[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 21. Phẫu Thuật Động Mạch Cảnh và Nội Sọ

Gây Mê Cho Phẫu Thuật Động Mạch Cảnh

Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 795.000 người bị đột quỵ mới hoặc tái phát. Trong đó khoảng 610.000 là các cơn đột quỵ lần đầu và 185.000 là các cơn tái phát. Năm 2016, tỷ lệ tử vong theo tuổi do đột quỵ là 37,3 trên 100.000 dân.

Nguy cơ đột quỵ trong giai đoạn cấp tính sau cơn TIA ban đầu ở người bệnh có hẹp động mạch cảnh 50%-99% là: 5%-8% sau 48 giờ, 17% sau 72 giờ, 8%-22% sau 7 ngày, và 11%-25% sau 14 ngày. Các yếu tố dự báo lâm sàng về tăng nguy cơ đột quỵ muộn ở người bệnh có hẹp 50%-99% là: nam giới, tuổi >75, triệu chứng bán cầu não, tăng bệnh đồng mắc. Các thông số lâm sàng/hình ảnh liên quan đến nguy cơ đột quỵ thấp hơn là: giới tính nữ đặc biệt ở những người bệnh có hẹp 50%-99%, triệu chứng mắt/đột quỵ do tắc động mạch nhỏ, hẹp trơn nhẵn, tắc nghẽn mạn tính dưới toàn phần.

Các đặc điểm hình ảnh liên quan đến tăng nguy cơ đột quỵ muộn ở người bệnh có hẹp 50%-99% là: hẹp không đều, tắc nghẽn bên đối diện, mức độ hẹp tăng nhưng không phải tắc nghẽn dưới toàn phần, bệnh nội sọ đặt sau nhau, mất khả năng động viên tuần hoàn bàng hệ nội sọ, đo giá trị trung bình thang xám (GSM) thấp trên siêu âm động mạch cảnh, chẩn đoán xuất huyết trong mảng xơ vữa bằng cộng hưởng từ (MR), thuyên tắc tự phát trên siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD), tăng hấp thu fluorodeoxyglucose (FDG) trong mảng động mạch cảnh trên chụp cắt lớp phát xạ positron (PET).

Một số biện pháp can thiệp đã được áp dụng để ngăn ngừa đột quỵ tái phát. Phẫu thuật động mạch cảnh là một trong những biện pháp đó. Các phẫu thuật động mạch cảnh để phòng ngừa đột quỵ gồm phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh (CEA), đặt stent/nong động mạch cảnh, và tái thông mạch động mạch cảnh qua đường xuyên động mạch. CEA là thủ thuật phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất để ngăn ngừa đột quỵ tại Hoa Kỳ. Năm 2014, ước tính có 86.000 thủ thuật CEA nội trú được thực hiện tại Hoa Kỳ.

PHẪU THUẬT NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH CẢNH

CEA được khuyến cáo cho người bệnh có triệu chứng (ví dụ: cơn thiếu máu não thoáng qua [TIA] hoặc đột quỵ không tiến triển, không gây tàn tật trong vòng 6 tháng trước đó) có hẹp động mạch cảnh trong mức 70% đến 99% trên chụp mạch.

CEA có thể được xem xét cho nam giới có hẹp động mạch cảnh mức 50% đến 69% có triệu chứng, đặc biệt là nam giới trên 75 tuổi, nhưng cần cân nhắc thêm các biến số lâm sàng và chụp mạch có thể làm thay đổi tỉ lệ giữa lợi ích và nguy cơ. Đối với người bệnh có triệu chứng, tuổi thọ dự kiến nên ít nhất 5 năm và tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong chu phẫu nên dưới 6%. CEA không nên cân nhắc cho người bệnh có triệu chứng khi hẹp ít hơn 50%. Người bệnh có triệu chứng với tắc nghẽn gần hoàn toàn trên chụp mạch cũng không được lợi ích lâu dài từ CEA. CEA có thể được xem xét cho người bệnh không có triệu chứng trong độ tuổi từ 40 đến 75 có hẹp 60% đến 99%. Tuổi thọ dự kiến nên ít nhất 5 năm và tỷ lệ đột quỵ hoặc tử vong chu phẫu nên dưới 3%. Đáng chú ý, phụ nữ có triệu chứng với hẹp 50% đến 69% không cho thấy lợi ích rõ ràng trong bất kỳ thử nghiệm lớn nào. Người bệnh có thiếu máu võng mạc (amaurosis fugax hoặc nhồi máu võng mạc) có nguy cơ đột quỵ sau đó thấp hơn so với người bệnh có biến cố ở bán cầu não. Tuy nhiên, CEA có thể có lợi khi các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác cũng hiện diện.

ĐÁNH GIÁ TIỀN PHẪU

Hệ Tim Mạch

Tối đa 28% người bệnh đến khám CEA có bệnh động mạch vành nặng trên chụp mạch và nhồi máu cơ tim là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau CEA. Tuy nhiên, tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu nói chung là thấp (0,3% theo dữ liệu từ Thử nghiệm lâm sàng Phẫu thuật nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ [NASCET]).

Biến chứng nội khoa xảy ra ở 8,1% người bệnh trong vòng 30 ngày sau CEA có hẹp động mạch có triệu chứng (30% đến 99%): 1% nhồi máu cơ tim, 7,1% rối loạn tim mạch khác (loạn nhịp, suy tim sung huyết, đau thắt ngực, tăng huyết áp, hạ huyết áp, đột tử), 0,8% biến chứng hô hấp, 0,4% lú lẫn thoáng qua, 0,7% biến chứng khác. CEA có khả năng gây ra biến chứng nội khoa cao gấp khoảng 1,5 lần ở người bệnh có tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, hoặc tăng huyết áp. Ở người bệnh có hẹp 50%-99%, 11%-25% sẽ bị đột quỵ trong vòng 14 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Dựa trên điều này, không khuyến cáo trì hoãn CEA đối với những người bệnh đủ tiêu chuẩn. Việc xác định và tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, đái tháo đường và suy thận nên được thực hiện theo hướng dẫn đánh giá chu phẫu cho phẫu thuật không phải tim mạch. Người bệnh có các yếu tố dự báo lâm sàng chính, như nghi ngờ hội chứng mạch vành không ổn định, có thể cần chụp tim mạch độc lập với nhu cầu CEA. Trong những trường hợp hiếm gặp, người bệnh cần tái thông mạch vành, có thể cần phẫu thuật theo giai đoạn hoặc kết hợp, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh mạch vành và động mạch cảnh.

Các Yếu Tố Nguy Cơ Tiền Phẫu Cho Đột Quỵ Chu Phẫu

Các yếu tố nguy cơ đột quỵ do CEA có thể được chia thành các yếu tố nguy cơ về tiền sử bệnh, thần kinh, và yếu tố nguy cơ trên hình ảnh học. Dựa trên các yếu tố này, hệ thống phân tầng nguy cơ đã được đề xuất và đã được xác nhận là công cụ có giá trị trong việc dự đoán kết quả thần kinh bất lợi sau CEA. Phiên bản điều chỉnh của phân tầng nguy cơ này được trình bày trong Hộp 21.1.

XỬ TRÍ GÂY MÊ

Xử Trí Sinh Lý

Trong quá trình đánh giá tiền phẫu, cần có một loạt các đo lường huyết áp và nhịp tim để xác định phạm vi chấp nhận được dành riêng cho người bệnh trong giai đoạn chu phẫu. Huyết áp nên được duy trì ở mức cao-bình thường trong suốt quá trình phẫu thuật, đặc biệt là trong giai đoạn kẹp động mạch cảnh, nhằm cố gắng tăng lưu lượng máu tuần hoàn bàng hệ để ngăn ngừa thiếu máu não.

Dao động huyết động phổ biến trong quá trình CEA. Hạ huyết áp phổ biến hơn khi gây mê toàn thân và thường xảy ra ngay sau khi khởi mê hoặc sau khi thả kẹp động mạch cảnh và tái tưới máu não. Ở người bệnh có tắc nghẽn hoặc hẹp nặng động mạch cảnh trong bên đối diện, tăng huyết áp cảm ứng khoảng 10% đến 20% so với mức cơ bản có thể hữu ích trong quá trình kẹp động mạch cảnh khi không sử dụng theo dõi thần kinh sinh lý. Việc duy trì hoặc tăng huyết áp có thể đạt được bằng cách bù dịch nội mạch thích hợp, tránh mức độ gây mê toàn thân quá sâu không cần thiết, và liệu pháp thuốc co mạch, như phenylephrine và ephedrine. Khi không có rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, phenylephrine có thể được ưu tiên hơn ephedrine vì tăng co bóp và nhịp tim liên quan đến ephedrine làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim ở mức độ lớn hơn so với việc tăng sức căng thành mạch do phenylephrine gây ra.

Vì tăng huyết áp và nhịp tim trong quá trình phẫu thuật có thể làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim, tăng huyết áp trên 20% so với mức cơ bản và nhịp tim nhanh nên được tránh. Hơn nữa, những tăng huyết áp như vậy có thể đặt người bệnh đã từng bị đột quỵ gần đây vào nguy cơ chuyển đổi xuất huyết của mô não nhồi máu. Tăng huyết áp nên được điều trị thích hợp, có tính đến giai đoạn phẫu thuật, mức độ gây mê, và nhịp tim của người bệnh. Tăng mức độ gây mê, điều trị bằng thuốc chẹn beta, nicardipine và clevidipine thường được sử dụng. Các thuốc có thời gian bán hủy ngắn được ưu tiên.