[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 41. Cải thiện đau và kết quả điều trị trong giai đoạn chu phẫu

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CÁC CÔNG CỤ ĐÁNH GIÁ ĐAU MỘT CHIỀU

Đau là một trải nghiệm chủ quan và cá nhân, vẫn khó lượng hóa trong khuôn khổ y học thực nghiệm. Tuy nhiên, bất kể thách thức này, việc quản lý vẫn đòi hỏi đánh giá chính xác và kịp thời, đặc biệt ở người bệnh trong giai đoạn chu phẫu. Việc đề xuất đau như dấu hiệu sinh tồn thứ năm vào những năm 1990 đã bị chỉ trích vì những hậu quả không mong muốn tiềm ẩn, tuy nhiên, sáng kiến này cũng nhấn mạnh những hạn chế của công cụ đánh giá và khuyến khích phát triển các phương pháp cải tiến để đánh giá đau và các yếu tố điều chỉnh của nó.

Khi Thang đánh giá số (NRS) và Thang đánh giá tương tự trực quan (VAS) trở thành tiêu chuẩn phổ biến để đánh giá định kỳ người bệnh trong giai đoạn chu phẫu, đã rõ ràng rằng các công cụ tự báo cáo này vượt trội hơn so với ước tính của nhân viên y tế và giảm thiểu tác động của thiên kiến văn hóa và chủng tộc. Nhiều nghiên cứu so sánh thang NRS và VAS liên tục cho thấy độ nhạy tương tự và vượt trội so với Thang đánh giá bằng lời nói (VRS) trong khả năng phát hiện sự khác biệt trong cả đau cấp tính và đau do ung thư. Các đánh giá dựa trên thời gian và đo lường quỹ đạo đau cũng đã trở nên phổ biến hơn.

Tuy nhiên, ngày càng rõ ràng rằng các công cụ đánh giá đau một chiều thiếu sự tinh tế cần thiết để hướng dẫn liệu pháp điều trị hiệu quả. Thực tế, một đánh giá hồi cứu lớn về hồ sơ y tế trước và sau khi thực hiện sáng kiến “Đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 5” không tìm thấy bất kỳ cải thiện nào trong chất lượng chăm sóc đau, đặc biệt là với những cá nhân có ghi nhận đau nghiêm trọng trên thang NRS. Các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu ngày càng đánh giá cao tác động của lo âu, trầm cảm, nghiện và bối cảnh tâm lý xã hội của trải nghiệm. Ví dụ, trong môi trường chăm sóc ban đầu, thang NRS được phát hiện chỉ có độ chính xác khiêm tốn trong việc xác định người bệnh có đau quan trọng về mặt lâm sàng, được định nghĩa là đau ảnh hưởng đến chức năng hoặc đủ mạnh để cần đến thăm khám bác sĩ. Các công cụ đánh giá đau một chiều vốn chủ quan và cũng không thể khái quát hóa. Mặc dù có mô tả định tính, điểm đau 4 của người bệnh A có thể tương đương với điểm đau 6 của người bệnh B. Những hạn chế trong đánh giá một chiều về đau chu phẫu đòi hỏi một cách tiếp cận mới.

TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐÁNH GIÁ ĐA CHIỀU

Để đáp ứng những thiếu sót này, tập trung vào các mô hình đánh giá đa chiều đã phát triển để đánh giá đúng đắn về độ phức tạp, các yếu tố điều chỉnh và tình trạng khuyết tật liên quan đến đau. Được sử dụng truyền thống trong bối cảnh đau mạn tính, các công cụ như Bảng câu hỏi đau McGill và Bảng kiểm đau ngắn (BPI) đã được xác nhận thêm trong bối cảnh hậu phẫu. Bảng câu hỏi đau McGill cung cấp mô tả không chỉ về cường độ mà còn về chất lượng đau mà người bệnh đang trải qua và có thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả của các can thiệp và quỹ đạo đau (lý tưởng cho giai đoạn chu phẫu). BPI đánh giá chính xác mức độ nghiêm trọng của đau và giới hạn chức năng tự nhận thức. Tương tự như Bảng câu hỏi đau McGill, BPI có thể theo dõi đáp ứng với cả can thiệp hành vi và dược lý. Một công cụ khác, Khảo sát đau và ảnh hưởng đa chiều (MAPS) được thiết kế để đánh giá ba nhóm chính: đau thể cảm giác, đau cảm xúc và sự khỏe mạnh. Việc sử dụng MAPS trước phẫu thuật đã chứng minh có thể dự đoán sử dụng opioid sau phẫu thuật. Một công cụ bổ sung, Thang đo thảm họa hóa cơn đau (PCS) là một yếu tố dự đoán quan trọng về chức năng và khuyết tật. Điểm PCS đo lường tư duy thảm họa liên quan đến đau và đã được chứng minh có mối tương quan đáng kể với điểm đau sau phẫu thuật, đặc biệt là trong quá trình hoạt động sau các loại phẫu thuật khác nhau. Cuối cùng, đã biết rõ rằng các yếu tố tâm lý đồng thời như lo âu và trầm cảm điều chỉnh trải nghiệm và nhận thức về đau trong giai đoạn chu phẫu và sự mạn tính hóa của đau cấp tính. Nhất quán, lo âu trước phẫu thuật được đo lường bằng Thang đo lo âu và trầm cảm tại bệnh viện (HADS) và Bảng kiểm lo âu trạng thái-đặc điểm cũng đã được chứng minh có tương quan với mức độ nghiêm trọng của đau sau phẫu thuật.

TẬP TRUNG NHIỀU HƠN VÀO KẾT QUẢ CHỨC NĂNG CHU PHẪU

Các đánh giá có giá trị nhất trong giai đoạn chu phẫu có thể là những đánh giá đo lường chức năng cùng với đau. Việc đánh giá giới hạn chức năng trong các hoạt động thể chất cần thiết sau phẫu thuật được ghi nhận là quan trọng đối với quỹ đạo hồi phục. Ví dụ, đo lường liệu đau có giới hạn khả năng thở sâu của người bệnh, ho sau phẫu thuật lồng ngực, hoặc đi lại sau phẫu thuật chỉnh hình có thể quan trọng hơn đối với kết quả tổng thể so với việc chỉ đo lường đau khi nghỉ ngơi. Với sự tập trung ngày càng tăng vào chức năng và hồi phục cùng với các bệnh đồng mắc tâm lý liên quan đến đau, việc sử dụng các công cụ đa chiều này đã đảm nhận vai trò nổi bật trong việc hướng dẫn dự đoán đau trong giai đoạn chu phẫu.

Bảng 41.1 là tóm tắt và so sánh các công cụ đánh giá kết quả đau đa chiều phổ biến mà chúng tôi khuyến nghị để đánh giá và dự đoán đau đầy đủ hơn trong giai đoạn chu phẫu. Bảng 41.2 cung cấp các bối cảnh lâm sàng và quần thể phù hợp cho các công cụ đánh giá tâm lý thường được sử dụng.

Bảng 41.1 Các công cụ đánh giá đau đa chiều.

MSK, Cơ xương khớp; THA, thay khớp háng toàn phần; TKA, thay khớp gối toàn phần.

Bảng 41.2 Các công cụ đánh giá bệnh đồng mắc tâm thần.

MSK, Cơ xương khớp.

Như đã thấy, có nhiều công cụ hữu ích và dự đoán có thể được sử dụng trong giai đoạn chu phẫu với cơ hội điều chỉnh lựa chọn phù hợp với nhu cầu đặc biệt của cả quần thể người bệnh và hệ thống y tế. Chúng tôi khuyến nghị sử dụng các đánh giá đau đa chiều này kết hợp với kết quả hoạt động chức năng để đánh giá đúng đắn các người bệnh phức tạp trong môi trường chu phẫu.

HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI: CÔNG CỤ DỰ ĐOÁN RỦI RO VÀ Y HỌC ĐAU CÁ NHÂN HÓA

Một khía cạnh quan trọng trong việc cải thiện kết quả chu phẫu là khả năng xác định người bệnh có nguy cơ chậm hồi phục hoặc phát triển đau mạn tính sau phẫu thuật. Khái niệm này được hỗ trợ thêm bởi bằng chứng ngày càng tăng rằng việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe giảm với các chương trình quản lý đa chuyên ngành tích cực cho người bệnh đang sử dụng opioid mạn tính, một yếu tố nguy cơ chính cho đau mạn tính sau phẫu thuật. Việc xác định có hệ thống người bệnh có nguy cơ là một bước quan trọng trong quá trình tập trung nguồn lực khi cần thiết để cải thiện chăm sóc chu phẫu.

Kiểu hình lâm sàng: Phân tích cụm

Ngoài các công cụ đánh giá đa chiều đã thảo luận, có một số công cụ dự đoán rủi ro chu phẫu dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh hệ thống, cũng như hướng dẫn thực hành theo cơ quan cụ thể cho người bệnh phẫu thuật có bệnh tim, gan và thận. Nghiên cứu đến nay đã xác lập rằng sử dụng opioid mạn tính và các đặc điểm tâm lý như lo âu, trầm cảm, thảm họa hóa có liên quan đến gánh nặng gia tăng của đau mạn tính sau phẫu thuật. Đặc biệt, các cấu trúc tâm lý như thảm họa hóa và trầm cảm dường như là yếu tố thúc đẩy chính của sự mạn tính hóa đau và khuyết tật sau phẫu thuật. Vì gần 50% người bệnh đau mạn tính có rối loạn tâm lý đồng thời, thật dễ hiểu rằng tình trạng tâm lý đã tồn tại từ trước có tác động đáng kể đến tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của đau mạn tính sau phẫu thuật.

Tầm quan trọng của chẩn đoán chính xác trong các tình trạng đau đã được nhấn mạnh trong những năm gần đây. Một cách tiếp cận chẩn đoán chi tiết đã thành công trong việc tạo ra những tiến bộ điều trị trong các lĩnh vực y tế khác và là một bước quan trọng cho sự phát triển của các liệu pháp đau cá nhân hóa. Gần đây, tiến bộ đã đạt được với cải tiến phân loại bệnh lý thần kinh ngoại biên và hội chứng đau phức tạp khu vực, và những cải tiến chẩn đoán đang bắt đầu thúc đẩy các liệu pháp đặc hiệu theo bệnh dựa trên kiểu hình được xác định theo cơ chế.

Ngoài ra, rõ ràng là một số đặc điểm và bệnh đồng mắc tâm lý cụ thể có xu hướng tập hợp lại với nhau, tạo cơ sở cho sự khuếch đại đau và triệu chứng. Sử dụng các công cụ bảng câu hỏi đã được xác nhận và một phép đo tâm sinh lý (đo đau áp lực cơ thang), một phương pháp gần đây đã được phát triển xác định “cụm” kiểu hình cho người bệnh với khả năng dự đoán rủi ro đau mạn tính sau đó. Mặc dù đến nay quy trình này đã được sử dụng nhiều hơn ở người bệnh có tình trạng đau miệng-mặt, phương pháp không đặc hiệu cho chẩn đoán hoặc vùng cơ thể và hứa hẹn công dụng lớn khi áp dụng cho người bệnh chu phẫu.

Yếu tố dự báo nguy cơ di truyền

Kiến thức của chúng ta về mã di truyền của con người và đa hình liên quan đến các hội chứng đau mạn tính cụ thể đã phát triển đáng kể trong những thập kỷ qua. Ngoài dự đoán nguy cơ, hy vọng ban đầu là lập hồ sơ di truyền sẽ phát triển nền tảng cho y học cá nhân hóa, tối ưu hóa liệu pháp cho từng người bệnh dựa trên cấu trúc bộ gen cụ thể của họ. Có mối liên hệ rõ ràng giữa viêm, tình trạng thoái hóa, nhận thức về đau và sự biến đổi di truyền cá nhân. Hơn nữa, có bằng chứng cho thấy các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến quỹ đạo hồi phục đau sau phẫu thuật. Khả năng dự đoán di truyền, đặc biệt sau các phẫu thuật có nguy cơ đau mạn tính cao như cắt cụt chi, mở lồng ngực và cắt bỏ vú sẽ có giá trị đáng kể trong việc xác định, phân tầng và điều trị người bệnh cần nhiều nguồn lực tích cực hơn.

Một số đa hình gen ứng viên đã được liên kết với khả năng nhạy cảm với đau. Các ví dụ đáng chú ý bao gồm catechol-O-methyltransferase (COMT) điều chỉnh tông adrenergic và gen SCN9A mã hóa tiểu đơn vị alpha của kênh natri điều khiển bởi điện thế (Nav1.7). Đột biến SCN9A đã được ghi nhận trong cả rối loạn tăng chức năng như bệnh ban đỏ và rối loạn đau cực độ từng cơn cũng như các tình trạng mất chức năng như không nhạy cảm đau bẩm sinh. Mặc dù ý nghĩa của đột biến gen SCN9A rất đáng kể khi có mặt, các liệu pháp lâm sàng phát triển từ đa hình gen ứng viên (SNPs) vẫn còn hạn chế.

Ngoài phân tích gen ứng viên, nghiên cứu liên kết toàn bộ hệ gen (GWAS) đã được sử dụng để cải thiện nghiên cứu về mối liên hệ giữa bệnh tật và các biến thể phổ biến. Cách tiếp cận này đã dẫn đến những hiểu biết sâu sắc cho các bệnh như ung thư và tiểu đường, tuy nhiên, các phát hiện GWAS thường chỉ chiếm một phần nhỏ của nguy cơ có thể quy cho quần thể của các đặc điểm di truyền phức tạp và khả năng dự đoán rủi ro trên phổ rộng của các bệnh và quy trình phẫu thuật vẫn còn hạn chế.