Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 11. Hạ Calci máu

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025 Chương 11: Hạ Calci máu (Hypocalcemia) Aysegul Bulut và Alan Ona Malabanan Nên nghĩ đến Hạ calci máu ở những bệnh nhân có biểu hiện co cứng cơ hoặc đau xương, rối loạn nhịp tim, co giật, và dị cảm quanh miệng/đầu chi. Calci đóng vai trò quan trọng trong hoạt động bình thường của nhiều hệ cơ quan và các quá trình tế bào trong cơ thể con người. Là một cation hóa trị hai, nó rất cần thiết để duy trì gradient điện hóa. Hạ calci máu có liên quan đến tetany (co cứng cơ) và co rút cơ. Tình trạng tetany tiềm ẩn có thể được phát hiện bằng cách thực hiện nghiệm pháp Chvostek hoặc Trousseau. Về mặt thần kinh, hạ calci máu gây tăng kích thích, liên quan đến dị cảm ở miệng và đầu chi cũng như co giật. Về tim mạch, hạ calci máu gây tăng kích thích, dẫn đến rối loạn nhịp nhĩ và thất, và cũng có thể gây co thắt thanh quản dẫn đến ngừng thở. Calci, cùng với phosphat, rất quan trọng cho quá trình khoáng hóa xương bình thường. Nồng độ calci huyết thanh không đủ sẽ dẫn đến nhuyễn xương (osteomalacia) và đau xương. Cần đo nồng độ Calci huyết thanh toàn phần cùng với Albumin huyết thanh đồng thời. Xét nghiệm nồng độ calci huyết thanh phổ biến nhất là calci toàn phần. Khoảng một nửa lượng calci toàn phần trong huyết thanh được gắn với albumin hoặc tạo phức với các ion hữu cơ như phosphat. Lượng calci không gắn với albumin hoặc không tạo phức với ion hữu cơ được gọi là calci tự do (free calcium), đây là phần có vai trò sinh lý quan trọng. Do đó, nồng độ calci tự do bị ảnh hưởng bởi nồng độ albumin. Hạ albumin máu (Hypoalbuminemia) sẽ dẫn đến giảm nồng độ calci huyết thanh toàn phần. Nếu albumin thấp hơn 4.0 g/dL, nồng độ calci toàn phần nên được điều chỉnh bằng cách cộng thêm 0.8 mg/dL calci cho mỗi 1.0 g/dL albumin dưới 4.0. Nồng độ Calci ion hóa tự do từ xét nghiệm khí máu tĩnh mạch có thể cho kết quả kịp thời hơn Calci huyết thanh toàn phần. Kết quả xét nghiệm nồng độ calci huyết thanh toàn phần có thể mất vài giờ mới có, trong khi nồng độ calci ion hóa tự do từ máy phân tích khí máu thường chỉ mất vài phút, liên quan đến phương pháp xét nghiệm được sử dụng. Đối với những bệnh nhân có nồng độ calci giảm nhanh, xét nghiệm calci ion hóa tự do từ khí máu tĩnh mạch có thể có lợi thế trong việc điều chỉnh liệu pháp kịp thời. Kết quả calci ion hóa chính xác đòi hỏi việc lấy mẫu đúng cách, tránh buộc garô kéo dài gây tan máu, và xử lý kịp thời (để đông, ly tâm có nắp/niêm phong không bị vỡ ở nhiệt độ phòng). Nồng độ Calci tự do trong huyết thanh tăng khi nhiễm toan và giảm khi nhiễm kiềm. Cân bằng kiềm toan ảnh hưởng đến các điện tích âm trên albumin. Nhiễm toan (Acidemia) (tức là tăng ion H+) làm giảm các điện tích này, dẫn đến giảm liên kết calci với albumin và tăng calci tự do. Nhiễm kiềm (Alkalemia) (tức là giảm ion H+) làm tăng các điện tích này, dẫn đến tăng liên kết calci và giảm calci tự do. Nhiễm kiềm hô hấp do tăng thông khí sẽ làm giảm nồng độ calci tự do và có thể gây ra tetany hoặc co giật. Việc điều chỉnh theo pH có thể được thực hiện bằng phương trình sau: iCa điều chỉnh (tại pH 7.4) = iCa đo được × [1–0.53] × (7.40–pH đo được), tuy nhiên việc điều chỉnh này chỉ có giá trị đối với các giá trị pH mẫu trong khoảng 7.2 đến 7.6. Khoảng QT trên điện tâm đồ kéo dài ở những người bị Hạ calci máu. Sự hiện diện của khoảng QT kéo dài xác nhận nguy cơ biến chứng tim mạch của hạ calci máu và cần được đánh giá và điều trị khẩn cấp. Vì đánh giá điện tâm đồ có thể cho kết quả nhanh hơn cả xét nghiệm khí máu tĩnh mạch, đây là cách nhanh nhất để đánh giá tình trạng calci ở một bệnh nhân. Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp và cắt tuyến giáp nên được theo dõi các triệu chứng và dấu hiệu thực thể của hạ calci máu, cũng như ước tính nồng độ calci tự do sau mổ. Nguy cơ hạ calci máu sau phẫu thuật tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp phụ thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện cũng như kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thiếu vitamin D trước phẫu thuật cũng có thể làm tăng nguy cơ hạ calci máu sau mổ. Thăm dò bốn tuyến/cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp và cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp vì ung thư tuyến giáp hoặc bệnh Basedow có nguy cơ hạ calci máu cao hơn. Hội chứng xương đói (Hungry bone syndrome) sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tăng lên ở những người bị cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát nặng liên quan đến mật độ xương thấp hơn và tăng chu chuyển xương. Điều trị dự phòng bằng calci và calcitriol, cũng như điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D từ trước, có thể làm giảm nguy cơ hạ calci máu có triệu chứng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. Nồng độ calci và hormone cận giáp sau phẫu thuật có thể giúp định hướng quản lý sau mổ. Cần đánh giá dấu hiệu Chvostek cơ bản trước phẫu thuật vì 10% người bình thường có thể có dấu hiệu Chvostek dương tính. Hạ calci máu nên được đánh giá bằng cách ước tính nồng độ calci huyết thanh tự do (calci ion hóa tự do hoặc calci huyết thanh toàn phần đã điều chỉnh theo albumin huyết thanh), phosphat huyết thanh, magnesi huyết thanh, 25-hydroxyvitamin D huyết thanh và hormone cận giáp (PTH) huyết thanh. Một khi nồng độ calci tự do thấp được xác nhận, các xét nghiệm đánh giá hạ calci máu có thể gợi ý nguyên nhân và sự cần thiết của các biện pháp điều trị hỗ trợ bổ sung ngoài calci. PTH chịu trách nhiệm tăng giải phóng calci từ xương để bình thường hóa nồng độ calci huyết thanh. Đồng thời, PTH tăng gây bài tiết phosphat qua nước tiểu và dẫn đến hạ phosphat máu. Tác dụng của PTH có thể không hiệu quả do hạ magnesi máu (hypomagnesemia), và hạ magnesi máu cũng có thể làm suy giảm sự giải phóng PTH, có khả năng là do kích hoạt thụ thể cảm nhận calci (CaSR). Thiếu vitamin D nghiêm trọng, đặc biệt nếu kéo dài với sự suy kiệt dự trữ calci trong xương, có thể gây hạ calci máu. Hội chứng xương đói được đặc trưng bởi nồng độ calci, phosphat và magnesi thấp do sự tái hợp các thành phần khoáng chất này vào xương sau khi điều trị khỏi bệnh cường cận giáp. Hạ calci máu có triệu chứng là một cấp cứu nội khoa, đặc biệt khi diễn ra cấp tính và cần được điều trị bằng calci gluconat 10% tiêm tĩnh mạch (có theo dõi ECG) cho đến khi các triệu chứng được giải quyết. Co giật, tetany, rối loạn nhịp tim, dị cảm, co thắt thanh quản/thở rít, hoặc khoảng QT kéo dài nên được điều trị khẩn cấp bằng calci gluconat tiêm tĩnh mạch (có theo dõi ECG). Calci gluconat được ưu tiên sử dụng hơn calci clorua do calci clorua gây kích ứng tĩnh mạch. Có thể truyền một đến hai ống (10–20 mL) calci gluconat 10% trong 10 phút, theo dõi xem có nhịp tim chậm không. Những người bị bệnh thận mạn hoặc đang dùng digoxin đồng thời nên được truyền một cách thận trọng hơn. Sau khi điều trị cấp cứu bằng calci gluconat tiêm tĩnh mạch, nên duy trì truyền nhỏ giọt calci gluconat TM (có theo dõi ECG), điều chỉnh liều để đưa nồng độ calci huyết thanh tự do ước tính về giới hạn dưới của mức bình thường. Vì calci tự do được lọc nhanh chóng vào cầu thận, nồng độ calci huyết thanh sẽ giảm nếu không có nguồn cung cấp calci liên tục, và hạ calci máu sẽ tái phát. Với việc theo dõi ECG, có thể bắt đầu truyền nhỏ giọt calci gluconat TM bằng cách dùng 100 mL calci gluconat 10% trong 1 L D5W với tốc độ 30 mL/giờ, điều chỉnh theo triệu chứng, nồng độ calci tự do, hoặc khoảng QT. Nồng độ calci tự do nên được theo dõi mỗi 2–4 giờ. Điều trị hạ calci máu mạn tính bao gồm việc giải quyết các nguyên nhân cơ bản (hạ magnesi máu, thiếu vitamin D, ăn không đủ calci, suy cận giáp, tăng calci niệu) và ngoài ra, có thể bao gồm 500–1000 mg calci nguyên tố (1250–2500 mg calci cacbonat) ba lần mỗi ngày cùng với một chất tương tự vitamin D hoạt hóa như calcitriol (0.25–0.50 mcg hai lần mỗi ngày). Các nguyên nhân cơ bản của hạ calci máu, chẳng hạn như hạ magnesi máu, thiếu vitamin D, tăng calci niệu do lợi tiểu quai, hoặc sử dụng các thuốc chống hủy xương mạnh như bisphosphonate hoặc denosumab, cần được giải quyết. Hạ magnesi máu có thể cần điều trị bằng magnesi sulfat tiêm tĩnh mạch (xem chương Hạ magnesi máu). Thiếu vitamin D có thể được điều trị bằng ergocalciferol liều cao (50,000 IU mỗi tuần × 8 tuần) sau đó là 2000 IU cholecalciferol mỗi ngày, mặc dù những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày hoặc kém hấp thu đường ruột có thể cần liều cao hơn từ 6000–10,000 IU mỗi ngày. Liệu pháp chống hủy xương nên được ngưng cho đến khi hạ calci máu được điều chỉnh, và nên xem xét giảm liều hoặc ngừng sử dụng lợi tiểu quai (Bảng 11.1). Cần theo dõi chặt chẽ nồng độ Calci, Albumin, Phosphat, Creatinin huyết thanh, và Calci và Creatinin nước tiểu 24 giờ và điều chỉnh liệu pháp cho phù hợp. Nồng độ calci tự do mục tiêu nên ở trong khoảng thấp của giới hạn bình thường. Tích số calci-phosphat (calci huyết thanh đã điều chỉnh) × (phosphat huyết thanh) nên được duy trì ở mức <55 mg²/dL² để giảm thiểu nguy cơ vôi hóa mô mềm. Lượng calci bài tiết qua nước tiểu 24 giờ nên được duy trì ở mức <250 mg/ngày để giảm thiểu nguy cơ sỏi thận. Liệu pháp Thiazide nên được sử dụng hết sức thận trọng ở những người cũng đang dùng Calci và Calcitriol, đặc biệt nếu có bệnh thận mạn tính kèm theo. Thiazide làm giảm bài tiết calci qua nước tiểu và cùng với liệu pháp calci và calcitriol có thể gây tăng calci máu. Vì thiazide làm giảm bài tiết calci qua nước tiểu, tăng calci máu sẽ khó điều trị hơn trong tình huống này. Liệu pháp chống hủy xương mạnh với Bisphosphonate đường uống và tiêm tĩnh mạch hoặc Denosumab tiêm dưới da bị chống chỉ định ở những người bị Hạ calci máu. Bisphosphonate và denosumab ức chế sự hủy xương qua trung gian tế bào hủy xương và ngăn chặn sự giải phóng calci từ xương, làm gián đoạn cân bằng nội môi calci và gây hạ calci máu. Do đó, chúng bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị hạ calci máu hoặc suy cận giáp đã biết. Bảng 11.1. Các loại thuốc dùng cho hạ calci máu Thuốc Cơ chế tác dụng Đường dùng Liều (tính theo calci nguyên tố hoặc đơn vị hoạt chất) Ghi chú Calci cacbonat Bổ sung calci Uống 1250–2500 mg × 3 lần/ngày (500–1000 mg calci nguyên tố × 3 lần/ngày) Cần acid dạ dày để hòa tan và hấp thu Calci citrat Bổ sung calci Uống 2992–4488 mg × 3 lần/ngày (630–945 mg calci nguyên tố × 3 lần/ngày) Hấp thu tốt ngay cả khi vô toan; lựa chọn ưu tiên Calci acetat Bổ sung calci Uống 2001–4002 mg × 3 lần/ngày (507–1014 mg calci nguyên tố × 3 lần/ngày) Thường dùng làm chất gắn phosphat ở bệnh nhân CKD Calci gluconat (1000 mg/10 mL) Bổ sung calci TM 1000–2000 mg (93–186 mg calci nguyên tố) khi có triệu chứng; sau đó truyền 30 mL/giờ (100 mL pha trong 1 L D5W) → chỉnh theo calci máu Ít gây kích ứng mạch hơn CaCl₂ Calci clorua (1000 mg/10 mL) Bổ sung calci TM 500–1000 mg (136–273 mg calci nguyên…