Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025. CHƯƠNG 4: NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI

Sổ tay Hồi sức Tim mạch, Ấn bản 2025
Manual of Cardiac Intensive Care – (C) 2025 NHÀ XUẤT BẢN ELSEVIER. 
Chủ biên (Nguyên tác): David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Nguyễn Huy Lợi, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.BSCKII. Lê Đức Tài, Ths.BSNT. Lê Bảo Trung

CHƯƠNG 4: NHỒI MÁU CƠ TIM THẤT PHẢI

Right Ventricular Myocardial Infarction
David L. Brown, MD; David Warriner, MD, PhD
Manual of Cardiac Intensive Care, Chapter 4, 45-49

Tuần Hoàn Mạch Vành Và Thất Phải

• Ở 85% bệnh nhân có hệ tuần hoàn mạch vành ưu thế phải, thất phải nhận nguồn cung cấp máu gần như hoàn toàn từ động mạch vành phải (RCA). Trong đó, động mạch xuống sau (Posterior Descending Artery – PDA) cấp máu cho vách liên thất và một phần thành sau, còn các nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches) của động mạch vành phải cấp máu cho thành trước và thành bên thất phải.
• Động mạch liên thất trước (Left Anterior Descending Artery – LAD) chỉ cung cấp máu cho một phần nhỏ thành trước của thất phải.
• Trong hệ tuần hoàn ưu thế trái, động mạch mũ (Left Circumflex Coronary Artery) cung cấp máu cho động mạch xuống sau, còn động mạch vành phải (lúc này là nhánh không ưu thế) sẽ cấp máu cho các nhánh bờ sắc.
• Nhồi máu thất phải đơn độc không kèm tổn thương thất trái có thể xảy ra khi tắc động mạch vành phải không ưu thế.
• Dấu hiệu chụp mạch (Angiographic Hallmark) điển hình của nhồi máu cơ tim thất phải là tắc huyết khối động mạch vành phải đoạn gần (Proximal), trước vị trí xuất phát của các nhánh bờ sắc.
• Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp tắc động mạch vành phải đoạn gần đều dẫn đến nhồi máu cơ tim thất phải.
• Thất phải tương đối ít bị nhồi máu hơn nhờ vào nhu cầu oxy thấp, sự tưới máu diễn ra liên tục trong thì tâm thu, và khả năng nhận máu từ các tuần hoàn bàng hệ của động mạch liên thất trước. Do áp lực tâm thu ở tim phải thấp hơn, dòng máu từ các nhánh bàng hệ này dễ dàng chảy về phía thất phải hơn là theo chiều ngược lại.

Sự Tương Tác Giữa Hai Tâm Thất

• Khái niệm về sự tương tác giữa hai tâm thất (Ventricular Interdependence) trong nhồi máu cơ tim thất phải đóng vai trò trọng tâm để hiểu cơ chế sinh bệnh của tình trạng cung lượng tim thấp.
• Cơ chế tương tác này diễn ra thông qua màng ngoài tim (Pericardium) bao chung quanh tim và vách liên thất dùng chung.
• Trong nhồi máu cơ tim thất phải, thất phải giãn cấp tính. Do thất phải chia sẻ một không gian tương đối cố định với thất trái, áp lực trong khoang màng ngoài tim tăng lên đột ngột, dẫn đến cản trở sự đổ đầy thất trái.
• Ngoại trừ những trường hợp hiếm gặp bị nhồi máu thất phải đơn độc, đa số bệnh nhân đều kèm theo nhồi máu cơ tim thất trái (LVMI) ở các mức độ khác nhau.
• Chính sự kìm hãm của màng ngoài tim và những thay đổi hình thái học của vách liên thất đã làm giảm đổ đầy thất trái; cung lượng tim càng giảm sút nghiêm trọng hơn khi chức năng tâm thu thất trái bị suy giảm.
• Sự xuất hiện hội chứng sốc ở bệnh nhân nhồi máu thất phải đơn độc là bằng chứng cho thấy sốc tim có thể xảy ra ngay cả khi chức năng tâm thu thất trái không bị suy giảm.

Các Dấu Hiệu Huyết Động Điển Hình Của Nhồi Máu Cơ Tim Thất Phải

Bảng 4.1: Các Dấu Hiệu Huyết Động Trong Nhồi Máu Cơ Tim Thất Phải

Hình 4.1: Các biểu đồ huyết động trong nhồi máu cơ tim thất phải (RVMI). Dạng sóng không đàn hồi của RVMI, với áp lực nhĩ phải tăng cao, sóng y xuống sâu trong biểu đồ áp lực nhĩ, dạng sóng tâm trương “trũng và cao nguyên” ở thất phải, và áp lực động mạch phổi tương đối thấp.

Biểu Hiện Lâm Sàng

• Nhồi máu cơ tim thất phải là một hội chứng suy thất phải cả tâm thu và tâm trương. Ở thể nặng, bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng bởi tam chứng: tụt huyết áp (Hypotension) có thể tiến triển thành sốc tim, tĩnh mạch cổ nổi, và phổi trong (Clear Lung Fields – không nghe thấy rale).
• Các dấu hiệu đi kèm thường gặp bao gồm: nhịp chậm (Bradycardia), block nhĩ thất (AV Block), và các rối loạn nhịp nhĩ như nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ (Atrial Fibrillation) hoặc cuồng nhĩ.
• Chẩn đoán phân biệt (Xem Bảng 4.2).

Bảng 4.2: Chẩn Đoán Phân Biệt Nhồi Máu Cơ Tim Thất Phải

Chẩn Đoán

• Điện tâm đồ (ECG) vẫn là công cụ hữu ích nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim thất phải.
• Dấu hiệu điển hình của thiếu máu cục bộ thất phải cấp tính là đoạn ST chênh lên (ST Segment Elevation) ở các chuyển đạo trước tim phải.
• Cần đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đo các chuyển đạo ngực phải ngay khi nhập viện đối với những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp, nhất là khi có bằng chứng nhồi máu thành dưới (Hình 4.2).
• Việc thực hiện ECG bên phải ngay sau khi bệnh nhân nhập viện mang tính quyết định, vì tình trạng ST chênh lên ở chuyển đạo V4R thường sẽ trở về bình thường trong vòng 10 giờ sau khi khởi phát đau ngực ở 50% số bệnh nhân.
• ST chênh lên ở chuyển đạo V4R là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ về tỷ lệ biến chứng và tử vong nội viện.
• Các biến chứng lớn (rung thất, nhịp nhanh thất bền bỉ, sốc tim, vỡ tim, block nhĩ thất độ cao, tái nhồi máu) xuất hiện với tần suất cao hơn rõ rệt ở những bệnh nhân có bằng chứng tổn thương thất phải trên ECG.

Hình 4.2: (A) Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của một bệnh nhân nam 63 tuổi bị đau ngực sau khi chạy trên máy chạy bộ, cho thấy ST chênh lên ở chuyển đạo III cao hơn chuyển đạo II; ST chênh xuống ở các chuyển đạo I và aVL; ST chênh lên ở aVF lớn hơn mức ST chênh xuống ở V2. Các dấu hiệu này gợi ý nhồi máu cơ tim thất phải. (B) Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của cùng bệnh nhân ở hình (A) sử dụng các chuyển đạo trước tim phải, cho thấy ST chênh lên ở các chuyển đạo V3R đến V6R, hình ảnh phù hợp với nhồi máu cơ tim thất phải.