Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 25: Nhiễm toan Ceton do Đái tháo đường và Tình trạng Tăng áp lực thẩm thấu do Tăng đường huyết

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 25: Nhiễm toan Ceton do Đái tháo đường và Tình trạng Tăng áp lực thẩm thấu do Tăng đường huyết

Daniela V. Pirela và Rajesh K. Garg
Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State

Dịch tễ học

Theo dữ liệu của CDC, đã có 207,000 lượt khám cấp cứu vì cơn tăng đường huyết trong năm 2014. Con số này tương đương với 9.5 lượt khám trên 1000 người mắc đái tháo đường vì nhiễm toan ceton do đái tháo đường (Diabetic Ketoacidosis – DKA) hoặc tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (Hyperosmolar Hyperglycemic State – HHS). Phụ nữ, thanh thiếu niên, các dân tộc thiểu số và bệnh nhân có A1c cao có nguy cơ cao hơn bị DKA hoặc HHS. Tỷ lệ các cơn tăng đường huyết đã tăng lên trong đại dịch COVID.

Tỷ lệ mắc DKA đã tăng lên, ít nhất 6% mỗi năm từ 2009 đến 2014 ở tất cả các nhóm tuổi. Mặc dù DKA được coi là dấu hiệu đặc trưng của đái tháo đường type 1, ít nhất một phần ba các trường hợp DKA xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường type 2. HHS ít phổ biến hơn và chiếm chưa đến 1% tổng số các ca nhập viện liên quan đến đái tháo đường. Mặc dù thường thấy ở người lớn mắc đái tháo đường type 2, HHS đang trở nên thường xuyên hơn ở trẻ em và thanh niên.

DKA gây ra gần 50% tổng số ca tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 dưới 24 tuổi, mặc dù tỷ lệ tử vong chung của DKA dưới 1%, trong khi đối với HHS, tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều. Mặc dù nguy cơ tử vong đã giảm, tỷ lệ tử vong và bệnh tật liên quan đến các tình trạng cấp cứu tăng đường huyết cấp tính vẫn còn cao, và chi phí chăm sóc sức khỏe vẫn còn đáng kể, đặc biệt khi xét đến sự gia tăng về tỷ lệ mắc.

Bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế SGLT-2 có nhiều khả năng phát triển DKA bất kể thời gian tiếp xúc, với một phần ba các trường hợp này biểu hiện dưới dạng DKA với đường huyết bình thường (euglycemic DKA – EDKA).

Các yếu tố thúc đẩy DKA/HHS

Nguyên nhân thúc đẩy quan trọng nhất của DKA là không tuân thủ insulin hoặc dùng liều insulin không đủ. Nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy phổ biến thứ hai. Các yếu tố khác bao gồm thiếu máu cục bộ cơ quan (ví dụ, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ), lạm dụng rượu và chất gây nghiện, viêm tụy và chấn thương. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị EDKA bao gồm những người bị mất khoái cảm, chán ăn kèm trầm cảm, giảm lượng calo ăn vào, nôn mửa kéo dài, mất nước, phẫu thuật giảm cân, nhịn ăn kéo dài, chế độ ăn ketogenic và sử dụng thuốc ức chế SGLT-2. Một số loại thuốc, như glucocorticoid và thuốc chống loạn thần, cũng có thể thúc đẩy DKA/HHS.

Chẩn đoán DKA (Bảng 25.1)

Dấu hiệu và Triệu chứng

Sự tiến triển của DKA khá cấp tính. Bệnh nhân thường phàn nàn về mệt mỏi và các triệu chứng thẩm thấu như tiểu nhiều và khát nhiều. Đau bụng, buồn nôn và nôn có mặt ở tới hai phần ba số bệnh nhân. Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm mức độ nghiêm trọng của toan máu, mất nước và tuổi của bệnh nhân. Các triệu chứng thần kinh như lơ mơ và sững sờ phát triển ở một nửa số bệnh nhân khi áp lực thẩm thấu huyết thanh đạt 320 mOsmol/kg; mất ý thức xảy ra ở dưới 25% bệnh nhân. Sự hiện diện của thay đổi tri giác và áp lực thẩm thấu huyết thanh dưới 320 nên thúc đẩy việc thăm dò thần kinh bổ sung. Đau bụng phổ biến hơn ở bệnh nhân trẻ tuổi và dường như liên quan đến mức độ nghiêm trọng của toan chuyển hóa, gây cản trở việc làm rỗng dạ dày. Khi không có toan chuyển hóa hoặc nếu đau bụng kéo dài mặc dù DKA đã được giải quyết, nên xem xét viêm tụy và các rối loạn tiêu hóa khác. Niêm mạc khô, giảm độ đàn hồi của da và áp lực tĩnh mạch cảnh thấp có thể được nhận thấy ở hầu hết các bệnh nhân do mất nước. Sự hiện diện của nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tương quan với mức độ mất nước. Bệnh nhân có thể có hơi thở mùi trái cây do ceton được thở ra và thở sâu nhanh (thở Kussmaul).

Bảng 25.1. Sự khác biệt giữa DKA và HHS

(Khoảng một phần ba trường hợp có biểu hiện hỗn hợp DKA/HHS)

Xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán DKA thường dựa trên bộ ba triệu chứng: tăng đường huyết trên 250 mg/dL (13.9 mmol/L), nhiễm ceton máu, và toan chuyển hóa với khoảng trống anion tăng. Glucose huyết tương thường từ 350 đến 500 mg/dL (19.4–27.8 mmol/L) khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu. Tuy nhiên, tiêu chí chẩn đoán DKA đang thay đổi để công nhận ngưỡng glucose thấp hơn là 200 mg/dL (11.1 mmol/L) hoặc bất kỳ mức glucose nào khi đã biết bị đái tháo đường. Điều này là do EDKA có thể biểu hiện chỉ với sự tăng nhẹ của mức đường huyết <200 mg/dl (11.1 mmol/L).

Sự mất cân bằng chuyển hóa được đặc trưng bởi nồng độ bicarbonat thấp, thường dưới 18 mEq/L, và sự tích tụ của các axit ceton trong máu gây giảm pH động mạch xuống dưới 7.3 với sự gia tăng khoảng trống anion trên 10. Trong DKA, các axit ceton trở thành các anion không đo được lưu thông. Ngoài ra, axit lactic được tạo ra từ tình trạng thiếu oxy mô góp phần vào các anion không đo được, làm tăng thêm khoảng trống anion. Khoảng trống anion (Anion Gap) được tính theo công thức sau: Khoảng trống Anion = ([Na⁺] + [K⁺]) - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻])

Nồng độ ceton huyết thanh thường được thực hiện khi xét nghiệm ceton nước tiểu dương tính; tuy nhiên, do xét nghiệm nitroprusside trong nước tiểu có tỷ lệ âm tính giả và dương tính giả cao, việc đo trực tiếp beta-hydroxybutyrate huyết thanh được ưu tiên. Nồng độ beta-hydroxybutyrate huyết thanh >3 mmol/L hoặc ceton nước tiểu >2+ thỏa mãn định nghĩa của DKA.

Tăng đường huyết có thể gây hạ natri máu không nhược trương. Glucose là một chất hoạt động thẩm thấu. Do đó, khi có tăng đường huyết, áp lực thẩm thấu huyết tương tăng gây ra sự di chuyển nước đến khoang ngoại bào dẫn đến giảm nồng độ natri huyết thanh, còn được gọi là hạ natri máu do pha loãng. Do đó, nên sử dụng nồng độ natri huyết thanh đã điều chỉnh để tính toán khoảng trống anion huyết thanh chính xác. Để điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh, cộng thêm 1.6 mEq/L vào natri huyết thanh đo được cho mỗi 100 mg/dL glucose lớn hơn 100 mg/dL. Nồng độ natri đo được bình thường trong bối cảnh DKA tăng đường huyết gợi ý tình trạng giảm thể tích máu sâu sắc.

Có sự gia tăng mất kali qua nước tiểu do lợi tiểu thẩm thấu do glucose và bài tiết muối anion axit ceton kali, dẫn đến thiếu hụt tổng lượng kali cơ thể. Tình trạng toan chuyển hóa, tăng áp lực thẩm thấu và thiếu hụt insulin sau đó gây ra sự dịch chuyển kali từ nội bào ra khoang ngoại bào. Do đó, nồng độ kali huyết thanh thường bình thường hoặc thậm chí tăng ban đầu. Khi liệu pháp insulin được bắt đầu, kali dịch chuyển trở lại vào tế bào, làm giảm nhanh nồng độ kali và có thể dẫn đến hạ kali máu nặng.

Khi nhập viện, phosphat huyết thanh thường bình thường hoặc cao vì cả thiếu hụt insulin và toan chuyển hóa đều gây ra sự dịch chuyển phosphat ra khỏi tế bào. Tuy nhiên, do giảm lượng phosphat ăn vào và mất phosphat qua nước tiểu do lợi tiểu thẩm thấu, dẫn đến suy kiệt phosphat ròng. Do đó, sau khi bù dịch và insulin, hạ phosphat máu xảy ra.

Tăng bạch cầu, tăng BUN và creatinin thường tương ứng với mức độ giảm thể tích máu. Tuy nhiên, phản ứng dạng Lơ-xê-mi dẫn đến tăng bạch cầu rõ rệt đã được báo cáo trong các trường hợp DKA.

Chẩn đoán HHS (Bảng 25.1)

Dấu hiệu và Triệu chứng

Biểu hiện của tình trạng tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết (HHS) ít cấp tính hơn DKA. Các triệu chứng tiểu nhiều, khát nhiều và sụt cân rõ rệt hơn và thường bắt đầu vài ngày hoặc vài tuần trước khi nhập viện. Mờ mắt và suy giảm tri giác tiến triển cũng rõ rệt.

Mất nước nặng và áp lực thẩm thấu huyết tương cao dẫn đến lơ mơ và hôn mê, tương ứng với mức độ và tốc độ phát triển của tăng áp lực thẩm thấu. Giảm độ đàn hồi của da, niêm mạc miệng khô, áp lực tĩnh mạch cảnh thấp, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp rõ rệt hơn ở HHS so với DKA. Hiếm khi bệnh nhân có thể bị đau bụng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Nồng độ glucose huyết thanh cao hơn nhiều, thường vượt quá 600 mg/dL (33.3 mmol/L), nhưng có thể cao hơn 1000 mg/dL (55.5 mmol/L) trong HHS. Sản xuất insulin nội sinh đủ để ức chế quá trình tạo ceton. Do đó, nồng độ ceton thường vẫn trong giới hạn bình thường, điều đó có nghĩa là pH, bicarbonat huyết thanh và khoảng trống anion cũng ở mức bình thường. Đường niệu dẫn đến mất nước nặng và áp lực thẩm thấu huyết tương hiệu quả thường trên 320 mOsmol/kg. Hạ natri máu thường có mặt thông qua cùng một cơ chế như trong DKA và đôi khi còn nghiêm trọng hơn. Tương tự như DKA, nồng độ kali huyết thanh thường bình thường, mặc dù ở một phần ba số bệnh nhân, nó tăng lên đến 5.7 mEq/L khi nhập viện. Sau khi điều trị bằng insulin và bù dịch đúng cách, kali dịch chuyển trở lại vào tế bào, bộc lộ sự thiếu hụt kali toàn cơ thể. Các kết quả xét nghiệm khác như tăng bạch cầu, tăng BUN và creatinin thường tương ứng với mức độ giảm thể tích máu.

Quản lý