Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 49. Tổn thương Tủy sống

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 49. Tổn thương Tủy sống

Spinal cord injury
Timothy D. Lavis; Rajbir Chaggar
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 49, 505-518.e19

Hướng dẫn nhanh

Chương này tóm tắt các khía cạnh chính của y học tổn thương tủy sống (SCI), bao gồm quản lý cấp tính và mãn tính của SCI và các di chứng của nó, dịch tễ học của SCI, bao gồm tỷ lệ mắc và nhân khẩu học, nguyên nhân của SCI, và các đặc điểm lâm sàng liên quan đến mức độ tổn thương thần kinh, tuổi thọ, và nguyên nhân tử vong. Các phần tiếp theo xem xét giải phẫu và sinh lý bệnh của SCI, sự ổn định cột sống, phân loại SCI, các nguyên nhân không do chấn thương của SCI, và sự phục hồi thần kinh và chức năng.

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc tổn thương tủy sống do chấn thương (TSCI) có tính hai đỉnh, được quan sát thấy thường xuyên nhất ở người trẻ tuổi và người lớn tuổi. Trên toàn cầu, tỷ lệ mắc TSCI ở người lớn tuổi đang tăng nhiều hơn bất kỳ nhóm tuổi nào khác. Trong số TSCI, 70% đến 80% xảy ra ở nam giới. Nam và nữ bị ảnh hưởng như nhau cho đến 5 tuổi, sau đó tỷ lệ này tăng dần nghiêng về nam giới, đạt trên 80% đối với nam giới từ 16 đến 20 tuổi. Khoảng cách này thu hẹp lại khi tuổi tăng.

Theo thứ tự giảm dần, các nguyên nhân phổ biến nhất của SCI trên toàn thế giới là tai nạn giao thông, té ngã, bạo lực và thể thao. Té ngã là nguyên nhân phổ biến nhất của SCI ở những người trên 60 tuổi. Ngã cao (từ >1 m) phổ biến hơn ở người trẻ, trong khi ngã thấp (từ <1 m) phổ biến hơn ở người trên 45 tuổi. Ở dân số lớn tuổi, SCI thường liên quan đến hẹp ống sống cổ và gây ra bởi chấn thương tương đối nhẹ, chẳng hạn như ngã tại nhà hoặc tai nạn xe cơ giới tốc độ thấp. Ở trẻ em, hơn 30% SCI là do chấn thương thể thao; trong số này, lặn là phổ biến nhất. Trẻ em dưới 8 tuổi có tỷ lệ mắc SCI không có bất thường X-quang (SCIWORA), khởi phát thiếu hụt muộn và tổn thương hoàn toàn nhiều hơn.

Mức độ Thần kinh và Mức độ Thiếu hụt Thần kinh

Liệt tứ chi (52-59% SCI) phổ biến hơn liệt hai chi dưới. Tổn thương hoàn toàn ít gặp hơn (11-31%). Người lớn tuổi có nhiều khả năng bị tổn thương không hoàn toàn, đặc biệt liên quan đến vùng cổ.

Tuổi thọ, Tỷ lệ Mắc bệnh và Nguyên nhân Tử vong

Những người bị SCI có tuổi thọ thấp hơn: họ có nguy cơ tử vong sớm cao gấp hai đến năm lần so với những người không bị thương tích như vậy; tỷ lệ tử vong cao nhất trong năm đầu tiên sau chấn thương và giảm đáng kể trong những năm tiếp theo. Các yếu tố dự đoán tử vong bao gồm mức độ thần kinh, tính hoàn toàn của tổn thương, tuổi tại thời điểm chấn thương và nhu cầu thở máy (Bảng 49.1). Các yếu tố khác bao gồm sự hài lòng về cuộc sống kém, sức khỏe kém, căng thẳng cảm xúc, phụ thuộc chức năng và thích ứng kém với khuyết tật. Bệnh hô hấp, đặc biệt là viêm phổi, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cả trong năm đầu tiên sau chấn thương và trong những năm tiếp theo (Bảng 49.2). Những người trên 65 tuổi bị SCI có tỷ lệ biến chứng cao hơn như viêm phổi, suy hô hấp, thuyên tắc phổi (PE), sỏi thận và xuất huyết tiêu hóa.

GIẢI PHẪU, CƠ HỌC VÀ CÁC HỘI CHỨNG CỦA TỔN THƯƠNG DO CHẤN THƯƠNG

Tủy sống kết thúc ở ngang mức đĩa đệm L1 đến L2, và các đoạn tủy sống riêng lẻ không nhất thiết thẳng hàng với đốt sống tương ứng cùng số (Hình 49.1 trong Bảng 49.3). Phần cuối thon nhọn của tủy sống, hay nón tủy, chứa các đoạn tủy cùng. Các rễ thắt lưng-cùng trong ống sống ở đoạn xa nón tủy được gọi là chùm đuôi ngựa. Các màng tủy sống bao gồm màng nuôi, màng nhện và màng cứng. Khoang dưới nhện (hay khoang nội tủy) chứa dịch não tủy (CSF). Khoang ngoài màng cứng của cột sống là vùng giữa màng cứng và màng xương thân đốt sống (Hình 49.2 trong Bảng 49.3). Việc hiểu đầy đủ về giải phẫu của tủy sống và các mô hỗ trợ là rất quan trọng để chẩn đoán các nguyên nhân tổn thương nguyên phát và thứ phát (xem Bảng 49.3). Một nơ-ron vỏ não-tủy sống còn được gọi là nơ-ron vận động trên (UMN). Nó tiếp hợp với một nơ-ron vận động dưới (LMN), nơ-ron tiếp theo trong tủy sống thoát ra để chi phối cơ. Hội chứng UMN đề cập đến tổn thương UMN và LMN ở một vài mức đoạn tủy ở phía trên nón tủy và bao gồm mất vận động tự chủ, co cứng, tăng phản xạ, rung giật (clonus) và dấu hiệu Babinski dương tính. Nếu có một thành phần đáng kể của tổn thương LMN, mất vận động tự chủ mà không có các dấu hiệu UMN khác có thể xảy ra. Tổn thương LMN bao gồm các tổn thương mạch máu rộng, tổn thương nón tủy và tổn thương chùm đuôi ngựa. Một SCI cấp tính chủ yếu là UMN ban đầu sẽ không biểu hiện hội chứng UMN do sốc tủy, hay sự ức chế tạm thời hoạt động phản xạ dưới mức tổn thương, sau đó là sự trở lại dần dần của các phản xạ.

Sinh lý bệnh của Tổn thương Tủy sống Cấp tính

SCI cấp tính được chia thành tổn thương nguyên phát (tổn thương cơ học do thời điểm va chạm) và các di chứng bệnh lý tiếp theo được gọi là tổn thương thứ phát, bắt đầu trong vòng vài giây sau tổn thương nguyên phát và có thể tiếp tục trong vài tuần sau đó. Tổn thương thứ phát bao gồm vi xuất huyết, phù nề, huyết khối và co thắt mạch máu tủy, có thể dẫn đến thiếu oxy mô và gián đoạn cân bằng nội môi. Các bó chất trắng có thể bắt đầu mất myelin trong vòng 24 giờ sau chấn thương, mặc dù các sợi trục cuối cùng sẽ trải qua thoái hóa Wallerian có thể được phát hiện sớm nhất là 4 giờ sau tổn thương nguyên phát.

Cơ học và Sự ổn định Cột sống

Mất ổn định cột sống đề cập đến việc cột sống không có khả năng duy trì mối quan hệ giải phẫu giữa các đốt sống dưới tải trọng sinh lý mà không ảnh hưởng tiêu cực đến tủy sống hoặc rễ thần kinh, không có đau đáng kể hoặc biến dạng do thay đổi cấu trúc. Mô hình ba cột (Hình 49.3 trong Bảng 49.4) thường được sử dụng để khái niệm hóa sự ổn định cột sống cho hầu hết các phần của cột sống (không bao gồm các đốt sống cổ trên). Cột sống có thể được coi là không ổn định khi hai cột liền kề bị tổn thương. Các hệ thống phân loại gãy cột sống khác tồn tại để chuẩn hóa các đánh giá và lập kế hoạch phẫu thuật như Hệ thống Phân loại Tổn thương Cột sống AOSpine (Hình 49.4 trong Bảng 49.5, và Hình 49.5 trong Bảng 49.6).

PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG

SCI được chẩn đoán tốt nhất bằng cách sử dụng khám theo Tiêu chuẩn Quốc tế Phân loại Thần kinh Tổn thương Tủy sống (ISNCSCI). Khám ISNCSCI bao gồm đánh giá các khoanh da và khoanh cơ chi. Mức độ cảm giác và vận động thấp nhất có thể dự đoán một cách đáng tin cậy mức độ tổn thương thần kinh (NLI). Thang điểm Suy giảm của Hiệp hội Tổn thương Tủy sống Hoa Kỳ (ASIA) (AIS) là một hệ thống phân loại theo hạng mục được sử dụng để phân loại SCI, bao gồm mức độ và tính hoàn toàn của tổn thương.

TỔN THƯƠNG TỦY SỐNG KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG

Tổn thương tủy sống không do chấn thương (NTSCI) có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng hạn như các rối loạn tân sinh, nhiễm trùng, viêm, mạch máu, thoái hóa, bẩm sinh và chuyển hóa-độc chất (Bảng 49.7, Bảng 49.8). NTSCI có xu hướng dẫn đến các tổn thương không hoàn toàn, ít nghiêm trọng hơn với tiên lượng tốt hơn so với TSCI. NTSCI có nhiều khả năng dẫn đến liệt hai chi dưới hơn là liệt tứ chi.

Nguyên nhân Tân sinh của Tổn thương Tủy sống

Hầu hết các khối u cột sống di căn là ngoài màng cứng; các vị trí nguyên phát phổ biến cho các khối u cột sống di căn là phổi, vú, tuyến tiền liệt và thận; và chúng xảy ra do xâm lấn trực tiếp từ các mô tân sinh lân cận hoặc lan truyền theo đường máu. Các khối u cột sống nguyên phát chiếm ít hơn 1% tất cả các khối u cột sống.

Các khối u nội tủy thường là khối u nguyên phát; 75% trong số này là u màng não thất (ependymoma) và u sao bào (hay u tế bào hình sao – astrocytoma). Hầu hết các khối u ngoài tủy là nguyên phát và lành tính; chúng bao gồm u màng não (meningioma) và các khối u vỏ bao thần kinh như u bao Schwann (schwannoma) và u xơ thần kinh (neurofibroma).

Các khối u cột sống phổ biến nhất biểu hiện bằng đau nặng hơn khi nằm ngửa. SCI cấp tính do chèn ép biểu hiện bằng suy giảm thần kinh nhanh chóng và có thể nhanh chóng tiến triển thành liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi; đây là một cấp cứu y tế. Chèn ép cấp tính phổ biến nhất xảy ra do các khối u cột sống di căn xâm lấn ngoài màng cứng. Điều trị chèn ép tủy có thể bao gồm corticosteroid, xạ trị và/hoặc can thiệp phẫu thuật tùy thuộc vào loại/vị trí của khối u.

Nguyên nhân Nhiễm trùng và Viêm của Tổn thương Tủy sống

NHIỄM VI KHUẨN

Nhiễm trùng vi khuẩn có thể gây viêm tủy xương đốt sống hoặc áp xe ngoài màng cứng; Staphylococcus aureus chiếm hơn 50% các trường hợp nhiễm trùng. Viêm tủy xương đốt sống thường thấy nhất ở cột sống thắt lưng; áp xe ngoài màng cứng thường thấy nhất ở vùng ngực-thắt lưng. Đau cột sống là triệu chứng phổ biến nhất. Sốt, rối loạn chức năng thần kinh và tăng các dấu hiệu viêm cũng có thể được tìm thấy. Điều trị dựa trên việc phân lập mầm bệnh và kháng sinh đường tĩnh mạch trong ít nhất 6 tuần. Can thiệp phẫu thuật có thể được bảo đảm nếu kháng sinh không hiệu quả.

NHIỄM VIRUS

Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) có thể dẫn đến bệnh lý tủy không bào (VM), viêm tủy nguyên phát do HIV, hoặc nhiễm trùng cơ hội liên quan đến tủy sống. VM thường xuyên nhất gây ra NTSCI ở bệnh nhân dương tính với HIV tại các quốc gia có nguồn lực cao.