Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 16. UNG THƯ NIỆU DỤC NGƯỜI LỚN: TIỀN LIỆT TUYẾN VÀ BÀNG QUANG

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 16. UNG THƯ NIỆU DỤC NGƯỜI LỚN: TIỀN LIỆT TUYẾN VÀ BÀNG QUANG

Adult genitourinary cancer: Prostate and bladder
Ruchika Talwar, MD; David J. Vaughn, MD; Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS; Thomas J. Guzzo, MD, MPH
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 16, 581-634.e3

UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN

TỔNG QUAN

Ung thư tiền liệt tuyến (Prostate Cancer) là loại ung thư phổ biến nhất ở nam giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai ở phái mạnh. Một trong chín nam giới sẽ được chẩn đoán mắc ung thư tiền liệt tuyến; tuy nhiên, chỉ 1 trong 41 người sẽ tử vong vì căn bệnh này. Việc sàng lọc bằng kháng nguyên đặc hiệu tiền liệt tuyến (Prostate-Specific Antigen – PSA) đã dẫn đến sự chuyển dịch giai đoạn bệnh đáng kể trong vài thập kỷ qua, với hầu hết nam giới hiện nay được phát hiện ở giai đoạn bệnh khu trú tại cơ quan và có nguy cơ thấp.

Sàng lọc PSA đã dẫn đến sự gia tăng phát hiện các ca ung thư tiền liệt tuyến tiến triển chậm (indolent), được minh chứng bởi sự chênh lệch giữa nguy cơ chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến trong suốt cuộc đời so với nguy cơ tử vong do bệnh. Việc phát hiện sớm có khả năng cải thiện kết quả ở một nhóm người bệnh nhất định; tuy nhiên, việc điều trị quá mức (overtreatment) đối với các ung thư tiến triển chậm hiện được công nhận là một hạn chế tiềm tàng của việc sàng lọc. Đối với những người bệnh mắc bệnh khu trú, điều trị triệt căn mang lại kết quả ung thư học xuất sắc. Đối với những người bệnh có ung thư nguy cơ trung bình hoặc cao, khi nguy cơ tái phát bệnh sau điều trị tại chỗ là đáng kể, liệu pháp phối hợp đa mô thức có thể mang lại lợi ích. Bản chất của tái phát sinh hóa (biochemical recurrence) sau điều trị tại chỗ đang được định nghĩa rõ ràng hơn, cho phép phân tầng các nhóm người bệnh này.

Điều trị bệnh giai đoạn tiến triển theo kinh điển thường bao gồm một số hình thức triệt tiêu androgen và hóa trị giảm tế bào; tuy nhiên, những tiến bộ gần đây trong điều trị ung thư tiền liệt tuyến tiến triển tại chỗ và di căn (metastatic prostate cancer) đã định nghĩa lại các phác đồ điều trị của chúng ta trên quần thể người bệnh này, và có khả năng sẽ tiếp tục thay đổi trong tương lai.

TỶ LỆ MẮC BỆNH

Vào năm 2019, ước tính có khoảng 174.650 ca ung thư tiền liệt tuyến mới và khoảng 31.620 ca tử vong liên quan đến ung thư tại Hoa Kỳ. Các chuyên gia dự đoán rằng đến năm 2030, sẽ có 1,7 triệu ca mới và gần 500.000 ca tử vong trên toàn thế giới. Sau sự gia tăng nhanh chóng các ca bệnh được phát hiện sau khi áp dụng xét nghiệm PSA, số lượng ca mắc mới đã giảm xuống mức hiện tại. Tỷ lệ tử vong do ung thư tiền liệt tuyến đã giảm khoảng 25% trong thập kỷ qua, có thể là do sự kết hợp của việc phát hiện sớm, sự dịch chuyển giai đoạn bệnh, việc áp dụng và hiệu quả của các liệu pháp điều trị triệt căn, cũng như sự gia tăng tỷ lệ tử vong do các nguyên nhân thay thế khác.

SÀNG LỌC KHÁNG NGUYÊN ĐẶC HIỆU TIỀN LIỆT TUYẾN (PSA)

Sàng lọc PSA đã được sử dụng rộng rãi tại Hoa Kỳ trong hai thập kỷ. Mặc dù chúng ta chắc chắn đã ghi nhận một sự chuyển dịch giai đoạn về hướng bệnh khu trú trên lâm sàng với nguy cơ thấp hơn, nhưng lợi ích của việc sàng lọc vẫn còn gây tranh cãi. Gần đây, kết quả của hai nghiên cứu ngẫu nhiên lớn về sàng lọc PSA đã được báo cáo với các kết quả mâu thuẫn.

Thử nghiệm sàng lọc Ung thư Tiền liệt tuyến, Phổi, Đại trực tràng và Buồng trứng (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian – PLCO) đã phân ngẫu nhiên 76.693 nam giới tại Hoa Kỳ để nhận sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến hàng năm so với chăm sóc thông thường. Sau 7 đến 10 năm theo dõi, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do ung thư tiền liệt tuyến giữa nhóm được sàng lọc và nhóm không được sàng lọc. Tuy nhiên, phương pháp luận của nghiên cứu này đã bị chỉ trích nặng nề. Đáng chú ý, có tỷ lệ lẫn tạp (contamination rate) đáng kể trong nhóm đối chứng, với tới 90% nam giới trong nhánh đối chứng đã thực hiện ít nhất một xét nghiệm PSA trước khi phân ngẫu nhiên trong các phân tích sau đó. Hơn nữa, tỷ lệ sinh thiết chỉ xấp xỉ 40% ở những nam giới có kết quả sàng lọc dương tính.

Nghiên cứu Ngẫu nhiên Châu Âu về Sàng lọc Ung thư Tiền liệt tuyến (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – ERSPC) đã phân ngẫu nhiên 162.387 nam giới từ 7 quốc gia Châu Âu để nhận sàng lọc PSA so với không sàng lọc. Với thời gian theo dõi trung bình là 8,8 năm, nhóm được sàng lọc PSA ghi nhận mức giảm nguy cơ tương đối tử vong do ung thư tiền liệt tuyến là 20%. Số lượng người cần sàng lọc để ngăn ngừa một ca tử vong do ung thư tiền liệt tuyến là 1.410, và số lượng người cần điều trị là 48. Tuy nhiên, những con số này đã được chứng minh là thấp hơn khi thời gian theo dõi dài hơn, với số lượng cần mời sàng lọc là 570 và số lượng cần chẩn đoán là 18.

Những phát hiện tiêu cực trong nghiên cứu PLCO, số lượng lớn người cần điều trị trong phân tích ban đầu của ERSPC, và các biến chứng tiềm tàng liên quan đến sinh thiết tiền liệt tuyến (prostate biopsy) và điều trị triệt căn đã dẫn đến việc Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF) khuyến cáo chống lại việc sàng lọc PSA dựa trên quần thể cho ung thư tiền liệt tuyến vào năm 2012. Do những khiếm khuyết đã đề cập trong các thử nghiệm ban đầu, các phân tích theo dõi sau đó, và sự vận động của cộng đồng tiết niệu, USPSTF đã nâng mức khuyến cáo của họ lên Độ C. Kể từ năm 2018, họ khuyến nghị cách tiếp cận ra quyết định chung (shared decision-making) trong việc sàng lọc ở nam giới từ 55 đến 69 tuổi. Ở nam giới trên 70 tuổi, họ vẫn giữ khuyến cáo chống lại việc sàng lọc.

Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (American Urological Association – AUA) cũng vừa cập nhật các hướng dẫn lâm sàng về sàng lọc ung thư tiền liệt tuyến, đưa ra các khuyến nghị sau:

DỊCH TỄ HỌC