Siêu âm Đa tham số trong Đánh giá Bệnh lý Gan Lan tỏa. CHƯƠNG 9. ĐỘ CỨNG GAN NGOÀI PHẠM VI PHÂN ĐỘ XƠ HÓA

SIÊU ÂM ĐA THAM SỐ TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH LÝ GAN LAN TOẢ – PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN THỰC TẾ
Biên tập viên chính: R. Graham Barr, Giovanna Ferraioli MD – NXB Elsevier
Biên dịch & Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net – sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM. 

CHƯƠNG 9. ĐỘ CỨNG GAN NGOÀI PHẠM VI PHÂN ĐỘ XƠ HÓA

Liver stiffness beyond the staging of liver fibrosis
Giovanna Ferraioli; Richard G. Barr
Multiparametric Ultrasound for the Assessment of Diffuse Liver Disease, CHAPTER 9, 153-164

GIỚI THIỆU

Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography – SWE) đánh giá độ cứng, chứ không đơn thuần là mức độ xơ hóa (Fibrosis). Ngoài xơ hóa, một số yếu tố hoặc tình trạng lâm sàng có thể dẫn đến gia tăng độ cứng gan (Liver Stiffness – LS). Những yếu tố này được xem là các yếu tố gây nhiễu (Confounding Factors) trong việc phân độ xơ hóa, bao gồm: tình trạng viêm gan (Liver Inflammation) – chủ yếu được đánh giá gián tiếp qua các chỉ số men gan transaminase; viêm gan cấp (Acute Hepatitis); ứ mật do tắc nghẽn (Obstructive Cholestasis); sung huyết gan (Liver Congestion); và các bệnh lý thâm nhiễm gan (Infiltrative Liver Diseases).

Báo cáo đầu tiên về tình trạng tăng độ cứng gan ở bệnh nhân sung huyết mạch máu gan (Hepatic Vascular Congestion) do thiểu năng tim (Cardiac Insufficiency) được công bố vào năm 2008. Các tác giả mô tả trường hợp một bệnh nhân nhiễm virus viêm gan C sau hai lần ghép tim vì bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (Ischemic Cardiopathy) nặng, theo sau là tình trạng mất chức năng mảnh ghép nguyên phát (Primary Nonfunction of the Graft). Bệnh nhân bị suy tim (Heart Failure) và biểu hiện gan rất cứng, đo được 44,3 kPa trên siêu âm đàn hồi thoáng qua có kiểm soát rung (Vibration Controlled Transient Elastography – VCTE), kèm theo các dấu hiệu của bệnh gan tim (Cardiac Hepatopathy) nhưng không có xơ gan trên mô bệnh học. Một năm sau lần ghép tim thứ ba, sinh thiết gan cho thấy sự cải thiện đáng kể của bệnh gan tim, và giá trị VCTE giảm còn 3,8 kPa (trong giới hạn bình thường). Các tác giả nhấn mạnh rằng sung huyết mạch máu gan có thể làm tăng đáng kể độ cứng gan lên đến các mức giá trị vốn dùng để chẩn đoán xác định xơ gan. Họ cũng nhấn mạnh rằng sự gia tăng này hoàn toàn có thể đảo ngược khi rối loạn chức năng tim mạch được điều chỉnh.

Kể từ báo cáo đó, nhiều nghiên cứu đã khảo sát vai trò của độ cứng gan ở những bệnh nhân mắc bệnh tim sung huyết (Congestive Heart Disease) mà không kèm bệnh lý gan nguyên phát.

BỆNH LÝ TIM MẠCH

Bất kỳ bệnh lý nào ảnh hưởng đến tim phải đều có thể dẫn đến tăng áp lực trong nhĩ phải, tĩnh mạch chủ dưới (Inferior Vena Cava – IVC) và các tĩnh mạch gan. Tĩnh mạch gan không có van, do đó sự gia tăng áp lực trong tĩnh mạch chủ dưới tác động trực tiếp đến giường mao mạch nan hoa (Sinusoidal Bed), gây sung huyết vùng trung tâm tiểu thùy (Centrilobular Congestion) và giãn xoang gan (Sinusoidal Dilation). Gan được bao phủ bởi lớp vỏ bao ít đàn hồi và khả năng giãn nở kém (Liver Capsule); do đó, tình trạng sung huyết có thể dẫn đến tăng độ cứng nhu mô.

Bệnh Tim Sung Huyết

Suy tim là vấn đề sức khỏe lớn với nguy cơ bệnh suất (Morbidity) và tử suất (Mortality) đáng kể. Ở bệnh nhân mắc bệnh tim sung huyết, thông tim phải (Right-Heart Catheterization) là tiêu chuẩn vàng để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure – CVP). Tuy nhiên, thủ thuật này xâm lấn, không sẵn có và không thuận tiện để theo dõi bệnh nhân. Một thông số gián tiếp không xâm lấn phản ánh áp lực nhĩ phải (Right Atrial Pressure – RAP), được khuyến nghị bởi các hướng dẫn của Hiệp hội Siêu âm Tim Hoa Kỳ, là đường kính tĩnh mạch chủ dưới và sự thay đổi của nó theo nhịp thở (Hình 9.1). Các hướng dẫn khuyến nghị đo đường kính tĩnh mạch chủ dưới ngay đoạn gần chỗ đổ vào của các tĩnh mạch gan. Đường kính tĩnh mạch chủ dưới ≤ 2,1 cm và xẹp > 50% khi hít vào gợi ý áp lực nhĩ phải bình thường (3 mmHg; khoảng: 0–5 mmHg), trong khi đường kính tĩnh mạch chủ dưới > 2,1 cm và xẹp < 50% khi hít vào gợi ý áp lực nhĩ phải cao (15 mmHg; khoảng: 10–20 mmHg). Nếu đường kính tĩnh mạch chủ dưới và độ xẹp không phù hợp với quy luật này, có thể suy luận một giá trị trung gian (8 mmHg; khoảng: 5–10 mmHg) hoặc cần tích hợp các chỉ số khác của áp lực nhĩ phải để hạ bậc xuống mức bình thường hoặc nâng lên mức áp lực cao. Cũng cần lưu ý rằng ở các vận động viên trẻ, tĩnh mạch chủ dưới có thể giãn ngay cả khi áp lực bình thường; ngược lại, ở bệnh nhân đang thở máy, tĩnh mạch chủ dưới thường giãn và có thể không xẹp, do đó không nên sử dụng chỉ số này để ước tính áp lực nhĩ phải trong những trường hợp như vậy.

Ở bệnh nhân suy tim phải (Right-Sided Heart Failure), việc đo độ cứng gan có thể là thông số hữu ích để đánh giá áp lực nhĩ phải và cho phép lặp lại trong thời gian ngắn.

Năm 2010, Millonig và cộng sự đã công bố nghiên cứu then chốt báo cáo rằng độ cứng gan chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi áp lực tĩnh mạch trung tâm. Họ chứng minh rằng việc kẹp tĩnh mạch chủ dưới ở lợn Landrace gây ra tình trạng sưng phồng gan rõ rệt và làm tăng độ cứng gan từ 3,9 lên 27,8 kPa. Việc mở lại tĩnh mạch giúp độ cứng gan giảm nhanh xuống 5,1 kPa trong vòng 5 phút (P < 0,05). Sự gia tăng độ cứng gan có tính chất đảo ngược do tăng áp lực tĩnh mạch này có độ lặp lại cao ở cả năm động vật thí nghiệm, cho thấy độ cứng gan được kiểm soát trực tiếp bởi áp lực nội tĩnh mạch khi không có xơ hóa hoặc các nguyên nhân khác. Để chứng minh mối tương quan trực tiếp giữa áp lực thủy tĩnh (Hydrostatic Pressure) và độ cứng gan, các tác giả cũng sử dụng mô hình gan lợn cô lập bằng cách kẹp tĩnh mạch cửa, động mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn xa và gần gan. Sau đó, tĩnh mạch chủ dưới được đặt ống thông và áp lực thủy tĩnh nội tĩnh mạch được tăng dần bằng cách truyền dung dịch nước muối đẳng trương (Isotonic Saline Solution). Độ cứng gan tăng tuyến tính theo mức tăng áp lực nội tĩnh mạch, và tại mức cột nước 36 cm, độ cứng gan đạt giá trị tối đa có thể đo được bằng VCTE (tức là 75 kPa). Sự gia tăng độ cứng gan hoàn toàn có thể đảo ngược và gần như trở về mức ban đầu (5,5 kPa) trong vòng 5 phút sau khi thiết lập lại áp lực thủy tĩnh về mức 0 cm nước.

Hơn nữa, trong nhóm 10 bệnh nhân mắc bệnh tim sung huyết mất bù (Decompensated Congestive Heart Disease) đã hồi phục lâm sàng sau thời gian nằm viện trung bình 7,2 ngày, nhóm nghiên cứu ghi nhận sự giảm đáng kể độ cứng gan từ mức trung vị ban đầu 40,7 xuống 15,3 kPa. Như vậy, việc điều trị suy tim bằng liệu pháp lợi tiểu (Diuretic Therapy), đi kèm với giảm cân và giải quyết tình trạng phù nề trên lâm sàng đã giúp giảm độ cứng gan tăng cao ban đầu.

Sự giảm độ cứng gan ở bệnh nhân mắc bệnh tim sung huyết có cải thiện lâm sàng sau điều trị cũng đã được xác nhận trong một loạt ca bệnh nhỏ khác.

Một nghiên cứu báo cáo rằng độ cứng gan có thể là dấu ấn gián tiếp của áp lực nhĩ phải ở bệnh nhân suy tim phải, với độ chính xác cao hơn so với các dấu hiệu trên tĩnh mạch chủ dưới. Trong nghiên cứu này, cả thông số độ cứng gan và tĩnh mạch chủ dưới đều được thu thập trong vòng 3 giờ trước khi thông tim phải. Có mối tương quan chặt chẽ (r) giữa độ cứng gan và áp lực nhĩ phải đo bằng thông tim (r = 0,95), và phương trình hồi quy dự đoán áp lực nhĩ phải là: -5,8 + (6,7 × logarit tự nhiên của giá trị độ cứng gan tính bằng kPa). Các tác giả nhận thấy ngưỡng độ cứng gan 10,6 kPa (đo bằng VCTE) giúp xác định áp lực nhĩ phải > 10 mmHg với độ nhạy và độ chính xác cao hơn các thông số tĩnh mạch chủ dưới (độ nhạy 0,85 so với 0,56; độ chính xác 0,90 so với 0,74; P < 0,05).

Hình 9.1. (A) Hình ảnh M-mode của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) theo hô hấp ở một bệnh nhân nữ 81 tuổi bị đau ngực (Chest Pain). IVC thay đổi từ 2,0 xuống 0,4 cm trong khi hô hấp. Với đường kính ≤ 2,1 cm và xẹp > 50% theo nhịp thở, hình ảnh này gợi ý bệnh nhân có áp lực nhĩ phải bình thường (3 mmHg; khoảng: 0–5 mmHg). (B) Hình ảnh M-mode của IVC ở một bệnh nhân nam 68 tuổi bị tràn dịch màng ngoài tim (Pericardial Effusion). IVC phản ứng bất thường với hô hấp, thay đổi từ 2,8 xuống 2,0 cm. Với đường kính IVC > 2,1 cm và xẹp < 50% theo nhịp thở, hình ảnh này gợi ý bệnh nhân có áp lực nhĩ phải cao (15 mmHg; khoảng: 10–20 mmHg). 

Các tác giả chỉ ra rằng đường kính tĩnh mạch chủ dưới và sự thay đổi theo hô hấp chỉ cung cấp đánh giá bán định lượng về áp lực nhĩ phải và có thể dẫn đến suy luận sai lầm, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có giá trị trung gian. Trong khi đó, độ cứng gan đưa ra đánh giá định lượng về áp lực nhĩ phải và duy trì độ tin cậy ngay cả ở bệnh nhân thở máy hoặc hở van ba lá (Tricuspid Regurgitation) nặng – những trường hợp mà siêu âm tim thường bị hạn chế.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng 16 trong số 105 (15,2%) bệnh nhân được sàng lọc đã bị loại khỏi nghiên cứu. Đây là tỷ lệ không nhỏ và có thể gây lo ngại về khả năng áp dụng của kỹ thuật trong bối cảnh này. Mặt khác, cần nhấn mạnh rằng bệnh tim sung huyết có thể dẫn đến bệnh gan thực thể (Organic Liver Disease), và chính bệnh lý này có thể là yếu tố gây nhiễu khi sử dụng độ cứng gan để đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm không xâm lấn. Vì lý do đó, việc loại trừ các trường hợp nghi ngờ mắc bệnh gan thực thể trong các nghiên cứu là vô cùng quan trọng.