Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 12. RÒ TIẾT NIỆU

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 12. RÒ TIẾT NIỆU

Urinary fistula
Eric S. Rovner, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 12, 362-379.e2

Trong số các loại rò niệu dục (genitourinary – GU) thường gặp nhất ở các nước phát triển là rò bàng quang – âm đạo (vesicovaginal fistula – VVF), thường xảy ra tại thời điểm phẫu thuật phụ khoa, cụ thể là phẫu thuật cắt tử cung (hysterectomy).

Chương này sẽ thảo luận về các loại rò khác nhau liên quan đến đường tiết niệu, bao gồm biểu hiện lâm sàng, đánh giá chẩn đoán và các lựa chọn điều trị.

Rò là một đường thông nối bất thường (extraanatomic communication) giữa hai hay nhiều khoang cơ thể được lót bởi biểu mô hoặc trung mô, hoặc với bề mặt da. Mặc dù hầu hết các trường hợp rò ở các nước công nghiệp phát triển là do nguyên nhân từ thầy thuốc (iatrogenic), chúng cũng có thể xảy ra do các bất thường bẩm sinh, bệnh lý ác tính, viêm và nhiễm trùng (infection), xạ trị, chấn thương mô do phẫu thuật hoặc ngoại lực, thiếu máu cục bộ, dị vật, quá trình sinh nở và nhiều nguyên nhân khác. Nguy cơ hình thành đường rò có thể xảy ra giữa một phần của đường tiết niệu (như thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo) và hầu như bất kỳ khoang nào khác của cơ thể bao gồm lồng ngực (khoang màng phổi), đường tiêu hóa (gastrointestinal – GI), hệ bạch huyết, hệ thống mạch máu, cơ quan sinh dục, da và các cơ quan sinh sản. Phân loại rò thường dựa trên cơ quan khởi nguồn tại đường tiết niệu và điểm kết thúc của đường rò (ví dụ: âm đạo, da, đường tiêu hóa…). Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng rất đa dạng, phụ thuộc phần lớn vào các cơ quan bị ảnh hưởng, sự hiện diện của tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc nhiễm trùng kèm theo, kích thước của lỗ rò và các bệnh lý liên quan như ung thư.

Việc điều trị rò tiết niệu phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm vị trí, kích thước và nguyên nhân (ác tính hay lành tính). Tất nhiên, việc phòng ngừa rò tiết niệu là tối quan trọng; tuy nhiên, dinh dưỡng hợp lý, kiểm soát nhiễm trùng và bệnh lý ác tính là những cân nhắc quan trọng không chỉ khi đánh giá nguy cơ tạo thành rò ở người bệnh (patient) trong bất kỳ can thiệp nào, mà còn trong quá trình đánh giá để sửa chữa một đường rò tiết niệu hiện có.

RÒ BÀNG QUANG – ÂM ĐẠO

Đại Cương

Rò bàng quang – âm đạo (VVF) là loại rò mắc phải phổ biến nhất của đường tiết niệu. Đúng như tên gọi, đây là một sự thông thương bất thường giữa bàng quang và âm đạo.

1. VVF đã được biết đến từ thời cổ đại; tuy nhiên, mãi đến năm 1663, Hendrik von Roonhuyse mới lần đầu tiên mô tả phương pháp phẫu thuật sửa chữa.

Nguyên Nhân

Nguyên nhân phổ biến nhất của VVF khác nhau ở các khu vực trên thế giới.

1. Tại các nước công nghiệp phát triển, nguyên nhân phổ biến nhất (75%) là tổn thương bàng quang tại thời điểm phẫu thuật phụ khoa, thường là phẫu thuật cắt tử cung đường bụng. Chấn thương sản khoa chiếm rất ít trường hợp VVF ở Hoa Kỳ và các quốc gia công nghiệp khác. a. VVF sau phẫu thuật cắt tử cung được cho là thường do một vết mở bàng quang (cystotomy) tình cờ không được phát hiện nằm gần mỏm cắt âm đạo. Ngoài ra, việc khâu nhầm chỉ qua thành bàng quang có thể dẫn đến hoại tử do chèn ép và mất mô.
   1. Phương pháp tiếp cận phẫu thuật cắt tử cung là một yếu tố quan trọng vì tổn thương bàng quang trong phẫu thuật cắt tử cung đường bụng cao gấp ít nhất ba lần so với phẫu thuật cắt tử cung đường âm đạo. b. Tỷ lệ mắc rò sau phẫu thuật cắt tử cung ước tính khoảng 0,1% – 0,2%. c. Các nguyên nhân khác gây VVF ở các nước công nghiệp bao gồm chấn thương trong phẫu thuật điều trị tiểu không tự chủ khi gắng sức (stress urinary incontinence) và phẫu thuật sửa chữa sa tạng chậu phần trước/đỉnh, bệnh lý ác tính, xạ trị vùng chậu, chấn thương sản khoa bao gồm rách do kẹp (forceps) và vỡ tử cung. d. Các yếu tố nguy cơ từ phía người bệnh đối với VVF bao gồm đường mở bàng quang lớn, sử dụng thuốc lá nhiều, kích thước tử cung lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài và lượng máu mất trong phẫu thuật nhiều.
2. Tại các nước đang phát triển, nơi dịch vụ chăm sóc sản khoa chu sinh thường quy còn hạn chế, VVF thường xảy ra nhất do chuyển dạ kéo dài dẫn đến hoại tử do áp lực lên thành trước âm đạo và vùng tam giác bàng quang nằm dưới do đầu thai nhi chèn ép. Trong một số trường hợp, VVF có thể do sử dụng kẹp hoặc các dụng cụ khác trong khi sinh. a. Rò sản khoa thường có kích thước lớn hơn, nằm ở vị trí thấp (xa) trong âm đạo và có thể liên quan đến niệu đạo đoạn gần. b. Tập hợp các vấn đề do chuyển dạ tắc nghẽn không chỉ giới hạn ở VVF mà còn được gọi là “phức hợp chấn thương do chuyển dạ tắc nghẽn” (obstructed labor injury complex), bao gồm các mức độ khác nhau của mỗi tình trạng sau: mất niệu đạo, tiểu không tự chủ khi gắng sức, thận niệu quản ứ nước (hydroureteronephrosis), suy thận, rò trực tràng – âm đạo (rectovaginal fistula), teo trực tràng, mất chức năng cơ thắt hậu môn, hủy hoại cổ tử cung, vô kinh, viêm vùng chậu (Pelvic Inflammatory Disease), vô sinh thứ phát, hẹp âm đạo, viêm xương mu và bàn chân rủ. c. Ở vùng cận Sahara châu Phi, tỷ lệ mắc VVF sản khoa ước tính khoảng 10,3 trên 100.000 ca sinh.

Biểu Hiện Lâm Sàng

1. Than phiền phổ biến nhất là rỉ nước tiểu liên tục qua đường âm đạo, mặc dù các lỗ rò nhỏ có thể biểu hiện bằng tình trạng ẩm ướt ngắt quãng tùy thuộc vào tư thế. a. Cần phân biệt VVF với tình trạng tiểu không tự chủ do các nguyên nhân khác bao gồm tiểu không tự chủ khi gắng sức (liên quan niệu đạo), tiểu không tự chủ thôi thúc (liên quan bàng quang), và tiểu không tự chủ do tràn đầy (overflow incontinence). b. Người bệnh cũng có thể than phiền về tình trạng viêm bàng quang tái phát, kích ứng da vùng tầng sinh môn do ẩm ướt thường xuyên, nhiễm nấm âm đạo, hoặc hiếm gặp hơn là đau vùng chậu. Khi có VVF kích thước lớn, người bệnh có thể không đi tiểu được chút nào mà chỉ đơn giản là rỉ nước tiểu liên tục vào âm đạo. c. VVF sau phẫu thuật cắt tử cung hoặc các thủ thuật phẫu thuật khác có thể biểu hiện ngay khi rút ống thông niệu đạo hoặc có thể xuất hiện từ 1 đến 3 tuần sau đó với triệu chứng rỉ nước tiểu qua âm đạo. d. VVF do xạ trị có thể không biểu hiện trong nhiều tháng đến nhiều năm sau khi hoàn tất đợt xạ trị. Những trường hợp này thường đại diện cho một trong những thách thức lớn nhất trong Phẫu thuật Tiết niệu tái tạo do kích thước, độ phức tạp và rối loạn chức năng đi tiểu đi kèm do ảnh hưởng của tia xạ lên bàng quang. Tình trạng viêm nội mạc động mạch (endarteritis) do xạ trị có thể ảnh hưởng đến các mô xung quanh, làm hạn chế các lựa chọn tái tạo. Rò do tiền sử xạ trị có thể liên quan đến các khía cạnh khác của tổn thương đường tiết niệu do tia xạ bao gồm viêm bàng quang do xạ trị (radiation cystitis), giảm dung tích bàng quang và hẹp niệu quản.VVF do phẫu thuật cắt tử cung thường nằm ở vị trí cao trong âm đạo, ngang mức mỏm cắt âm đạo (Hình 12.1).

Hình 12.1. Hình ảnh chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu (VCUG) cho thấy một lỗ rò bàng quang – âm đạo (VVF) nằm ở vị trí cao ngang mức mỏm cắt âm đạo ở một người bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung. Mũi tên chỉ đường rò (không nhìn thấy rõ). B, Bàng quang (Urinary bladder); U, niệu đạo (Urethra); V, âm đạo (Vagina); VCUG, Chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu (Voiding cystourethrogram); VVF, rò bàng quang – âm đạo (vesicovaginal fistula).      

Đánh Giá (Hình 12.2)

1. Hỏi bệnh sử a. Đánh giá triệu chứng, bao gồm mức độ nghiêm trọng, thời gian và thời điểm khởi phát rỉ nước tiểu. b. Nguyên nhân của VVF. c. Tiền sử sản khoa. d. Tiền sử phẫu thuật vùng chậu hoặc xạ trị trước đó. e. Chức năng tình dục. f. Các điều trị VVF trước đây.
2. Thăm khám lâm sàng a. Đánh giá sức khỏe của các mô tại chỗ xung quanh bao gồm độ sâu âm đạo, teo âm đạo và da vùng tầng sinh môn. b. Cần khám âm đạo bằng mỏ vịt để cố gắng xác định vị trí lỗ rò (thường nằm ở đoạn trước/đỉnh của âm đạo) và đánh giá kích thước cũng như số lượng lỗ rò. c. Sờ nắn để phát hiện các khối u hoặc bệnh lý vùng chậu khác cần được giải quyết tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa rò. d. Đánh giá tình trạng viêm xung quanh lỗ rò là cần thiết vì nó có thể ảnh hưởng đến thời điểm phẫu thuật. e. Sự hiện diện của VVF có thể được xác nhận bằng cách bơm một loại thuốc nhuộm màu xanh quan trọng (ví dụ: xanh methylene) vào bàng quang qua niệu đạo và quan sát sự thoát dịch đổi màu ở âm đạo. Test nhuộm màu kép (double dye test) có thể xác nhận chẩn đoán rò nước tiểu cũng như gợi ý khả năng có rò niệu quản – âm đạo hoặc rò niệu đạo – âm đạo kèm theo. Đặt một miếng gạc (tampon) vào âm đạo. Cho người bệnh uống phenazopyridine và bơm thuốc nhuộm màu xanh vào bàng quang. Nếu miếng gạc đổi màu vàng-cam ở phía trên (đỉnh), điều này gợi ý rò niệu quản – âm đạo. Màu xanh ở phần giữa của miếng gạc gợi ý VVF, trong khi màu xanh ở phần đáy gợi ý rò niệu đạo – âm đạo.

Hình 12.2: Lược đồ chẩn đoán Rò bàng quang – âm đạo (VVF).CT: Chụp cắt lớp vi tính; IVU: Chụp niệu đồ tĩnh mạch; RPG: Chụp bể thận niệu quản ngược dòng; VCUG: Chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu; VVF: rò bàng quang – âm đạo.

3. Cấy nước tiểu và phân tích nước tiểu
4. Nội soi bàng quang và có thể sinh thiết đường rò được thực hiện nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính. a. Ghi nhận vị trí lỗ rò tương quan với niệu quản; việc sửa chữa rò có thể yêu cầu cắm lại niệu quản nếu lỗ rò liên quan đến lỗ niệu quản.
5. Chụp bàng quang niệu đạo khi đi tiểu (VCUG) / Chụp cắt lớp vi tính (CT) bàng quang a. Một số lỗ rò nhỏ có thể không thấy được trên hình ảnh X-quang trừ khi bàng quang được làm đầy hết công suất và kích thích co thắt cơ chóp bàng quang (detrusor) trong quá trình làm đầy.
   1. Đánh giá trào ngược bàng quang – niệu quản.
   2. Kiểm tra xem có nhiều lỗ rò hay không, bao gồm cả rò niệu đạo – âm đạo.
   3. Đánh giá kích thước và vị trí của lỗ rò cũng như dung tích bàng quang.
6. Chụp cắt lớp vi tính (CT) hệ tiết niệu (CT urogram), Chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVU), và/hoặc Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (RPG) a. Đánh giá tổn thương niệu quản đi kèm và/hoặc rò niệu quản – âm đạo, tình trạng này đã được báo cáo xảy ra ở tối đa 12% người bệnh.
7. Hình ảnh học cắt ngang vùng chậu (Cộng hưởng từ [MRI] / Cắt lớp vi tính [CT]) nếu nghi ngờ bệnh lý ác tính hoặc bệnh lý vùng chậu khác.

Điều Trị (Rò Bàng Quang – Âm Đạo)

1. Điều trị không phẫu thuật a. Dẫn lưu bằng ống thông (catheter) là phương pháp điều trị ban đầu trong hầu hết các trường hợp khi rò bàng quang – âm đạo (VVF) được phát hiện sớm trong quá trình diễn tiến lâm sàng. Kháng sinh và kem bôi estrogen tại chỗ là các biện pháp hỗ trợ để ngăn ngừa nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình lành thương. Nếu người bệnh không hoàn toàn khô ráo (hết rỉ nước tiểu) khi đặt ống thông lưu, thì nên ngưng phương pháp điều trị này. b. Đốt điện đường rò (fulguration) theo sau bởi dẫn lưu bằng ống thông đã được chứng minh là có hiệu quả đối với các lỗ rò nhỏ (<5 mm) và không phức tạp. c. Các biện pháp hỗ trợ như keo fibrin, v.v., đã được một số tác giả sử dụng kết hợp với đốt điện và dẫn lưu ống thông như một “nút chặn” trong đường rò cũng như tạo ra một “giàn giáo” (scaffolding) để mô lành phát triển vào.
2. Điều trị phẫu thuật a. Tỷ lệ thành công đạt xấp xỉ 90% đến 98% bất kể phương pháp phẫu thuật nào. b. Việc tuân thủ các nguyên tắc phẫu thuật cơ bản là thiết yếu để đạt được thành công trong việc sửa chữa tất cả các loại rò tiết niệu (Bảng 12.1).