hoặc thay ống thông tiểu để loại trừ tắc nghẽn. Chẩn đoán sớm tắc nghẽn đường tiết niệu là quan trọng vì nhiều trường hợp có thể được điều chỉnh và sự chậm trễ trong liệu pháp có thể dẫn đến tổn thương thận.

THIỂU NIỆU CHỨC NĂNG SO VỚI TỔN THƯƠNG THẬN CẤP (AKI)

Tiền sử

Xem xét hồ sơ có mục tiêu cẩn thận và khám lâm sàng có thể giúp xác định nguyên nhân của thiểu niệu. Tiền sử gợi ý thiếu hụt thể tích trong lòng mạch như tiền sử nôn và/hoặc tiêu chảy, bằng chứng của chảy máu đang diễn ra, mất dịch chu phẫu hoặc thiếu hụt (ví dụ: mất dịch dạ dày/hồi tràng hoặc nôn), hoặc tích tụ dịch ngoài mạch có thể chỉ ra nguyên nhân chức năng của thiểu niệu có hoặc không có thay đổi trong creatinine huyết thanh hoặc urê. Khám lâm sàng thường quy về tình trạng thể tích bao gồm độ đàn hồi da, niêm mạc khô và sự hiện diện của phù chân hoặc phù vùng xương cùng có thể giúp trong việc ra quyết định nhưng thường không nhạy và không đặc hiệu. Tiền sử bệnh đồng mắc của người bệnh, tiền sử nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái có thể cung cấp manh mối về suy giảm cung lượng tim như một nguyên nhân gây thiểu niệu. Sốt, tăng số lượng bạch cầu và áp lực mạch rộng cho thấy giãn mạch do nhiễm trùng huyết, dẫn đến suy giảm tưới máu thận và giảm thể tích tương đối. Tiền sử sử dụng chất cản quang chu phẫu để chụp ảnh, hạ huyết áp trong khi phẫu thuật hoặc sử dụng các thuốc độc thận có thể gợi ý nguyên nhân trong thận gây thiểu niệu ở người bệnh được bổ sung thể tích đầy đủ.

Các Thông số Lâm sàng

Mặc dù các chỉ số truyền thống về tình trạng hydrat hóa và tưới máu mô, như nhịp tim, huyết áp hệ thống, thời gian làm đầy mao mạch, rung tĩnh mạch cổ và phù ngoại vi có thể cung cấp hướng dẫn để thực hiện các can thiệp thích hợp, chúng không nhạy cũng không đặc hiệu. Trong ICU, theo dõi huyết động (đo áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP], áp lực bít tĩnh mạch phổi [PAOP], hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn/trung tâm) có thể cung cấp một số thông tin về tình trạng thể tích trong lòng mạch. Tuy nhiên, nhiều biện pháp truyền thống này có thể không đáng tin cậy ở người bệnh nặng. Rung tĩnh mạch cổ không cung cấp bất kỳ thông tin nào về chức năng tim trái và không phải là một chỉ số thay thế chính xác cho áp lực đổ đầy tâm thất phải khi có thông khí áp lực dương và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP). Tương tự, phù ngoại vi thường do giảm albumin máu và giảm áp lực thẩm thấu ở người bệnh nặng. Do đó, người bệnh có thể biểu hiện quá tải nước toàn thân nhưng vẫn bị thiếu thể tích trong lòng mạch. Ngoài ra, huyết áp và nhịp tim bị ảnh hưởng bởi nhiều biến sinh lý và điều trị trong ICU và là những thước đo không đáng tin cậy về tình trạng thể tích. Trong ICU, tăng CVP hoặc PAOP không đảm bảo tiền tải đầy đủ và các giá trị thấp không đặc hiệu cho đáp ứng dịch. Các thông số này giả định mối quan hệ áp lực-thể tích tuyến tính mà thường không phải là trường hợp ở người bệnh nặng với các bệnh đồng mắc. Hơn nữa, các nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan rất kém giữa các thông số này và đáp ứng dịch. Đánh giá đáp ứng dịch bao gồm các biện pháp động lực học mới hơn như đường kính và độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới, động tác nâng chân thụ động hoặc thay đổi trong biến thiên thể tích đột quỹ (SVV) hoặc cung lượng tim do tương tác tim-phổi cung cấp ước tính chính xác hơn về việc liệu người bệnh có được hưởng lợi từ bổ sung dịch nhanh hay không. Những biện pháp này đòi hỏi theo dõi cung lượng tim liên tục sử dụng một trong những kỹ thuật đo contour mạch mới hơn. Biến thiên áp lực mạch động mạch (PPV) lớn hơn 13% ở người bệnh không thở tự nhiên và đang thở máy áp lực dương (TV 8 mL/kg trở lên) có giá trị dự đoán cao về đáp ứng dịch (phản ánh khả năng bổ sung dịch sẽ làm tăng cung lượng tim). Ở người bệnh thở tự nhiên hoặc ở người bệnh có rối loạn nhịp tim, tăng cung lượng tim >10% với thao tác nâng chân thụ động là một chỉ số mạnh mẽ về đáp ứng dịch. Mặc dù mỗi biện pháp động lực học này có những sai sót riêng, khi kết hợp hai hoặc ba biện pháp tại giường bệnh, chúng cung cấp thông tin có giá trị về việc liệu bổ sung dịch nhanh có cải thiện cung lượng tim hay không.

Đánh giá huyết động học tại giường bệnh bằng siêu âm hiện là tiêu chuẩn chăm sóc trong tối ưu hóa huyết động học của người bệnh nặng và do đó nên được kết hợp với các thông số khác để quyết định can thiệp thích hợp. Đánh giá kích thước tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và biến thiên đường kính theo nhịp thở cung cấp thông tin về thể tích trong lòng mạch. Xem xét kích thước và độ co bóp của tâm thất trái và phải sẽ giúp quyết định về nhu cầu của thuốc tăng co bóp. Siêu âm tại giường cũng cho phép bác sĩ lâm sàng loại trừ nhanh chóng sốc tắc nghẽn do chèn ép màng ngoài tim, tràn khí màng phổi và thuyên tắc phổi lớn. Ngoài việc đánh giá đáp ứng dịch, điều cấp thiết là phải đánh giá khả năng dung nạp dịch. Mặc dù thiếu oxy máu xấu đi hoặc ran phổi có thể cung cấp một số manh mối, chúng không nhạy và không đặc hiệu. Hình ảnh phổi dạng B trên siêu âm phổi gợi ý tăng quá tải dịch và khi có sẵn, kết hợp nó với ước tính nước phổi ngoài mạch bằng một trong những thiết bị theo dõi cung lượng tim contour mạch có sẵn trên thị trường sẽ giúp bác sĩ lâm sàng quyết định liệu người bệnh có thể dung nạp thêm dịch hay không. Khi người bệnh được cho là đáp ứng dịch và dung nạp dịch, cần bổ sung nhanh 250 đến 500 mL dung dịch tinh thể đẳng trương để đánh giá đáp ứng lâm sàng.

Cuối cùng, cần nghi ngờ ACS ở bất kỳ người bệnh nào có bụng căng chướng, thiểu niệu tiến triển hoặc tăng áp lực đường thở (truyền qua cơ hoành). Trọng tâm của chẩn đoán là đo áp lực trong ổ bụng. Biện pháp phổ biến nhất để đo áp lực trong ổ bụng là thông qua áp lực bàng quang, dễ tiếp cận. Áp lực bàng quang đã được chứng minh là tương quan tốt với áp lực trong ổ bụng trên một phạm vi rộng các áp lực.

Các thông số xét nghiệm

Mặc dù kết quả có thể thấp, việc kiểm tra cặn nước tiểu có thể cung cấp một số hiểu biết quan trọng về nguyên nhân của thiểu niệu. Sự hiện diện của trụ biểu mô ống thận làm tăng khả năng AKI. Tuy nhiên, khả năng phân biệt của phát hiện này rất hạn chế. Công dụng chính của việc kiểm tra cặn nước tiểu là để phát hiện trụ hồng cầu, chỉ ra bệnh cầu thận (hiếm gặp trong bối cảnh ICU). Bạch cầu ái toan trong nước tiểu không nhạy cũng không đặc hiệu cho viêm kẽ thận cấp và không nên dựa vào.

Nồng độ natri và urê trong nước tiểu có thể có giá trị trong đánh giá thiểu niệu. Phân suất bài tiết natri (FENa) chính xác hơn, và giá trị dưới 1% theo truyền thống được sử dụng như một dấu hiệu cho nguyên nhân trước thận gây thiểu niệu, trong khi giá trị lớn hơn 1% thường gợi ý mất chức năng ống thận và do đó AKI. Quan trọng là, các tình trạng như tiêu cơ vân, bệnh thận do chất cản quang và nhiễm trùng huyết đều là nguyên nhân gây AKI trong đó FENa có thể thấp. Hơn nữa, các chỉ số này không đáng tin cậy một khi người bệnh đã nhận thuốc lợi tiểu hoặc thuốc lợi niệu (bao gồm dopamine và mannitol) và cũng có thể bị nhiễu bởi các chất thẩm thấu nội sinh như glucose hoặc urê. Ở người bệnh đã dùng thuốc lợi tiểu, phân suất bài tiết urê (FEurea) có thể hữu ích. FEurea là 50% đến 65% ở đối tượng bình thường và thường dưới 35% trong các tình huống thiểu niệu không do tổn thương ống thận. Một nghiên cứu gần đây kết luận rằng FEurea thấp (35%) là một chỉ số nhạy và đặc hiệu hơn FENa trong việc xác định chức năng ống thận còn nguyên vẹn, đặc biệt nếu thuốc lợi tiểu đã được sử dụng.

Một số dấu ấn sinh học đã được đánh giá trong AKI và tiện ích của chúng trong việc dự đoán tiến triển của AKI ở người bệnh nặng đã được khám phá. Dấu ấn sinh học trong AKI có thể được phân tầng thành những dấu ấn chủ yếu tương ứng với GFR (Cystatin C) và những dấu ấn phản ánh tổn thương ống thận (ví dụ: neutrophil gelatinase-associated lipocalcin [NGAL], phân tử tổn thương thận-1 [KIM-1]) hoặc stress (chất ức chế metalloproteinase mô-2 [TIMP-2] và protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin 7 [IGFBP 7]). NGAL là một protein 25 kDa của họ lipocalcin được sản xuất tại quai Henle dày đi lên và các tế bào giữa của ống góp. NGAL đã được phát hiện sớm nhất là 3 giờ sau khi bị tổn thương và nó vẫn tăng cao đến 5 ngày dựa trên mức độ nặng của AKI. Một số nghiên cứu đã phát hiện NGAL là một dấu ấn hữu ích trong việc dự đoán khởi phát và tiến triển của AKI trong dân số đa dạng.

Rất ít dấu ấn sinh học đã được thử nghiệm so với các tiêu chí AKI đầy đủ bao gồm lượng nước tiểu. Một ngoại lệ là sự kết hợp của TIMP-2 và IGFBP 7, đã được xác nhận để dự đoán AKI trung bình đến nặng (giai đoạn 2-3) sử dụng tiêu chí creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu. Xét nghiệm đã được xác nhận bằng cách sử dụng phán quyết của chuyên gia và đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt. Quan trọng là, dấu ấn sinh học có thể có vai trò trong đánh giá thiểu niệu. Koyner và cộng sự phát hiện rằng tử vong hoặc lọc máu sau 9 tháng kể từ khi nhập ICU là thấp nhất ở người bệnh không có AKI nhưng tăng đáng kể ở người bệnh có dấu ấn sinh học dương tính (sử dụng TIMP-2 và IGFBP 7) với AKI so với những người có AKI nhưng có dấu ấn sinh học âm tính.

Ngoài dấu ấn sinh học, có ngày càng nhiều nghiên cứu công bố về việc sử dụng furosemide trong đánh giá thiểu niệu. Trong một nghiên cứu gần đây, Koyner và cộng sự đã sử dụng thử nghiệm gây stress furosemide (FST) để đánh giá tính toàn vẹn chức năng ống thận và khả năng dự đoán tiến triển của AKI và so sánh hiệu suất của nó với các dấu ấn sinh học truyền thống. Trong nghiên cứu này, một liều tiêu chuẩn furosemide đường tĩnh mạch (1 mg/kg cho người bệnh chưa từng dùng furosemide và 1,5 mg/kg cho người bệnh đã từng dùng furosemide) được sử dụng cho người bệnh có AKI giai đoạn 1 hoặc 2 và các tác giả phát hiện ngưỡng lượng nước tiểu 2 giờ <200 mL có giá trị dự đoán cao về tiến triển đến AKI giai đoạn 3 (diện tích dưới đường cong [AUC]: 0,87) và nhu cầu RRT (AUC: 0,86). Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên gần đây, không đáp ứng FST được sử dụng như một chiến lược để xác định người bệnh có thể cần RRT và những người bệnh này được phân nhóm ngẫu nhiên để RRT sớm so với RRT tiêu chuẩn. Mặc dù nghiên cứu nhỏ này không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào giữa các nhóm điều trị, đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên sử dụng một dấu hiệu chức năng AKI có thể áp dụng lâm sàng để chọn dân số có thể tiềm năng cần và được hưởng lợi từ RRT. Quan trọng là, các tác giả đã cảnh báo rằng FST không nên được thực hiện trên người bệnh giảm thể tích và cần thận trọng khi sử dụng.

ĐIỀU TRỊ

Đôi khi một quy tắc tốt là “đừng chỉ làm gì đó; hãy đứng đó”. Các chỉ định qua điện thoại từ phòng trực để bổ sung dịch và sau đó là thuốc lợi tiểu, hoặc cả hai cùng một lúc, là hiện tượng quá phổ biến trong các ICU hiện đại, và những thực hành như vậy vốn dĩ nguy hiểm. Thiểu niệu là một dấu hiệu lâm sàng, không phải chẩn đoán. Không có chiến lược điều trị duy nhất cho thiểu niệu; chỉ có các phương pháp điều trị cho các tình trạng gây ra nó. Tăng cường lượng nước tiểu bằng lợi tiểu cưỡng bức chỉ che giấu vấn đề và thực sự có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu dịch. Ngược lại, giả định rằng tất cả thiểu niệu đều đáp ứng với dịch cho đến khi được chứng minh ngược lại dẫn đến quá tải dịch. Luôn đánh giá trước và điều trị nguyên nhân cơ bản của thiểu niệu, không phải lượng nước tiểu.

GIẢM THỂ TÍCH MÁU VÀ SỐC

Mặc dù giảm thể tích máu là yếu tố góp phần phổ biến trong sự phát triển của thiểu niệu, điều quan trọng là phải đánh giá cẩn thận tình trạng dịch, khả năng đáp ứng tiền tải và khả năng dung nạp dịch, và đưa ra quyết định thận trọng trước khi bổ sung dịch nhanh. Liệu pháp dịch thực nghiệm thường quy cho mỗi đợt thiểu niệu nên được cực kỳ không khuyến khích. Cả loại dịch và thể tích dịch được cung cấp đều có ý nghĩa điều trị quan trọng. Khi cần liệu pháp dịch, nên sử dụng 500 mL dung dịch tinh thể với lượng clorua sinh lý như Ringer lactate hoặc một trong những dung dịch tinh thể cân bằng mới hơn. Các dung dịch keo siêu thẩm thấu như albumin 20% và một số chế phẩm tinh bột đã được chứng minh gây AKI và làm tăng nhu cầu RRT và tỷ lệ tử vong, do đó nên tránh. Mặc dù albumin 5% đã được chứng minh là tương đương với nước muối sinh lý, thời gian bán hủy trong lòng mạch tương đối ngắn của nó (chỉ hơi dài hơn so với dung dịch tinh thể) và chi phí cao hơn làm cho nó ít được ưa chuộng hơn so với dung dịch tinh thể. Quan trọng là, nước muối 0,9% nên được tránh trừ trường hợp đặc biệt (ví dụ: giảm natri máu cấp tính với kiềm chuyển hóa do giảm clo máu) vì nó có thể làm trầm trọng thêm AKI.

Quá tải dịch do bổ sung dịch nhanh quá mức lặp đi lặp lại đã được chứng minh nhất quán làm trầm trọng thêm AKI và tỷ lệ tử vong. Quá tải dịch làm tăng áp lực trong vỏ thận và áp lực tĩnh mạch thận dẫn đến giảm tưới máu thận. Do đó bổ sung dịch nhanh cho thiểu niệu chỉ nên thực hiện khi người bệnh hạ huyết áp, có cung lượng tim thấp và có bằng chứng rõ ràng về đáp ứng tiền tải và khả năng dung nạp dịch. Giảm tưới máu thận khá phổ biến ở người bệnh nặng vì các cơ chế tự điều hòa duy trì GFR bất chấp dao động trong MAP bị gián đoạn ở người bệnh nhiễm trùng huyết hoặc các nguyên nhân khác gây AKI. Do đó, ở những người bệnh này, tưới máu thận có liên quan trực tiếp đến huyết áp động mạch hệ thống. Vì vậy, điều quan trọng là phải điều chỉnh nhanh chóng hạ huyết áp bằng hồi sức dịch khi có chỉ định và thường bằng thuốc vận mạch. Thuốc vận mạch nên được bắt đầu sau khi đảm bảo thể tích trong lòng mạch đầy đủ. Ở người bệnh nặng, thuốc vận mạch có thể được bắt đầu đồng thời với mở rộng thể tích khi tồn tại hạ huyết áp đe dọa tính mạng. Thuốc vận mạch, một khi được bắt đầu, nên được điều chỉnh để duy trì huyết áp động mạch trung bình đầy đủ. Huyết áp lý tưởng để nhắm đến ở người bệnh thiểu niệu phải được cá nhân hóa dựa trên các yếu tố như huyết áp trước bệnh hoặc sự hiện diện của bệnh mạch máu nhưng hiếm khi dưới MAP 65 mmHg. Tương tự, ở người bệnh tăng huyết áp mạn tính và bệnh mạch máu thận, đường cong tự điều hòa được dịch chuyển sang phải và do đó có thể cần MAP cao hơn để đảm bảo tưới máu thận đầy đủ. Các thiết bị theo dõi huyết động học có thể cung cấp thông tin quan trọng để hướng dẫn đánh giá tình trạng thể tích trong lòng mạch và có thể cho phép phương pháp tiếp cận hợp lý hơn, có mục tiêu trong điều trị.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIM VÀ ACS

Một số người bệnh có thể bị suy giảm khả năng co bóp cơ tim (bên trái hoặc bên phải) mặc dù có thể tích trong lòng mạch đầy đủ. Những người bệnh này có thể cần điều trị bằng thuốc tăng co bóp cơ tim để cải thiện tưới máu thận. Cuối cùng, nếu ACS được chẩn đoán, các biện pháp nhanh chóng để giảm áp lực trong ổ bụng bao gồm giải áp phẫu thuật ổ bụng với duy trì bụng mở thông qua sử dụng các kỹ thuật đóng thành bụng tạm thời nên được xem xét để cải thiện tưới máu thận.

Không khuyến cáo sử dụng dopamine liều thấp (<5 μg/kg/phút) để tăng cường tưới máu thận ở người bệnh có AKI thiểu niệu. Dopamine làm tăng lượng nước tiểu vì nó là một thuốc lợi niệu qua trung gian ức chế Na+ – K+ – ATPase ở mức tế bào biểu mô ống thận và không phải bằng cách tăng tưới máu thận. Có rất nhiều bằng chứng cho thấy dopamine liều thấp không cung cấp bất kỳ sự bảo vệ thận nào trong thiểu niệu. Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đa trung tâm và hai phân tích tổng hợp toàn diện về dopamine ở người bệnh nặng đã chỉ ra rằng dopamine không ngăn ngừa khởi phát AKI, giảm tỷ lệ tử vong hoặc giảm nhu cầu RRT.

Chất chủ vận dopamine-1 chọn lọc fenoldopam đã được đánh giá trong một thử nghiệm đa trung tâm phân nhóm ngẫu nhiên 315 người bệnh có độ thanh thải creatinine cơ bản dưới 60 mL/phút vào nhóm fenoldopam mesylate hoặc giả dược và không tìm thấy sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ mắc bệnh thận do chất cản quang. Hơn nữa, fenoldopam đã được chứng minh là gây hạ huyết áp và do đó có thể làm cho người bệnh dễ bị AKI bằng cách giảm áp lực tưới máu thận. Dựa trên những dữ liệu này, chúng tôi mạnh mẽ khuyến cáo không sử dụng dopamine và fenoldopam để tăng cường tưới máu thận ở người bệnh thiểu niệu.

THIỂU NIỆU THỨ PHÁT DO AKI

Tiếp tục duy trì thể tích trong lòng mạch đầy đủ, duy trì MAP đầy đủ và tránh các thuốc độc thận là những can thiệp duy nhất được chứng minh có tác động đến kết quả một khi AKI đã xảy ra. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong suy thận thiểu niệu là phổ biến mặc dù thiếu bằng chứng thuyết phục ủng hộ hiệu quả. Theo truyền thống, thuốc lợi tiểu đã được sử dụng trong các giai đoạn đầu của thiểu niệu trong nỗ lực chuyển đổi AKI thiểu niệu thành AKI không thiểu niệu. Có thể, sự vắng mặt của thiểu niệu làm cho việc điều chỉnh tình trạng thể tích và ngăn ngừa quá tải dịch dễ dàng hơn. Nhiều thử nghiệm nhỏ đã đánh giá hiệu quả của thuốc lợi tiểu quai trong việc ngăn ngừa AKI và đã cung cấp kết quả không nhất quán. Một đánh giá hệ thống đã so sánh chỉ dùng dịch với thuốc lợi tiểu ở người có nguy cơ AKI từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Nghiên cứu này không thể hiện bất kỳ lợi ích nào từ thuốc lợi tiểu liên quan đến tỷ lệ mắc AKI, nhu cầu lọc máu hoặc tỷ lệ tử vong. Hai nghiên cứu quan sát mở rộng đã được công bố về việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong AKI và đã cung cấp kết quả mâu thuẫn. Đầu tiên là một nghiên cứu đoàn hệ (nghiên cứu PICARD) của người bệnh AKI trong ICU, trong đó người bệnh được phân loại theo việc sử dụng thuốc lợi tiểu vào hoặc trước ngày tư vấn thận. Trong nghiên cứu này, với sự điều chỉnh cho các biến đồng biến liên quan và điểm khuynh hướng, việc sử dụng thuốc lợi tiểu có liên quan đến tăng đáng kể nguy cơ tử vong hoặc không phục hồi chức năng thận (tỷ lệ chênh [OR], 1,77; khoảng tin cậy 95%, 1,14-2,76). Mặc dù mối liên hệ này không thiết lập mối liên kết nhân quả giữa việc sử dụng thuốc lợi tiểu và tác hại trong bối cảnh AKI thiểu niệu, nó gợi ý rằng liệu pháp này không mang lại bất kỳ lợi ích nào cho thận. Sau đó, một nghiên cứu quan sát đa quốc gia gần đây trên 1743 người bệnh đã đánh giá tác động của thuốc lợi tiểu quai đối với các kết quả lâm sàng. Các nhà nghiên cứu đã tạo ra ba mô hình đa biến để đánh giá mối quan hệ giữa thuốc lợi tiểu và tỷ lệ tử vong và phát hiện rằng việc sử dụng thuốc lợi tiểu không liên quan đáng kể đến tăng tỷ lệ tử vong trong bất kỳ mô hình nào trong ba mô hình (OR cho tử vong là khoảng 1,2 trong cả ba mô hình). Tuy nhiên, không thấy lợi ích nào. Dựa trên bằng chứng hiện tại, thuốc lợi tiểu không bao giờ nên được coi là điều trị cho thiểu niệu nhưng có thể cần thiết để ngăn ngừa và kiểm soát quá tải thể tích ở người bệnh nặng.

Cuối cùng, người bệnh thiểu niệu có quá tải dịch không đáp ứng với thử nghiệm lợi tiểu nên được xem xét để RRT sớm. Mặc dù có ít tranh cãi về sự cần thiết của liệu pháp thay thế thận để điều trị quá tải dịch kháng với liệu pháp lợi tiểu, không có sự đồng thuận về mức độ tăng urê máu hoặc thời gian suy thận đủ để khởi đầu liệu pháp khi không có chỉ định tuyệt đối này. Khi thiểu niệu kéo dài và AKI tiến triển mặc dù tối ưu hóa thể tích, duy trì MAP đầy đủ, cải thiện huyết động học hoặc thử nghiệm thuốc lợi tiểu, RRT nên được xem xét sớm hơn là muộn. Bằng chứng hiện có không cho phép khuyến cáo thời điểm tối ưu để bắt đầu liệu pháp thay thế thận. FST đã thảo luận trước đó có thể có vai trò trong việc xác định người bệnh có khả năng phục hồi nhanh chóng và không cần RRT sớm.

THIỂU NIỆU THỨ PHÁT DO TẮC NGHẼN

Điều trị dứt điểm cho thiểu niệu do tắc nghẽn là giải tỏa tắc nghẽn. Điều này có thể đơn giản như rửa hoặc thay ống thông tiểu. Người bệnh khác đòi hỏi các thủ tục xâm lấn hơn như dẫn lưu thận qua da hoặc giải nén trên xương mu của bàng quang. Quản lý kịp thời là chìa khóa để tránh tổn thương thận.

KẾT LUẬN

Thiểu niệu là một trong những vấn đề lâm sàng phổ biến nhất gặp phải ở các bác sĩ chăm sóc người bệnh chu phẫu trong ICU. Bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc nhận biết và điều trị của nó có thể dẫn đến tiến triển thành AKI, từ đó mang lại tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. Do đó, sự hiện diện của thiểu niệu cần cảnh báo bác sĩ lâm sàng tiến hành tìm kiếm cẩn thận các nguyên nhân cơ bản có thể điều chỉnh được (Hộp 18.3). Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ thông qua tối ưu hóa tình trạng thể tích, cung lượng tim và MAP cùng với việc tránh các thuốc độc thận là chìa khóa. Sử dụng thuốc lợi tiểu có thể không thay đổi nhu cầu RRT hoặc kết quả. Thuốc lợi tiểu có thể cần thiết để điều trị quá tải dịch, nhưng chúng không phải là phương pháp điều trị cho thiểu niệu. Liệu pháp thay thế thận sớm nên được xem xét ở người bệnh thiểu niệu thứ phát do AKI và quá tải dịch, đặc biệt nếu họ không đáp ứng với thuốc lợi tiểu.

HẾT CHƯƠNG 18.

Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Y Học Anh-Việt Chương 18.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Zaloga G.P., Hughes S.S.: Oliguria in patients with normal renal function. Anesthesiology 1990; 72: pp. 598-602.
2. Brivet F.G., Kleinknecht D.J., Loirat P., et. al.: Acute renal failure in intensive care units–causes, outcome, and prognostic factors of hospital mortality; A prospective, multicenter study. French Study Group on Acute Renal Failure. Crit Care Med 1996; 24: pp. 192-198.
3. Kellum J.A., Lameire N., Aspelin P., et. al.: Kidney disease: improving global outcomes (KDIGO) acute kidney injury work group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: pp. 1.
4. Kellum J.A., Sileanu F.E., Murugan R., et. al.: Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 2231-2238.
5. Kaddourah A., Basu R.K., Bagshaw S.M., et. al.: AWARE Investigators: Epidemiology of acute kidney injury in critically ill children and young adults. N Engl J Med 2017; 376: pp. 11-20.
6. Chertow G.M., Levy E.M., Hammermeister K.E., et. al.: Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998; 104: pp. 343-348.
7. Hoste E., Clermont G., Kersten A., et. al.: Clinical evaluation of the new RIFLE criteria for acute renal failure. Crit Care 2004; 8: pp. P162.
8. Mizota T., Yamamoto Y., Hamada M., et. al.: Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after major abdominal surgery. Br J Anaesth 2017; 119: pp. 1127-1134.
9. Lammi M.R., Aiello B., Burg G.T., et. al.: Response to fluid boluses in the fluid and catheter treatment trial. Chest 2015; 148: pp. 919-926.
10. Thadhani R.I., Camargo C.A., Xavier R.J., et. al.: Atheroembolic renal failure after invasive procedures. Natural history based on 52 histologically proven cases. Medicine (Baltimore) 1995; 74: pp. 350-358.
11. Vidal M.G., Weisser J.R., Gonzalez F., et. al.: Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients. Crit Care Med 2008; 36: pp. 1823-1831.
12. Jin K., Murugan R., Sileanu F.E., et. al.: Intensive monitoring of urine output is associated with increased detection of acute kidney injury and improved outcomes. Chest 2017; 152: pp. 972-979.
13. Webb J.A.W.: The role of ultrasonography in the diagnosis of intrinsic renal disease. Clin Radiol 1994; 49: pp. 589-591.
14. Bentzer P., Griesdale D.E., Boyd J., et. al.: Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids?. JAMA 2016; 316: pp. 1298-1309.
15. Vermeiren G.L.J.: Malbrain MLNG, Walpot JMJB: Cardiac ultrasonography in the critical care setting: A practical approach to asses cardiac function and preload for the “non-cardiologist.”. Anestezjol Intens Ter 2015; 47: pp. 89-104.
16. Rudas M., Orde S., Nalos M.: Bedside lung ultrasound in the care of the critically ill. Crit Care Resusc 2017; pp. 327-336.
17. Jozwiak M., Teboul J.-L., Monnet X.: Extravascular lung water in critical care: Recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care 2015; 5:
18. Brosius F.C., Lau K.: Low fractional excretion of sodium in acute renal failure: Role of timing of the test and ischemia. Am J Nephrol 1986; 6: pp. 450-457.
19. Carvounis C.P., Nisar S., Guro-Razuman S.: Significance of the fractional excretion of urea in the differential diagnosis of acute renal failure. Kidney Int 2002; 62: pp. 2223-2229.
20. Lehner G.F., Forni L.G., Joannidis M.: Oliguria and biomarkers of acute kidney injury: Star struck lovers or strangers in the night?. Nephron 2016; 134: pp. 183-190.
21. Ronco C.: Biomarkers for acute kidney injury: Is NGAL ready for clinical use?. Crit Care 2014; 18:
22. Kashani K., Al-Khafaji A., Ardiles T., et. al.: Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care 2013; 17: pp. R25.
23. Bihorac A., Chawla L.S., Shaw A.D., et. al.: Validation of cell-cycle arrest biomarkers for acute kidney injury using clinical adjudication. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: pp. 932-939.
24. Koyner J.L., Shaw A.D., Chawla L.S., et. al.: Tissue Inhibitor Metalloproteinase-2 (TIMP-2)·IGF-Binding Protein-7 (IGFBP7) levels are associated with adverse long-term outcomes in patients with AKI. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 1747-1754.
25. Koyner J.L., Davison D.L., Brasha-Mitchell E., et. al.: Furosemide stress test and biomarkers for the prediction of AKI severity. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 2023-2031.
26. Lumlertgul N., Peerapornratana S., Trakarnvanich T., et. al.: Early versus standard initiation of renal replacement therapy in furosemide stress test non-responsive acute kidney injury patients (the FST trial). Crit Care 2018; 22:
27. Wiedermann C.J., Dunzendorfer S., Gaioni L.U., et. al.: Hyperoncotic colloids and acute kidney injury: A meta-analysis of randomized trials. Crit Care 2010; 14: pp. R191.
28. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., et. al.: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: pp. 124-134.
29. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R., et. al.: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med. 2012; 367: pp. 1901-1911.
30. Finfer S., Bellomo R., Boyce N., et. al.: A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: pp. 2247-2256.
31. Young P., Bailey M., Beasley R., et. al.: Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit. JAMA 2015; 314: pp. 1701.
32. Semler M.W., Self W.H., Wanderer J.P., et. al.: Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med 2018; 378: pp. 829-839.
33. Bouchard J., Soroko S.B., Chertow G.M., et. al.: Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009; 76: pp. 422-427.
34. Salahuddin N., Sammani M., Hamdan A., et. al.: Fluid overload is an independent risk factor for acute kidney injury in critically Ill patients: Results of a cohort study. BMC Nephrol 2017; 18:
35. Asfar P., Meziani F., Hamel J.-F., et. al.: High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med 2014; 370: pp. 1583-1593.
36. Kellum J.A., M Decker J.: Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001; 29: pp. 1526-1531.
37. Marik P.: Low-dose dopamine: A systematic review. Intensive Care Med 2002; 28: pp. 877-883.
38. Bellomo R., Chapman M., Finfer S., et. al.: Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000; 356: pp. 2139-2143.
39. Stone G.W., McCullough P.A., Tumlin J.A., et. al.: Fenoldopam mesylate for the prevention of contrast-induced nephropathy. JAMA 2003; 290: pp. 2284.
40. Mathur V.S., Swan S.K., Lambrecht L.J., et. al.: The effects of fenoldopam, A selective dopamine receptor agonist, on systemic and renal hemodynamics in normotensive subjects. Crit Care Med 1999; 27: pp. 1832-1837.
41. Kellum J.A.: The use of diuretics and dopamine in acute renal failure: A systematic review of the evidence. Crit Care 1997; 1: pp. 53.
42. Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S., et. al.: PICARD Study Group: Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: pp. 2547-2553.
43. Uchino S., Doig G.S., Bellomo R., et. al.: Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004; 32: pp. 1669-1677.