Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 21. Cường Aldosteron Nguyên phát

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 21: Cường Aldosteron Nguyên phát

Alejandro Raul Ayala và Mark Anthony Jara

Primary aldosteronism

Các cân nhắc trong Chẩn đoán

Cường aldosteron nguyên phát (Primary aldosteronism – PA) là một nguyên nhân gây tăng huyết áp thường bị bỏ sót chẩn đoán mặc dù đây là nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp do nội tiết. Bệnh nhân bị PA có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với những người bị tăng huyết áp vô căn, khi được so khớp về tuổi, giới tính và mức độ tăng huyết áp. Mặc dù biểu hiện kinh điển của PA được đặc trưng bởi tăng huyết áp và hạ kali máu, một số lượng đáng kể bệnh nhân có nồng độ kali huyết thanh bình thường.

Cân nhắc tầm soát ở những bệnh nhân tăng huyết áp có các biểu hiện sau:

• Hạ kali máu tự phát, bao gồm cả những bệnh nhân được điều trị bằng lợi tiểu thiazide liều thấp. Điều quan trọng cần lưu ý là chỉ có 9–37% bệnh nhân cường aldosteron nguyên phát bị hạ kali máu tại thời điểm chẩn đoán.
• Tăng huyết áp nặng hoặc kháng trị với ba loại thuốc hạ huyết áp thông thường, bao gồm một thuốc lợi tiểu (huyết áp duy trì >150/100 mm Hg trong ba lần đo khác nhau vào những ngày khác nhau) hoặc huyết áp được kiểm soát (<140/90 mm Hg) nhưng cần bốn hoặc nhiều loại thuốc hạ huyết áp.
• Bệnh nhân có tăng huyết áp và u thượng thận tình cờ (adrenal incidentaloma).
• Tăng huyết áp kèm rung nhĩ (atrial fibrillation).
• Tăng huyết áp và tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp khởi phát sớm hoặc tai biến mạch máu não ở tuổi trẻ (<40 tuổi).
• Tăng huyết áp ở những người thân bậc một của bệnh nhân bị PA.

Nguyên nhân

Cường aldosteron nguyên phát (PA) trong khoảng 30% các trường hợp là do các u tuyến sản xuất aldosterone. Các nguyên nhân tiềm tàng khác có thể bao gồm ung thư biểu mô tuyến thượng thận sản xuất aldosterone, tăng sản lớp cầu hai bên, hoặc tiết aldosterone lạc chỗ từ thận hoặc buồng trứng. PA phổ biến nhất là do các đột biến soma của gen KCNJ5, có mặt trong khoảng 60–70% các u tuyến sản xuất aldosterone (aldosterone producing adenomas – APA). Hơn nữa, có ít nhất năm dạng PA gia đình bao gồm cường aldosteron có thể điều trị bằng glucocorticoid (glucocorticoid-remediable hyperaldosteronism – GRA Type I). GRA là do sự hợp nhất của vùng quảng bá của gen cho 11-beta-hydroxylase type isoform 1 và các chuỗi mã hóa của 11-beta-hydroxylase isoform 2, dẫn đến sự tiết aldosterone phụ thuộc ACTH. Các gen khác liên quan đến sinh lý bệnh của PA là KCNJ5, CLCN2, CACNA1H, và CACNA1D (Bảng 21.1).

Bảng 21.1. Các loại Cường Aldosteron nguyên phát

Viết tắt:

• APA: Adenoma sản xuất Aldosterone (U tuyến sản xuất Aldosterone)

• IHA: Idiopathic Hyperaldosteronism (Tăng sản thượng thận vô căn)

• FH: Familial Hyperaldosteronism (Cường Aldosteron gia đình)

Xét nghiệm Cường Aldosteron ở Bệnh nhân Nội trú

Xét nghiệm sàng lọc được khuyến nghị để phát hiện cường aldosteron nguyên phát là tỷ lệ nồng độ aldosterone huyết tương (plasma aldosterone concentration – PAC) trên hoạt độ renin huyết tương (plasma renin activity – PRA). Để chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát:

• Tỷ lệ PAC/PRA nên lớn hơn 20.
• PAC nên cao một cách không phù hợp so với PRA, thường lớn hơn 15 ng/dL (416 pmol/L).

Việc lấy máu vào giữa buổi sáng từ bệnh nhân ngồi sau 2–4 giờ ở tư thế thẳng đứng, với chế độ ăn không hạn chế natri và được bù đủ kali có thể cải thiện độ nhạy. Trong trường hợp hạ kali máu tự phát, nếu nồng độ renin huyết tương dưới mức phát hiện và nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) trên 20 ng/dL (555 pmol/L), có thể không cần xét nghiệm xác nhận thêm.

Điều quan trọng cần đề cập là các phép đo aldosterone bằng LC-MS/MS thấp hơn đáng kể so với xét nghiệm miễn dịch. Do đó, nên nghĩ đến chẩn đoán PA ở những bệnh nhân có aldosterone huyết thanh từ 10 đến 15 ng/dL (277-416 pmol/L) khi được đo bằng LC/MS2 trong bối cảnh renin bị ức chế.

Xét nghiệm xác nhận

Cần lưu ý rằng chỉ riêng tỷ lệ PAC/PRA tăng cao không xác nhận chẩn đoán PA. Trong những trường hợp như vậy, cần phải chứng minh sự tiết aldosterone không phù hợp, ngoại trừ trong một số tình huống nhất định như hạ kali máu tự phát, PRA hoặc PRC (nồng độ renin huyết tương) không thể phát hiện được, và PAC lớn hơn 20 ng/dL (555 pmol/L). Nếu không có các điều kiện này, cần phải thực hiện nghiệm pháp ức chế aldosterone, có thể được thực hiện thông qua một trong số các xét nghiệm sau (Bảng 21.2).

Bảng 21.2. Các nghiệm pháp xác nhận Cường Aldosteron nguyên phát (PA)

Các yếu tố ảnh hưởng đến Tỷ lệ Aldosterone/Renin

Âm tính giả: Nồng độ aldosterone huyết tương thấp hơn và renin tăng dẫn đến tỷ lệ PAC/PRA bình thường. Âm tính giả thường chỉ giới hạn ở việc sử dụng các thuốc đối kháng mineralocorticoid, spironolactone và eplerenone. Mặc dù chế độ ăn hạn chế muối, tăng huyết áp ác tính hoặc do mạch máu thận đồng thời, thai kỳ, và điều trị bằng thuốc lợi tiểu (bao gồm spironolactone), thuốc chẹn kênh calci dihydropyridine, thuốc ức chế men chuyển angiotensin, và thuốc chẹn thụ thể angiotensin có thể kích thích renin, chúng thường không có tác dụng đủ mạnh để cản trở việc chẩn đoán PA.

Dương tính giả: Nồng độ aldosterone huyết tương bình thường và renin huyết tương thấp hơn dẫn đến tỷ lệ PAC/PRA tăng. Thuốc chẹn beta, alpha-methyldopa, clonidine, và thuốc chống viêm không steroid ức chế renin, làm tăng ARR với khả năng gây dương tính giả. Dương tính giả cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh thận.

Nhìn chung, các loại thuốc khác ngoài thuốc đối kháng mineralocorticoid không cần phải ngưng trước khi đo ARR. Tuy nhiên, khi chẩn đoán không rõ ràng, các loại thuốc gây nhiễu nên được ngưng ít nhất 2 tuần trước khi đo ARR; thuốc lợi tiểu lý tưởng nên được ngưng 6 tuần trước xét nghiệm, mặc dù điều này bất tiện, có khả năng gây hại và hiếm khi khả thi. Một số bệnh nhân sẽ cần thay thế thuốc gây nhiễu trong thời gian ngưng thuốc cho đến khi xét nghiệm hoàn tất. Doxazosin và fosinopril có thể được sử dụng ở những bệnh nhân tăng huyết áp cần đo aldosterone và PRA để chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát; amlodipine cho một tỷ lệ nhỏ chẩn đoán âm tính giả, và thuốc chẹn beta có thể chỉ có ảnh hưởng hạn chế đến chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát vì chúng làm giảm các phép đo PRA và nồng độ renin huyết tương PRC và làm tăng tỷ lệ PAC/PRA, một tác dụng trong hầu hết các trường hợp không có ý nghĩa lâm sàng. Các thuốc lợi tiểu giữ kali khác, chẳng hạn như amiloride và triamterene, thường không cản trở xét nghiệm trừ khi bệnh nhân được điều trị với liều cao (Bảng 21.3).

Bảng 21.3. Các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ Aldosterone và Renin

Cân nhắc Đặc biệt: Đồng tiết Cortisol

Ngày càng có nhiều nhận thức rằng các khối u thượng thận gây cường aldosteron nguyên phát cũng có thể đồng tiết cortisol. Điều này có thể dẫn đến tăng tiết glucocorticoid rõ rệt hoặc kín đáo, có thể cản trở các nghiên cứu chẩn đoán hoặc dẫn đến suy thượng thận thứ phát/tam phát sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u do ức chế tuyến đối bên. Do đó, những bệnh nhân có khối u thượng thận, bao gồm cả những người đã xác nhận cường aldosteron, nên được đánh giá về tăng cortisol máu bằng nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg.

Phân loại Bệnh

Một khi chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát đã được xác nhận, cường aldosteron một bên, do u tuyến sản xuất aldosterone (30%) phải được phân biệt với tăng sản thượng thận hai bên (60%). Việc xác định đúng phân loại ở bệnh nhân PA là cần thiết để chọn đúng phương pháp điều trị. Việc phân loại bệnh được xác định bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) thượng thận và lấy mẫu máu tĩnh mạch thượng thận (adrenal vein sampling – AVS) (xem lưu đồ). Lấy mẫu máu tĩnh mạch thượng thận được sử dụng để phân biệt giữa u tuyến một bên và tăng sản hai bên, và được khuyến nghị để xác nhận sự tiết một bên cho những bệnh nhân có khả năng sẽ theo đuổi quản lý phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây cho thấy chụp cắt lớp phát xạ positron [11C]metomidate (MTO) có thể ít nhất cũng chính xác như AVS trong việc dự đoán sự thuyên giảm sinh hóa của PA một bên và giải quyết tăng huyết áp sau phẫu thuật.

Điều trị