Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 2. Hình ảnh học Tiết niệu Chẩn đoán và Can thiệp

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 2. Hình ảnh học Tiết niệu Chẩn đoán và Can thiệp

Diagnostic and interventional uroradiology
Akshya Gupta, MD; Parvati Ramchandani, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 2, 33-103.e1

HÌNH ẢNH HỌC TIẾT NIỆU CHẨN ĐOÁN

Các kỹ thuật hình ảnh được sử dụng để đánh giá đường tiết niệu được quy định bởi các chỉ định chẩn đoán cụ thể. Các phương thức hiện đang được sử dụng bao gồm phim X-quang bụng thường quy, siêu âm (ultrasonography), chụp cắt lớp vi tính (computed tomography – CT), chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI), các nghiên cứu hạt nhân phóng xạ (radionuclide studies) và chụp cắt lớp phát xạ positron (positron emission tomography – PET). Trong chương này, vai trò của các phương thức hình ảnh khác nhau trong việc quản lý người bệnh sẽ được đề cập, bắt đầu với các kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất.

Phim X-quang Thường quy (X-quang Thận, Niệu quản và Bàng quang)

Phim X-quang hiện nay hiếm khi được sử dụng dưới dạng phim truyền thống, vì đã được thay thế hoàn toàn bằng hình ảnh kỹ thuật số; về mặt kỹ thuật, hình ảnh kỹ thuật số không phải là một “tấm phim” (film) hay “bản chụp” (radiograph) theo nghĩa đen, mặc dù thuật ngữ này vẫn tiếp tục được sử dụng trong ngôn ngữ lâm sàng thông thường. “X-quang điện toán vùng bụng” (Computed radiograph of the abdomen) là một thuật ngữ dùng cho việc kiểm tra X-quang bụng, và thuật ngữ KUB đơn giản chỉ việc kiểm tra thận (Kidney), niệu quản (Ureters) và bàng quang (Bladder) được thực hiện mà không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Mức phơi nhiễm bức xạ cho một lần chụp X-quang bụng là thấp, xấp xỉ 0,53 millisieverts (mSv). Để so sánh, mức phơi nhiễm từ bức xạ nền tự nhiên là khoảng 3 mSv mỗi năm.

Chỉ định

Phim X-quang bụng là một công cụ thiết yếu trong đánh giá những người bệnh có các triệu chứng tiêu hóa (gastrointestinal – GI) hoặc tiết niệu – sinh dục (genitourinary – GU) và ở những người bệnh hậu phẫu, sau hầu hết các cuộc phẫu thuật, những người có biểu hiện triệu chứng nghi ngờ do tắc ruột (bowel ileus) hoặc tắc nghẽn cơ học. X-quang bụng có thể cần thiết để đánh giá cụ thể đường tiết niệu trong các trường hợp sau:

• Để đánh giá sự hiện diện của sỏi cản quang (radiopaque calculi).
• Để đánh giá kết quả điều trị sỏi (tán sỏi ngoài cơ thể [shockwave lithotripsy – SWL] hoặc các kỹ thuật qua da).
• Để đánh giá các stent đường niệu về vị trí và các biến chứng như sự bám cặn/đóng vôi (encrustation) (Hình 2.1).

Vì các thành phần trong ruột nằm che lấp hố thận, nên các viên sỏi nhỏ hoặc ít cản quang có thể khó xác định. Các viên sỏi (calculi) nằm chồng lên khung chậu xương cũng có thể khó xác định và có khả năng bị che khuất bởi các bè xương. Các phim chụp tư thế chếch (oblique images) thường hữu ích trong những trường hợp như vậy, vì độ chếch cho phép thận hoặc niệu quản được xoay tách khỏi ruột hoặc xương nằm phía trên, do đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc quan sát các viên sỏi nhỏ và ít cản quang.

Hình 2.1: Sỏi san hô (staghorn calculi) lớn hai bên ở một phụ nữ 25 tuổi. (A) Phim X-quang bụng khu trú vào vùng thận và (B) phim X-quang toàn bộ ổ bụng cho thấy một sỏi san hô lớn bên phải, một ống mở thông thận ra da (percutaneous nephrostomy catheter) và một stent niệu quản ở bên phải. Ở bên trái, có một viên sỏi lớn chủ yếu nằm trong bể thận và một stent thận-niệu quản tại chỗ. Lưu ý thêm các viên sỏi nhỏ hơn ở cực dưới của cả hai thận cũng như bám cặn trên stent niệu quản bên phải.

Siêu âm (Ultrasonography)

Siêu âm (US) có thể được sử dụng để khảo sát hầu hết các phần của hệ tiết niệu – sinh dục (GU), khiến nó trở thành phương thức hình ảnh ưu tiên hàng đầu (first-line), không chỉ để đánh giá bệnh lý thận, sự hiện diện hay vắng mặt của tắc nghẽn đường niệu, mà còn để thu thập thông tin về chức năng và hình thái của bàng quang. Các kỹ thuật di động cho phép sử dụng ở những người bệnh không ổn định để trải qua các nghiên cứu cắt ngang khác như CT hoặc MRI; ví dụ, việc thăm khám người bệnh tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) là không hiếm gặp.

Siêu âm với tư cách là một phương thức hình ảnh có những ưu điểm đáng kể là một xét nghiệm không xâm lấn và không phơi nhiễm bức xạ. Điều quan trọng cần nhận ra là chất lượng của một cuộc thăm khám siêu âm phụ thuộc nhiều vào chuyên môn của người làm siêu âm, cũng như thể trạng (body habitus) của người bệnh; hình ảnh có thể không tối ưu hoặc bị hạn chế ở những người bệnh to lớn và béo phì. Sự sẵn có ngày càng tăng của các chất tương phản (contrast agents) trong siêu âm có thể nâng cao hiệu quả chẩn đoán của việc thăm khám, và siêu âm cản quang đang chứng tỏ là một cách an toàn và hiệu quả để mô tả đặc điểm các khối u thận, cả để chẩn đoán và hướng dẫn lấy mẫu mô.

Các đặc điểm của dòng máu cũng có thể được xác định bằng siêu âm, sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần sau.

Kỹ thuật

Siêu âm thang xám (Gray-scale) và siêu âm Doppler màu thường được sử dụng kết hợp để xác định giải phẫu và hình thái của cơ quan cần quan tâm, và sau đó là bất kỳ sự tưới máu bình thường hay bất thường nào. Việc tạo ảnh là động (dynamic) và để thu được hình ảnh chẩn đoán chất lượng cao thường đòi hỏi thay đổi tư thế người bệnh, hô hấp và chú ý đến các thành phần kỹ thuật như đầu dò (transducer) đang được sử dụng hoặc áp lực đầu dò được áp dụng. Các vòng lặp Cine (Cine loops) thường được thu nhận để giúp mô phỏng quan sát thời gian thực và làm nổi bật các vùng quan tâm. Nếu sử dụng chất tương phản siêu âm, cần phải thiết lập đường truyền tĩnh mạch. Thận được thăm khám phổ biến nhất ở các mặt cắt dọc và ngang, với đầu dò đặt ở vùng hông lưng. Người bệnh có thể cần được đặt ở các tư thế khác nhau và yêu cầu thay đổi hô hấp (như hít sâu hoặc thở ra) để cho phép quan sát toàn bộ thận và tránh bóng lưng liên quan đến các xương sườn dưới. Các đầu dò khác nhau có thể được sử dụng, nhưng thận được thăm khám thường xuyên nhất với đầu dò cong (curved array transducer) tần số 3 đến 6 MHz; các đầu dò tần số cao hơn cung cấp hình ảnh độ phân giải cao hơn và được sử dụng ở những người bệnh có thể trạng bình thường. Các đầu dò tần số thấp hơn thường cần thiết ở những người bệnh to lớn hơn để khảo sát thận.

Siêu âm Doppler màu hoặc siêu âm dòng chảy được sử dụng để đánh giá mạch máu của cơ quan và bất kỳ khối u nào, thường được kết hợp với hình ảnh thang xám thời gian thực.

Những tiến bộ mới hơn trong siêu âm như hình ảnh ba chiều (3D) và hình ảnh trường nhìn mở rộng (extended field of view) có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc mô tả các mối quan hệ không gian.

Chỉ định Siêu âm trong Hệ Tiết niệu

Thận