Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 28. Tăng Triglyceride máu nặng ở Bệnh nhân Nội trú

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 28: Tăng Triglyceride máu nặng ở Bệnh nhân Nội trú

Roselyn Cristelle I. Mateo và Om P. Ganda

Severe Hypertriglyceridemia in the Hospitalized Patient

Định nghĩa Tăng Triglyceride máu (HTG)

Chưa có sự đồng thuận trên toàn thế giới về việc phân loại mức độ tăng triglyceride máu (HTG). Các Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (CPG) từ các hiệp hội chuyên môn lớn, bao gồm NCEP ATP III, NLA, AACE, và Hiệp hội Nội tiết (TES), đã đề xuất các tiêu chí khác nhau để chẩn đoán lâm sàng tình trạng tăng nồng độ triglyceride lúc đói, như được trình bày trong Bảng 28.1.

📊 Bảng 28.1. Tiêu chí cho nồng độ Triglyceride (TG) lúc đói cao

📌 Ghi chú bổ sung:

• HTG nặng: thường >1000 mg/dL (11.3 mmol/L), chiếm khoảng 10–15% các trường hợp viêm tụy cấp (AP).

• Thường xảy ra trong bối cảnh thiếu hụt insulin cấp/mạn tính.

• AP do tăng TG có thể nặng hơn các loại viêm tụy khác:

  • Gây thay đổi huyết động nghiêm trọng

  • Giảm thể tích tuần hoàn

  • Hạ huyết áp

  • Nguy cơ tử vong nếu không được điều trị kịp thời

Các yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng nồng độ TG

HTG nặng thường liên quan đến các đặc điểm di truyền thường được kết hợp với các yếu tố nguy cơ mắc phải như thừa cân, ít vận động, uống nhiều rượu, đề kháng insulin, hội chứng chuyển hóa, bệnh gan liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MAFLD), bệnh thận mạn tính (BTM) tiến triển, đái tháo đường không kiểm soát (ĐTĐ) hoặc một số loại thuốc. Các rối loạn di truyền tiềm ẩn bao gồm tăng triglyceride máu gia đình, rối loạn beta-lipoprotein máu gia đình, hội chứng chylomicron máu gia đình (FCS), loạn dưỡng mỡ một phần mắc phải, và tăng lipid máu kết hợp gia đình (FCH). Thai kỳ, suy giáp, các rối loạn tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống hoặc paraproteinemia và một số loại thuốc cũng là những yếu tố góp phần gây ra HTG (Bảng 28.2).

📊 Bảng 28.2. Các loại thuốc có thể ảnh hưởng đến nồng độ TG

Thăm khám thực thể

Thăm khám thực thể liên quan nên bao gồm đo chỉ số khối cơ thể (BMI) và huyết áp (HA); đánh giá mạch cảnh và ngoại vi; sờ nắn bụng và tuyến giáp; và kiểm tra lòng bàn tay, lòng bàn chân, và các mặt duỗi của cánh tay, mông, thân, và các gân. Các đặc điểm lâm sàng có thể bao gồm u vàng phát ban, bệnh võng mạc do mỡ máu, gan lách to, các triệu chứng thần kinh, và đau thượng vị tái phát phù hợp với viêm tụy. U vàng phát ban (Eruptive xanthomas) chứa đầy các tế bào bọt xuất hiện dưới dạng các nốt sẩn màu vàng giống ban sởi có đường kính 2–5 mm, thường có quầng đỏ. U vàng lòng bàn tay (Palmar crease xanthomas), thường thấy trong hội chứng rối loạn lipid máu gia đình, xuất hiện dưới dạng các lắng đọng màu vàng trong các nếp gấp lòng bàn tay. Bệnh võng mạc do mỡ máu (Lipemia retinalis) là một biểu hiện đặc trưng với các mạch máu võng mạc có màu trắng sữa và võng mạc màu hồng. Các mẫu huyết tương có mỡ sẽ hình thành một lớp nổi màu kem khi được để lạnh qua đêm.

Đánh giá cận lâm sàng

Đánh giá tình trạng đường huyết, tuyến giáp, thận và gan. Hormone tuyến giáp đóng một vai trò trong việc điều hòa quá trình tổng hợp, chuyển hóa và huy động lipid. Bệnh nhân suy giáp có nồng độ cholesterol toàn phần, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp, apolipoprotein B, lipoprotein(a), và triglyceride tăng. Tăng triglyceride máu, và giảm và rối loạn chức năng của lipoprotein tỷ trọng cao cũng là những rối loạn lipid phổ biến trong bệnh thận mạn, chủ yếu do giảm hiệu quả của quá trình ly giải VLDL-TG qua trung gian lipoprotein lipase (LPL). Gan đóng một vai trò quan trọng trong việc tổng hợp, tiết, dị hóa, và dự trữ lipid và lipoprotein. Bệnh gan do rượu và không do rượu ảnh hưởng đến chuyển hóa lipid một cách khác nhau. Uống nhiều rượu có thể gây ra tổng hợp triglyceride quá mức, tăng cholesterol máu, khiếm khuyết trong quá trình este hóa cholesterol huyết tương, và giảm nồng độ lipoprotein tỷ trọng cao.

Yêu cầu xét nghiệm lipid máu bao gồm cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL trực tiếp, và TG. Nên yêu cầu xét nghiệm Hemoglobin A1c để đánh giá việc kiểm soát đái tháo đường ở bệnh nhân phù hợp.

Bệnh nhân bị HTG có thể biểu hiện viêm tụy cấp (AP) và nồng độ amylase tương đối thấp. Điều này là do sự nhiễu xét nghiệm gây ra bởi lipoprotein giàu triglyceride (TRL) có thể dẫn đến kết quả amylase thấp giả. Ly tâm trước khi xét nghiệm có thể loại bỏ chylomicron khỏi huyết tương và loại bỏ các sai số trong các mẫu máu có mỡ. HTG cũng có thể gây nhiễu trong việc đo glucose sinh hóa, dẫn đến kết quả thấp giả ở những bệnh nhân này.

Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị không nên đo thường quy sự không đồng nhất của các hạt lipoprotein ở bệnh nhân tăng triglyceride máu, nhưng công nhận rằng việc đo nồng độ apolipoprotein B (Apo B) và lipoprotein(a) [Lp(a)] có thể có giá trị trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch (CV) trong các trường hợp được chọn lọc, chẳng hạn như những người có tăng lipid máu kết hợp gia đình hoặc tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm, trong khi việc đo nồng độ các apolipoprotein khác có ít giá trị.

Đánh giá nhu cầu truyền Insulin và/hoặc Heparin

HTG có thể góp phần vào các biến cố tim mạch bất lợi, bao gồm các biến cố mạch vành cấp, và AP. Trong các đợt AP, insulin thúc đẩy quá trình tổng hợp và kích hoạt lipoprotein lipase (LPL), do đó làm tăng tốc độ phân hủy chylomicron. Điều trị bằng truyền insulin, cùng với hỗ trợ huyết động, có thể cải thiện đáng kể quá trình thủy phân chylomicron và các hạt VLDL lớn ở bệnh nhân ĐTĐ và tăng đường huyết không kiểm soát.

Đã có nhiều báo cáo về việc sử dụng heparin và insulin để giảm cấp tính triglyceride, mặc dù không có hướng dẫn nào được thiết lập về hiệu quả của các phương pháp này, và heparin có thể có hại trong bối cảnh viêm tụy xuất huyết.

Các chuỗi heparan sulfate proteoglycan thường gắn LPL vào nội mô mao mạch. Heparin, được dùng dưới dạng bolus, có ái lực mạnh hơn với vị trí gắn LPL so với heparan sulfate, dẫn đến sự phân ly của các phức hợp heparan-LPL từ nội mô vào huyết tương. Sự gia tăng LPL tự do này sau đó có thể liên kết và chuyển hóa chylomicron và VLDL với tốc độ nhanh hơn, do đó làm giảm nồng độ TG huyết thanh. Trong các báo cáo ca bệnh, heparin được sử dụng kết hợp với truyền insulin hoặc nếu việc giảm triglyceride không đủ mặc dù đã cho nhịn ăn (NPO), truyền dịch tĩnh mạch, và truyền insulin. Hiện tại, không có nghiên cứu nào được tiến hành để xác định đường dùng tốt nhất, dù là tĩnh mạch hay dưới da. Cũng không có nghiên cứu nào xem xét sự khác biệt giữa heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng phân tử thấp. Các báo cáo ca bệnh đã sử dụng thành công tất cả các tác nhân này. Liều heparin để quản lý tăng triglyceride máu cũng chưa được xác định bởi các nghiên cứu. An toàn khi bắt đầu với liều dựa trên cân nặng tiêu chuẩn với việc duy trì trong khoảng điều trị 1.5–2.5 lần khoảng tham chiếu aPTT (thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa).