Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 5: CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 5: CÁC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Mechanical Complications of Acute Myocardial Infarction
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 5, 51-58

• Việc tái tưới máu sớm và hiệu quả trong Nhồi máu cơ tim cấp (Acute Myocardial Infarction – AMI) đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới các biến chứng cơ học, bao gồm vỡ thành tự do (Free Wall Rupture), vỡ vách liên thất (Ventricular Septal Rupture), và đứt cơ nhú (Papillary Muscle Rupture) dẫn đến hở van hai lá cấp (Acute Mitral Regurgitation).
• Tuy nhiên, các biến chứng cơ học vẫn là nguyên nhân quan trọng gây bệnh suất và tử suất trong giai đoạn quanh nhồi máu.
• Các biến chứng cơ học thường liên quan đến sốc tim (Cardiogenic Shock); khoảng 12% bệnh nhân sốc tim gặp phải các biến chứng này.
• Bởi vì ở nhiều bệnh nhân diện nhồi máu có thể không lớn, nên nếu được chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả, bệnh nhân thường có thể xuất viện với chức năng thất trái (LV) được bảo tồn khá tốt và có chất lượng cuộc sống chấp nhận được.
• Các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp được mô tả trong chương này và tóm tắt trong Bảng 5.1.

Bảng 5.1 Các Biến Chứng Cơ Học Của Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Vỡ Thành Tự Do

• Vỡ cấp tính thành tự do của tim là một biến chứng đột ngột và thường là thảm họa của nhồi máu cơ tim cấp.
• Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tử vong sau nhồi máu cơ tim, chỉ đứng sau sốc tim không kèm khiếm khuyết cơ học.
• Vỡ thành tự do chiếm tới 20% tổng số ca tử vong do nhồi máu cơ tim cấp.
• Tỷ lệ mắc mới chung của vỡ thành tự do vào khoảng 1% đến 2%.
• Các yếu tố nguy cơ của vỡ thành tự do bao gồm giới tính nữ, tuổi cao, bệnh lý một nhánh mạch vành, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim xuyên thành, và liệu pháp tái tưới máu muộn.
• Tỷ lệ vỡ tim ở những bệnh nhân được tái tưới máu thành công (0,9%) thấp hơn so với những người không được điều trị tái tưới máu (2,7%).

Sinh Lý Bệnh

• Vị trí thường gặp nhất của vỡ tim sau nhồi máu là thành tự do thất trái (80% đến 90% các trường hợp) (Hình 5.1).
• Ít gặp hơn là vỡ thành sau thất trái, thất phải (RV), hoặc tâm nhĩ.
• Hiếm khi vỡ tim xảy ra ở nhiều vị trí hoặc kết hợp với đứt cơ nhú hay vỡ vách liên thất.
• Đường vỡ xuyên qua thành tim có thể đi thẳng (xuyên qua trung tâm vùng hoại tử), nhưng thường ngoằn ngoèo và hay gặp ở vị trí lệch tâm, gần “điểm bản lề” di động giữa vùng cơ tim co bóp bình thường và vùng cơ tim vận động nghịch thường.

Hình 5.1 Nhồi máu cơ tim cấp trước vách với vỡ thành trước thất trái (L.V.) ở một phụ nữ 72 tuổi. Tử vong do tràn máu màng ngoài tim (Hemopericardium). R.V.: Thất phải.

Đặc Điểm Lâm Sàng

• Vỡ thành tự do xảy ra trong vòng 24 giờ đầu ở 25% đến 35% các trường hợp và trong tuần đầu tiên ở 87% bệnh nhân sau khi khởi phát Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome).
• Không có triệu chứng hoặc dấu hiệu đặc hiệu nào cho vỡ thành tự do cấp tính hoặc bán cấp.
• Bệnh nhân có thể biểu hiện bằng ngất (Syncope) hoặc các dấu hiệu và triệu chứng của sốc tim.
• Sự xuất hiện đột ngột của đau ngực (Chest Pain) dữ dội trong hoặc sau một số dạng gắng sức thể lực, chẳng hạn như ho hoặc rặn khi đại tiện, có thể gợi ý sự khởi phát của vỡ thành tự do.
• Một số bệnh nhân có các triệu chứng báo trước, như đau ngực không giải thích được không điển hình cho thiếu máu cục bộ hoặc đau ngực liên quan đến viêm màng ngoài tim (Pericarditis), nôn mửa liên tục, bồn chồn và kích động.
• Sự khởi phát nhanh chóng của ép tim (Tamponade) do tràn máu màng ngoài tim, dẫn đến tụt huyết áp nghiêm trọng và phân ly điện cơ (Electromechanical Dissociation), là đặc điểm của vỡ tim cấp tính; chẩn đoán trước khi tử vong gần như là không thể ở những bệnh nhân này.
• Ở những bệnh nhân bị vỡ tim bán cấp, quá trình ép tim diễn tiến chậm hơn tương đối có thể cho phép chẩn đoán trước khi tử vong và phẫu thuật sửa chữa để cứu sống bệnh nhân.
• Ở một số bệnh nhân, có thể hình thành giả phình (Pseudoaneurysm).
• Tĩnh mạch cổ nổi, mạch nghịch đảo (Pulsus Paradoxus), tiếng tim mờ, và tiếng cọ màng tim (Pericardial Friction Rub) có thể chỉ điểm vỡ tim bán cấp.
• Một tiếng thổi (Murmur) tâm thu, tâm trương, hoặc tiếng thổi “đi và về” (to-and-fro) mới xuất hiện có thể hiện diện ở những bệnh nhân này, dù có hoặc không có giả phình.

Chẩn Đoán