Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 26. Bỏng

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 26. BỎNG

Burns
Amaramalar Selvi Naicker; Li-Shun Chua
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 26, 243-252.e11

Hướng dẫn nhanh

Bỏng ảnh hưởng đến hơn 1 triệu người trên toàn thế giới, với tỷ lệ tử vong cao hơn ở các quốc gia có nguồn lực thấp do khả năng tiếp cận các đơn vị bỏng chuyên biệt kém hơn. Những người sống sót thường bị bỏ lại với các tình trạng khuyết tật ở các mức độ nghiêm trọng khác nhau, tùy thuộc vào tuổi, tổng diện tích bề mặt cơ thể bị ảnh hưởng và các tổn thương do hít phải. Các nguyên nhân gây bỏng bao gồm lửa, bỏng nước sôi và các tổn thương do điện/hóa chất. Bác sĩ phục hồi chức năng bỏng sẽ cần quản lý các khía cạnh khác nhau của việc chăm sóc bỏng như một phần của đội ngũ đa ngành ngay từ khi nhập viện để ngăn ngừa và quản lý các biến chứng khác nhau. Phục hồi chức năng sau bỏng bao gồm việc quản lý các vấn đề y tế và tâm lý liên quan, cũng như tái hòa nhập cộng đồng.

Những tiến bộ đáng kể trong quản lý đã dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ sống sót sau các tổn thương do bỏng. Do đó, những người sống sót sau bỏng, thường là thanh niên, có những di chứng lâu dài ảnh hưởng đến việc học, trở lại làm việc và tái hòa nhập cộng đồng. Tương lai của việc chăm sóc bỏng sẽ bị thách thức bởi chi phí và sự phức tạp của việc điều trị, cũng như dân số già hóa. Ở Bắc Mỹ, có tới 1 triệu ca bỏng cần điều trị hàng năm, và số ca bỏng trên toàn thế giới nhiều hơn gấp 10 lần. Trong số những người bị bỏng, tỷ lệ tử vong cao hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.

DỊCH TỄ HỌC CỦA TỔN THƯƠNG DO BỎNG

Theo Hiệp hội Bỏng Hoa Kỳ (ABA), gần 95% bệnh nhân bị bỏng sống sót sau khi nhập viện. Hầu hết những người bị bỏng là nam giới, ở độ tuổi 30, và bị bỏng ảnh hưởng đến dưới 10% tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA); nguyên nhân phổ biến nhất là lửa và bỏng nước sôi. Các yếu tố dự báo tử vong do bỏng bao gồm tuổi ngày càng tăng, TBSA bị ảnh hưởng cao hơn và sự hiện diện của tổn thương do hít phải (Hình 26.1).

Dịch tễ học trên toàn thế giới khác nhau, với 90% các ca tử vong do bỏng xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Các tổn thương do bỏng cố ý ít phổ biến hơn và chủ yếu liên quan đến phụ nữ trẻ Ấn Độ và nam giới trung niên châu Âu. Ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình, các tổn thương do bỏng không chủ ý phổ biến hơn ở trẻ em gái so với trẻ em trai.

Sự thay đổi về tỷ lệ tử vong do bỏng trên toàn thế giới có thể đẩy trọng tâm điều trị sang tổn thương do hít phải và phòng ngừa bỏng ở người cao tuổi ở các nước có thu nhập cao và phòng ngừa thương tích, cải thiện cơ sở hạ tầng và tiếp cận chăm sóc y tế đầy đủ ở các nước có thu nhập thấp đến trung bình. Cũng có nhu cầu ngày càng tăng đối với các đơn vị bỏng chuyên biệt để quản lý các tình trạng da phức tạp khác như hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) và viêm cân mạc hoại tử.

ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CẤP TÍNH CHO NGƯỜI BỊ BỎNG

Trong môi trường nội trú, bác sĩ phục hồi chức năng bỏng có thể quản lý các khía cạnh y tế khác nhau của việc chăm sóc bỏng như một phần của một đội ngũ lớn hơn. Trong môi trường ngoại trú, bác sĩ phục hồi chức năng phải có năng lực quản lý các vết bỏng nhỏ, không cần phẫu thuật, nhưng cũng có thể nhận ra những cá nhân có thể được hưởng lợi từ việc nhập viện, cắt bỏ cấp tính và tái tạo vết thương hoặc sẹo của họ.

Kích thước, vị trí và độ sâu của tổn thương do bỏng là những yếu tố dự báo quan trọng về các biến chứng và tỷ lệ tử vong. TBSA có thể được tính bằng biểu đồ Lund và Browder hoặc theo quy tắc số chín (Hình 26.2). Bỏng nhiệt được phân loại là bỏng nông, bỏng dày một phần hoặc bỏng toàn bộ độ dày (Hình 26.3 và Hộp 26.4). Vết thương nông (ví dụ, cháy nắng) có màu đỏ và đau, ít dịch tiết. Chúng thường lành trong vòng 7 ngày và có nguy cơ để lại sẹo thấp. Bỏng dày một phần được phân loại thêm thành nông và sâu. Bỏng dày một phần nông gây đau và có dịch tiết từ nhẹ đến trung bình và các mụn nước chứa thanh dịch. Chúng thường lành trong vòng 7 đến 14 ngày và có nguy cơ để lại sẹo thấp nhưng có thể gây ra sắc tố da. Bỏng dày một phần sâu có ít mụn nước hơn và dịch tiết từ trung bình đến nhiều. Những vết bỏng này gây đau và thường lành trong vòng 14 đến 28 ngày, nhưng giai đoạn viêm kéo dài làm tăng nguy cơ để lại sẹo. Tổn thương bỏng toàn bộ độ dày làm tổn thương toàn bộ lớp biểu bì và hạ bì và lan đến các cấu trúc sâu hơn. Da bị bỏng có thể giảm cảm giác thân thể, nhưng cơn đau phát sinh từ mô hoại tử bên dưới, các vết bỏng xung quanh hoặc tổn thương các cấu trúc lân cận. Những vết thương này thường có màu nhợt nhạt với dịch tiết tối thiểu và có sẹo đáng kể, phát sinh từ chính các tổn thương toàn bộ độ dày hoặc từ việc điều trị bằng ghép da. Can thiệp cấp tính để cắt bỏ mô hoại tử và tái tạo vết thương được chỉ định. Việc kiểm tra vết bỏng có thể được bổ sung bằng hình ảnh (ví dụ, Doppler laser).

Tổn thương do điện khác với tổn thương do nhiệt. Tổn thương do điện áp cao (>1000 V) thường liên quan đến công việc, trong khi hầu hết các tổn thương do điện áp thấp (<1000 V) xảy ra ở nhà. Mức độ tổn thương mô mềm có thể lớn hơn dự kiến, vì dòng điện sẽ ảnh hưởng đến các mô có điện trở thấp nhất, dẫn đến tổn thương hệ thần kinh ngoại biên và trung ương. Hoại tử cơ tim và rối loạn nhịp tim có thể xảy ra; tuy nhiên, những người không bị rối loạn nhịp tim trong 24 giờ đầu tiên có nguy cơ phát triển rối loạn nhịp tim sau này thấp hơn. Tổn thương do điện áp cao chiếm một số lượng lớn các trường hợp cắt cụt và bệnh lý thần kinh liên quan đến bỏng. Các biến chứng về mắt, chẳng hạn như đục thủy tinh thể hoặc lỗ hoàng điểm, có thể xảy ra muộn sau chấn thương.

Các loại tổn thương bỏng cấp tính khác, chẳng hạn như tê cóng, có thể xảy ra do tiếp xúc với môi trường hoặc công nghiệp lạnh. Tê cóng có thể được điều trị bằng cách làm ấm lại có kiểm soát và giảm đau đầy đủ trong một môi trường phù hợp. Bỏng cũng có thể xảy ra liên quan đến việc sử dụng y tế của bức xạ ion hóa và có thể khó điều trị.

CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG CẤP TÍNH VÀ QUẢN LÝ ĐAU (HỘP 26.5 VÀ 26.6)

Loại bỏ vật liệu hoại tử và thiết lập một nền mô vết thương sạch, ẩm là mục tiêu chính của quản lý vết thương cấp tính. Trong số rất nhiều sản phẩm có sẵn trên thị trường, silver sulfadiazine vẫn là một trụ cột trong chăm sóc bỏng, vì nó không tốn kém. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy rằng các loại băng khác như băng sinh tổng hợp, băng chứa bạc hoặc băng hydrogel có thể có kết quả vượt trội so với silver sulfadiazine. Việc quản lý các mụn nước vẫn còn gây tranh cãi; tuy nhiên, các mụn nước căng có thể được dẫn lưu, cho phép lớp biểu bì bị tách ra hoạt động như một lớp băng sinh học tạm thời. Liệu pháp thủy trị liệu ngâm không còn được thực hành, vì các bồn tắm có thể làm giảm nhiệt độ cơ thể lõi hoặc nồng độ natri, là nguồn của vi khuẩn gram âm như Pseudomonas, và có thể gây nhiễm chéo các vết thương.

Đau do bỏng cấp tính được khuếch đại bởi cơn đau do thủ thuật liên quan đến việc thay băng, vận động, kéo giãn và phẫu thuật. Opioid vẫn là trụ cột của việc chăm sóc giảm đau, trong khi các liệu pháp bổ trợ (bao gồm đánh lạc hướng, thôi miên hoặc thuốc giải lo âu) có thể đặc biệt hữu ích ở trẻ em. Cần đánh giá lại thường xuyên để đảm bảo quản lý đau đầy đủ trong tất cả các sự kiện điều trị.

CÁC THỦ THUẬT PHẪU THUẬT CẤP TÍNH TRONG TỔN THƯƠNG BỎNG (HÌNH 26.7)

Phù nề vết thương, vảy cứng và chất lỏng cần thiết để hồi sức sau chấn thương bỏng có thể làm tăng nguy cơ phát triển hội chứng khoang, trong khi vảy trên thân mình có thể hạn chế hô hấp. Cắt vảy ở các chi và thân mình có thể ngăn ngừa những vấn đề này. Các vị trí phẫu thuật vẫn để hở và cần một thủ thuật thứ cấp để đóng lại sau đó. Sau khi cắt vảy, chi phải được nâng cao và nẹp ở tư thế trung tính trong 24 giờ trước khi bắt đầu vận động thụ động. Cắt bỏ sớm mô hoại tử và vảy, kết hợp với ghép da tự thân, mỏng, đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót sau chấn thương bỏng. Da của người cho được lấy bằng cách sử dụng một dao bào da có động cơ (xem Hình 26.7) và được đặt trên nền vết thương đã được chuẩn bị phẫu thuật, nơi nó được giữ cố định bằng ghim, chỉ khâu hoặc keo dán da. Sau đó, một băng nén sau phẫu thuật được áp dụng lên vùng ghép da. Để cải thiện sự bám dính của mảnh ghép da, vị trí được ghép thường được bất động trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật; tuy nhiên, các liệu pháp phục hồi chức năng có thể được bắt đầu vài ngày sau đó để cải thiện chức năng và giảm thời gian nằm viện. Vì chỉ có lớp biểu bì và lớp hạ bì nông được thu hoạch, nên vị trí cho da thường được mong đợi sẽ tự lành trong 2 tuần. Các sản phẩm tại vị trí cho da có thể là loại dạng lưới hoặc dạng tấm (không lưới).

Nếu các mô sâu hơn như xương bị lộ ra, có thể cần đến các vạt mô hỗn hợp tự do hoặc có cuống. Các chất thay thế da được nuôi cấy tự thân rất hữu ích cho các vết bỏng TBSA lớn; tuy nhiên, chúng dễ vỡ và đắt tiền. Mặc dù cứu sống, ghép da mỏng tự thân dẫn đến da bất thường, khô, ngứa và kém bền về mặt cơ học so với da bình thường.