Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 18. LỢI TIỂU TÍCH CỰC VÀ SIÊU LỌC

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 18. LỢI TIỂU TÍCH CỰC VÀ SIÊU LỌC

Intensive Diuresis and Ultrafiltration
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 18, 227-234

Quá tải thể tích (Volume Overload), một biến chứng nghiêm trọng của bệnh tim, làm gia tăng nguy cơ Suy hô hấp (Respiratory Failure), kéo dài thời gian cần Thông khí cơ học (Mechanical Ventilation), thúc đẩy sự phát triển của Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury – AKI), kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân mắc đồng thời Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD) và bệnh tim đặc biệt có nguy cơ cao.

THUỐC LỢI TIỂU (DIURETICS)

Các Loại Thuốc Lợi Tiểu Và Hiệu Quả Sinh Lý (Types of Diuretics and Physiologic Efficacy)

• Chúng ta có thể phân loại thuốc lợi tiểu dựa trên vị trí tác động và cơ chế hoạt động dọc theo Đơn vị thận (Nephron) (Bảng 18.1).
• Ngoại trừ Spironolactone và Mannitol, các thuốc lợi tiểu đều gắn kết với protein.
• Thuốc lợi tiểu phát huy tác dụng từ bên trong Lòng ống (Luminal Space).
• Thuốc lợi tiểu quai (Loop Diuretics) đi từ huyết tương vào các Tế bào ống lượn gần (Proximal Tubular Cells) thông qua các Chất vận chuyển anion hữu cơ (Organic Anion Transporters), và từ đó được bài tiết vào lòng ống thận.
• Lượng thuốc đi vào ống thận phụ thuộc vào khả năng bài tiết nội tại của ống lượn gần cũng như sự hiện diện của các chất khác cùng cạnh tranh hấp thu qua chất vận chuyển anion hữu cơ, chẳng hạn như nitơ urê và một số loại thuốc nhất định.
• Thuốc lợi tiểu quai ức chế chọn lọc kênh đồng vận chuyển Na⁺/K⁺/Cl²⁻ ở màng lòng ống của Nhánh lên quai Henle (Ascending Loop of Henle) và gây mất nước nhiều hơn mất natri, dẫn đến việc tạo ra Nước tiểu nhược trương (Hypotonic Urine).
• Bệnh nhân có Mức lọc cầu thận ước tính (Estimated Glomerular Filtration Rate – eGFR) khoảng 15 mL/phút/1,73 m² chỉ bài tiết 10% đến 20% lượng thuốc lợi tiểu quai so với bệnh nhân có eGFR bình thường khi nhận cùng một liều lượng.
• Do đó, bệnh nhân giảm eGFR cần liều cao hơn để đạt được đáp ứng lợi tiểu mong muốn.
• Ngoài ra, ở những bệnh nhân giảm eGFR, tải lượng dịch ngoại bào và natri được lọc thấp hơn, điều này giới hạn đáp ứng tối đa có thể đạt được đối với bất kỳ thuốc lợi tiểu nào.
• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến sự hiện diện của thuốc trong lòng ống thận và đáp ứng lợi tiểu bao gồm liều thực tế sử dụng, Sinh khả dụng (Bioavailability) tuyệt đối (đối với thuốc uống), lưu lượng máu thận và sự hiện diện của các thuốc hoặc chất chuyển hóa cạnh tranh.
• Thuốc lợi tiểu có các tác dụng phụ đã được biết rõ (xem Bảng 18.1).

Bảng 18.1: Đặc điểm của các thuốc lợi tiểu thường dùng trong quá tải dịch