Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 32. CÁC VẤN ĐỀ VỀ CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN TRONG TIẾT NIỆU

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 32. CÁC VẤN ĐỀ VỀ CHẤT LƯỢNG VÀ AN TOÀN TRONG TIẾT NIỆU

Quality and safety considerations in urology
Ankur A. Shah, MD, MBA; Justin B. Ziemba, MD, MSEd
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 32, 1034-1051.e2

Giới Thiệu: An Toàn Người Bệnh Và Cải Thiện Chất Lượng Là Gì?

Ủy ban Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe tại Hoa Kỳ được thành lập vào tháng 6 năm 1998. Đây là một ủy ban độc lập gồm các chuyên gia được hỗ trợ bởi Viện Y học (Institute of Medicine). Họ đã tạo ra tài liệu mang tính bước ngoặt, Nhân vô thập toàn (To Err Is Human) (xuất bản năm 2000), tài liệu này đã hâm nóng lại sự tập trung của nước Mỹ vào việc cải thiện chất lượng và an toàn người bệnh. Kể từ đó, Nhân vô thập toàn đã định hình bối cảnh cho các nỗ lực nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ.

Mục đích của Nhân vô thập toàn là cung cấp một bộ khuyến nghị toàn diện giúp tạo áp lực bên ngoài lên các bên liên quan chủ chốt nhằm tái cấu trúc hệ thống chăm sóc sức khỏe manh mún của Hoa Kỳ. Tài liệu này chứng minh những tác hại do sai sót y khoa gây ra đối với người bệnh và sự thất thoát doanh thu. Nó cũng chỉ ra rằng việc đổ lỗi cho các sai sót trong hệ thống y tế không chỉ dừng lại ở các cá nhân, mà thực tế phụ thuộc vào cấu trúc và quy trình đang vận hành trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta. Bằng cách thay đổi văn hóa tổ chức để đặt ưu tiên cho việc phòng ngừa sai sót và cung cấp các động lực liên kết tất cả các bên liên quan, chúng ta có thể nỗ lực cải thiện chất lượng chăm sóc, giảm lãng phí, cắt giảm các chi phí không cần thiết và giữ an toàn cho người bệnh.

Để hiểu các nguyên tắc về an toàn người bệnh và cải thiện chất lượng, trước tiên chúng ta phải hiểu các thuật ngữ chính.

a. Sai sót (Error) được định nghĩa là “sự thất bại của một hành động đã lên kế hoạch trong việc hoàn thành như dự định hoặc việc sử dụng sai kế hoạch để đạt được mục tiêu”. Sai sót có thể là chủ động (active) hoặc tiềm ẩn (latent). Sai sót chủ động là kết quả của một hành động trực tiếp; tuy nhiên, chúng không nói lên ý định của một người. Trong khi đó, sai sót tiềm ẩn xảy ra do các vấn đề cơ bản về cấu trúc hoặc quy trình.

b. Thuật ngữ Biến cố bất lợi (Adverse Event – AE) thường được sử dụng thay thế cho sai sót y khoa; tuy nhiên, chúng không phải là từ đồng nghĩa. Các biến cố bất lợi bao gồm sự sai lệch trong giao tiếp ảnh hưởng đến việc chăm sóc người bệnh, chẩn đoán bỏ sót cũng như việc cung cấp dịch vụ chăm sóc không đầy đủ hoặc cẩu thả cho người bệnh trong nhiều bối cảnh khác nhau (ví dụ: phân loại cấp cứu, chăm sóc hậu phẫu, v.v.). Mặc dù các biến cố bất lợi là kết quả của can thiệp y tế, nhưng điều quan trọng cần nhận ra là không phải tất cả đều do sai sót y khoa.

c. Trong khi an toàn người bệnh dựa trên sự kết hợp của nhiều khái niệm, nó được định nghĩa tổng quát hơn là “sự tự do khỏi các chấn thương do tai nạn”. Một trong những khái niệm cơ bản trong an toàn người bệnh là Độ tin cậy (Reliability). Độ tin cậy đề cập đến thực tế là người bệnh nên được đảm bảo nhận các dịch vụ cần thiết (ví dụ: phẫu thuật) trong một khoảng thời gian thích hợp với chẩn đoán bệnh lý nền của họ.

d. Cải thiện chất lượng (Quality Improvement) dựa trên một số thuật ngữ và khái niệm được áp dụng từ các ngành công nghiệp phi y tế như hàng không và sản xuất. Nó bao gồm các hành động dựa trên dữ liệu dẫn đến sự cải thiện hữu hình của cả việc chăm sóc người bệnh cá nhân và việc cung cấp dịch vụ y tế trong một tổ chức.

e. Suýt sai sót (Near miss) là một sai sót y khoa tiềm tàng nhưng cuối cùng không gây hại cho người bệnh nhờ vào sự can thiệp kịp thời hoặc do may mắn.

f. Sự cố nghiêm trọng không được phép xảy ra (Never event) theo nghĩa đen đề cập đến một sự kiện không bao giờ nên xảy ra. Ví dụ, một sự cố nghiêm trọng không được phép xảy ra trong tiết niệu là phẫu thuật cắt nhầm thận (wrong-site nephrectomy), trong đó quả thận có khối u không bị cắt bỏ mà thay vào đó quả thận lành lại bị cắt bỏ.

g. Sự cố y khoa nghiêm trọng/Sự cố cảnh báo (Sentinel event) được Ủy ban Liên kết (Joint Commission) định nghĩa là “bất kỳ sự cố bất ngờ nào liên quan đến tử vong hoặc tổn thương thể chất hoặc tâm lý nghiêm trọng, hoặc nguy cơ dẫn đến những điều đó”.

Sai Sót Y Khoa: Hậu Quả Và Các Yếu Tố Góp Phần

Hậu Quả Của Sai Sót Y Khoa

1. Như đã được thiết lập lần đầu bởi tài liệu Nhân vô thập toàn và thường được trích dẫn trong y văn, ước tính có khoảng 44.000 đến 98.000 người Mỹ tử vong mỗi năm do sai sót y khoa. Ngoài ra, khoảng 400.000 người bệnh nội trú bị ảnh hưởng bởi các sai sót y khoa có thể phòng ngừa được.
2. Chi phí cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta liên quan đến những con số đáng kinh ngạc này được ước tính nằm trong khoảng từ 8,5 đến 14,5 tỷ đô la. Hơn nữa, con số này chưa tính đến tổng chi phí cho xã hội liên quan đến mất thu nhập, mất năng suất lao động và tàn tật.
3. Cũng có những chi phí cơ hội từ sai sót y khoa. Có những sai sót đòi hỏi phải xét nghiệm thêm, dùng thuốc và thực hiện các thủ thuật để đảo ngược kết quả của chúng. Chi phí của những sai sót này được chuyển sang người tiêu dùng dưới hình thức hóa đơn y tế, khoản đồng chi trả và phí bảo hiểm cao hơn.
4. Và cuối cùng, có những chi phí vô hình thể hiện qua việc người bệnh mất niềm tin vào các nhà cung cấp dịch vụ và hệ thống chăm sóc sức khỏe nói chung do các sai sót y khoa có thể phòng ngừa được. Điều này, đến lượt nó, có thể dẫn đến giảm sự hài lòng trong công việc của nhân viên y tế, từ đó có thể làm giảm năng suất và dẫn đến phát sinh thêm chi phí cho hệ thống.

Các Yếu Tố Góp Phần Gây Ra Sai Sót Y Khoa

1. Một yếu tố góp phần quan trọng vào sai sót y khoa trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ là tính chất manh mún của hệ thống trong bối cảnh công nghệ thay đổi nhanh chóng và nhu cầu dịch vụ ngày càng tăng. Mặc dù Đạo luật Bảo vệ Người bệnh và Chăm sóc Sức khỏe Hợp túi tiền (Patient Protection and Affordable Care Act) đã gây ra sự thay đổi trong bối cảnh chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ từ các bác sĩ hành nghề độc lập sang các hệ thống bệnh viện lớn và các nhóm thực hành, nhưng các phương pháp cơ bản để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vẫn chưa thay đổi.
2. Trước khi Nhân vô thập toàn được xuất bản, trọng tâm của các tổ chức chăm sóc sức khỏe là ở cấp độ cá nhân. Nó tìm cách bắt lỗi các sai sót riêng lẻ và khiển trách các bác sĩ vì hành động của họ. Do đó, đảm bảo chất lượng không dựa trên bằng chứng, và nó mang tính trừng phạt hơn là đổi mới.
3. Ủy ban Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe tại Hoa Kỳ đã thay đổi hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng cách đặt trọng tâm vào cải thiện chất lượng (thay vì đảm bảo chất lượng), từ đó thúc đẩy việc sử dụng dữ liệu để đo lường hiệu quả của các quy trình trong việc đạt được kết quả mong muốn. Nó cũng công nhận rằng phần lớn các sai sót y khoa không phải do các nhà cung cấp cá nhân mà thay vào đó là do các vấn đề dựa trên hệ thống.
4. Thực tế, ước tính rằng 80% sai sót y khoa là do lỗi hệ thống. Những cải thiện trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của chúng ta sẽ đến cùng với những thay đổi tập trung vào hệ thống dựa trên bằng chứng, nơi chúng ta công nhận rằng con người là có thể mắc lỗi; do đó, trong khi sai sót y khoa là không thể tránh khỏi, mục tiêu là thiết kế các quy trình ngăn ngừa tối đa tổn hại nghiêm trọng xảy ra với người bệnh.
5. Một mô hình thể hiện rõ nét sai sót của tổ chức là mô hình phô mai Thụy Sĩ của nhà tâm lý học người Anh James Reason, mô tả giả thuyết rằng sai sót cá nhân thường không phải là cơ sở gây ra tổn hại (Hình 32.1). Thay vào đó, nhiều sai sót phải thẳng hàng qua một số lớp (“của miếng phô mai”) để gây ra kết quả tồi tệ. Mô hình này củng cố tư duy dựa trên hệ thống và thúc đẩy mục tiêu “thu nhỏ các lỗ hổng” trong các tổ chức để khả năng các lỗ hổng thẳng hàng và gây hại là tối thiểu. Bằng cách tái cấu trúc hệ thống, các tổ chức có thể tập trung vào các quy trình dẫn đến biến cố bất lợi cuối cùng thay vì chỉ tập trung vào kết quả.

Hình 32.1: Mô hình phô mai Thụy Sĩ. (Nguồn: Jhugursing M, Dimmock V, Mulchandani H. Error and root cause analysis. BJA Educ. 2017; 17[10]:323-333.) 

Xây Dựng Văn Hóa An Toàn Tại Nơi Làm Việc