Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 22. Điều trị Tăng đường huyết ở Bệnh nhân Nội trú không có Tình trạng Cấp cứu Tăng đường huyết

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 22: Điều trị Tăng đường huyết ở Bệnh nhân Nội trú không có Tình trạng Cấp cứu Tăng đường huyết

Rajesh K. Garg
Treatment of Hyperglycemia in a Hospitalized Patient Without Hyperglycemic Emergency

Chỉ định xét nghiệm HbA1c trừ khi đã có kết quả trong vòng 3 tháng gần nhất

Tất cả các bệnh nhân có tăng đường huyết nên được xét nghiệm HbA1c tại thời điểm nhập viện. HbA1c giúp chẩn đoán đái tháo đường mới khởi phát hoặc đánh giá mức độ kiểm soát đái tháo đường trước khi nhập viện. Nó cũng giúp định hướng điều trị thuốc hạ đường huyết tại thời điểm xuất viện.

Đánh giá tình trạng đái tháo đường và phương pháp điều trị trước khi nhập viện

Nếu có thể, cần khai thác bệnh sử chi tiết bao gồm thời gian mắc đái tháo đường, loại đái tháo đường, sự hiện diện của các biến chứng đái tháo đường, và phương pháp điều trị đái tháo đường trước khi nhập viện, đặc biệt là việc sử dụng insulin. Cần tiến hành khám thực thể tập trung vào việc đánh giá cân nặng, sự hiện diện của bệnh thần kinh và bệnh mạch máu ngoại biên.

Ngưng các thuốc hạ đường huyết không phải insulin và chuyển sang phác đồ insulin nội trú

Nhìn chung, không nên tiếp tục sử dụng các thuốc hạ đường huyết không phải insulin trong bệnh viện vì hầu hết bệnh nhân bị bệnh cấp tính sẽ có một hoặc nhiều chống chỉ định đối với các loại thuốc này. Tuy nhiên, các thuốc ức chế DPP-4 hầu như an toàn và có thể được sử dụng ở bệnh nhân tăng đường huyết nhẹ để tránh liệu pháp insulin. Vì các thuốc ức chế SGLT-2 đang được sử dụng cho suy tim, bệnh nhân phải ổn định và ăn uống được trước khi bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 ở bệnh nhân nội trú. Bệnh nhân đang dùng insulin tại nhà nên được chuyển sang một trong các phác đồ insulin nội trú như được mô tả dưới đây.

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại

Nhiều bệnh nhân nội trú được yêu cầu nhịn ăn (NPO – Nil Per Os) tại thời điểm nhập viện do sắp phẫu thuật hoặc thực hiện một thủ thuật chẩn đoán hoặc đơn giản là do không thể ăn. Ghi chú lý do của tình trạng NPO và thời gian dự kiến cho chỉ định này. Đánh giá xem bệnh nhân có thể nuốt được sau khi dỡ bỏ tình trạng NPO và loại thức ăn có khả năng nuốt được. Bất kỳ hạn chế đặc biệt hoặc yêu cầu bổ sung nào đối với thực phẩm cần được ghi nhận. Bệnh nhân cần các chất bổ sung đặc biệt giữa các bữa ăn chính có thể cần một phác đồ insulin đã được điều chỉnh. Nếu bệnh nhân đang được nuôi ăn qua ống thông, hãy ghi nhận thành phần, tốc độ và thời gian nuôi ăn. Dữ liệu tương tự cần được thu thập đối với dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Những người có thể ăn các bữa ăn thông thường nên có một chế độ ăn có lượng carbohydrate nhất quán. Trong một chế độ ăn có lượng carbohydrate nhất quán, lượng carbohydrate tương tự nhau trong bữa sáng, bữa trưa và bữa tối.

Đánh giá các loại thuốc khác có thể ảnh hưởng đến tình trạng đường huyết

Bệnh nhân nội trú có khả năng đang nhận một hoặc nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ đường huyết (BG – Blood Glucose). Các loại thuốc quan trọng nhất là các tác nhân như norepinephrine, dopamine, và glucocorticoid. Nếu có thể, các loại thuốc để truyền tĩnh mạch (TM) nên được pha trong dung dịch không chứa glucose thay vì trong nước dextrose.

Theo dõi đường huyết tại giường (POC)

Theo dõi đường huyết thường được thực hiện bằng các thiết bị theo dõi đường huyết tại giường (POC – Point of Care) dùng trong bệnh viện và là đủ để quản lý đường huyết ở bệnh nhân nội trú. Tuy nhiên, trong môi trường chăm sóc tích cực (ICU), có thể có sẵn phương pháp theo dõi đường huyết động mạch nếu oxy máu đang được theo dõi cùng lúc. Ở một bệnh nhân ăn các bữa ăn thông thường, nên yêu cầu theo dõi đường huyết trước các bữa ăn và vào giờ đi ngủ. Trong tất cả các tình huống khác, đường huyết nên được theo dõi ít nhất mỗi 6 giờ. Việc theo dõi thường xuyên hơn có thể phù hợp ở những bệnh nhân nặng hoặc trong tình huống lâm sàng thay đổi nhanh chóng. Các thiết bị theo dõi POC kém chính xác hơn ở các mức đường huyết thấp. Do đó, bất kỳ giá trị đường huyết nào dưới 70 mg/dL (3.9 mmol/L) nên được xác nhận bằng cách gửi một mẫu máu để đo glucose huyết tương đến phòng xét nghiệm trung tâm. Việc sử dụng các thiết bị theo dõi glucose liên tục đang được nghiên cứu tích cực nhưng vẫn chưa được khuyến nghị trong môi trường bệnh viện.

Truyền Insulin ở bệnh nhân nặng, trong mổ hoặc trong quá trình chuyển dạ/sinh

Bệnh nhân nặng trong các Đơn vị Chăm sóc Tích cực

Hầu hết các bệnh nhân nặng đều nhịn ăn và có tình trạng lâm sàng thay đổi nhanh chóng. Điều tương tự có thể áp dụng cho một số bệnh nhân trong mổ. Do đó, truyền insulin là phương pháp điều trị được ưu tiên cho những bệnh nhân này. Tất cả các bệnh viện có ICU nên có một quy trình truyền insulin đã được phê duyệt mà toàn bộ nhân viên ICU đều quen thuộc. Tốt nhất là nên yêu cầu truyền insulin liên tục bằng cách sử dụng một quy trình đã được bệnh viện phê duyệt. Đường huyết nên được theo dõi mỗi 1–4 giờ và tốc độ truyền insulin được điều chỉnh bằng một thuật toán có tính đến tốc độ truyền insulin hiện tại, mức đường huyết hiện tại, và tốc độ tăng hoặc giảm của đường huyết. Mục tiêu đường huyết có thể khác nhau giữa các bệnh viện nhưng thường nằm trong khoảng 140–180 mg/dL (7.8–10.0 mmol/L). Khi tình trạng lâm sàng cải thiện, bệnh nhân nên được chuyển từ truyền insulin sang liệu pháp insulin nền-bolus. Ở hầu hết các bệnh viện, các khoa phòng thông thường không được trang bị để thực hiện truyền insulin. Do đó, điều quan trọng là phải chuyển sang insulin nền-bolus trước khi bệnh nhân rời ICU.

Chuyển dạ và Sinh

Tăng đường huyết trong quá trình chuyển dạ và sinh làm tăng nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh do sự kích thích tế bào beta bởi glucose khuếch tán từ nhau thai. Do đó, khuyến nghị kiểm soát đường huyết chặt chẽ với mục tiêu đường huyết 70–110 mg/dL (3.9–6.1 mmol/L) trong quá trình chuyển dạ và sinh. Hầu hết phụ nữ mắc đái tháo đường type 1 trước khi mang thai đều cần truyền insulin và glucose để duy trì kiểm soát đường huyết. Phụ nữ mắc đái tháo đường type 2 và những người mắc đái tháo đường thai kỳ có thể cần hoặc không cần truyền insulin, nhưng họ cần được theo dõi hàng giờ.