Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN I: CÁC NGUYÊN LÝ VÀ PHƯƠNG PHÁP CỦA NỘI TIẾT HỌC NHI KHOA

Chương 4. Xét nghiệm Nội tiết

Endocrinology Laboratory Testing
Jon Nakamoto – Sperling Pediatric Endocrinology, 4, 86-105

Giới thiệu

Điều gì tạo nên một người sử dụng phòng xét nghiệm lâm sàng hiệu quả?

Một người như vậy:

• Xác định được ít nhất một đồng minh thân thiện trong phòng xét nghiệm lâm sàng để có thể nhờ tư vấn về các xét nghiệm. Không ai trong chúng ta có thể là chuyên gia trong mọi lĩnh vực cần biết để chăm sóc bệnh nhân tốt nhất có thể, vì vậy, việc có một chuyên gia xét nghiệm như một thành viên đặc biệt trong đội ngũ chăm sóc sức khỏe nên là một thực hành tốt nhất cho tất cả các bác sĩ lâm sàng.
• Ít nhất cũng phần nào thông thạo ngôn ngữ của phòng xét nghiệm lâm sàng để giao tiếp dễ dàng hơn với các chuyên gia xét nghiệm, cũng như để hiểu các bài báo quan trọng được công bố trong y văn về xét nghiệm lâm sàng.
• Hiểu rằng xét nghiệm chẩn đoán, giống như phần lớn y học, là “đặt cược vào xác suất”, và có đủ nhận thức về lý thuyết xác suất và thống kê cơ bản để biết: (1) khi nào nên và không nên chỉ định xét nghiệm và (2) mức độ tin cậy vào một kết quả dương tính hoặc âm tính.
• Có cái nhìn sâu sắc về cách các xét nghiệm được thẩm định (vì mục đích chất lượng).
• Biết đủ về phương pháp xét nghiệm để quyết định xét nghiệm nào là phù hợp nhất cho bệnh nhân.
• Nhận thức được những hạn chế của xét nghiệm và các nguồn sai sót có thể xảy ra (nhiều trong số đó có thể xảy ra ngay cả trước khi mẫu được xét nghiệm).
• Chấp nhận thực tế rằng các phiên bản/bộ kit/nhãn hiệu khác nhau của cùng một xét nghiệm có thể cho kết quả khác nhau rõ rệt, và điều chỉnh chiến lược chẩn đoán cho phù hợp.
• Nhận ra những hạn chế và sự thiếu chính xác về mặt thống kê của tất cả các khoảng tham chiếu, đặc biệt là trong nhi khoa, và diễn giải kết quả một cách cẩn trọng với sự thiếu chính xác này trong tâm trí.

Sự hợp tác giữa bác sĩ lâm sàng và chuyên gia xét nghiệm

Ngay cả với một xét nghiệm có vẻ đơn giản như hormone kích thích tuyến giáp (TSH), mối quan hệ hợp tác giữa một bác sĩ nội tiết và một chuyên gia xét nghiệm lâm sàng có thể mang lại lợi ích cho cả hai bên. Một bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm có thể nhận thức rõ về nhịp sinh học đáng kể của hormone này nhưng có thể không biết về sự khác biệt đáng kể giữa các cá nhân về mức độ biến thiên hàng ngày, cũng như kết quả TSH có thể thay đổi như thế nào giữa các phương pháp xét nghiệm khác nhau. Ngược lại, chuyên gia xét nghiệm có thể rất quen thuộc với tần suất các kháng thể gây nhiễu có thể dẫn đến kết quả dương tính giả, nhưng có thể không nhận ra rằng việc thấy bệnh nhân suy giáp bẩm sinh ở tuổi vị thành niên có TSH cao và thyroxine tự do (T4) cao là phổ biến như thế nào do dùng liều gấp đôi vào phút cuối sau nhiều tháng không tuân thủ điều trị mạn tính. Một chuyên gia xét nghiệm lâm sàng có thể giải thích sự khác biệt giữa nhiễu kháng thể dị loài và nhiễu tự kháng thể TSH (chúng ta sẽ đề cập vấn đề này sau), và những phương pháp chẩn đoán nào là hợp lý nhất dựa trên kịch bản lâm sàng do bác sĩ lâm sàng đưa ra. Cần có sự cam kết về thời gian để sắp xếp các cuộc trao đổi thường xuyên giữa bác sĩ lâm sàng và chuyên gia xét nghiệm, nhưng không nghi ngờ gì nữa, bệnh nhân sẽ được hưởng lợi rất nhiều từ những gì các chuyên gia có thể dạy cho nhau.

Học cách nói (một phần) ngôn ngữ của phòng xét nghiệm

Ngôn ngữ được sử dụng trong phòng xét nghiệm lâm sàng có thể là một rào cản cho việc học hỏi. “Ngôn ngữ xét nghiệm” không hẳn là một ngoại ngữ nhưng đại diện cho một phương ngữ với nhiều thuật ngữ không quen thuộc với các bác sĩ lâm sàng. Hãy tưởng tượng cuộc trò chuyện sau:

Bác sĩ lâm sàng: “Kết quả xét nghiệm X trên bệnh nhân này có vẻ rất khác nhau giữa phòng xét nghiệm Y và phòng xét nghiệm của anh.” Chuyên gia xét nghiệm: “Tôi đồng ý với anh rằng hai kết quả này cho thấy sự khác biệt nhiều hơn so với những gì tôi mong đợi từ biến thiên phân tích và sinh học thông thường vì tổng sai số cho phép chỉ là 15% mặc dù chúng ta đang ở gần LOQ. QC của xét nghiệm có vẻ ổn, vì vậy chúng ta nên kiểm tra các vấn đề tiền phân tích tiềm ẩn và xem xét cả khả năng nhiễu kháng thể dị loài. Và hãy kiểm tra các nền tảng được sử dụng, vì các xét nghiệm cho chất phân tích này chắc chắn chưa được chuẩn hóa hoặc thậm chí chưa được hài hòa hóa cho đến nay.”

Mặc dù những người làm việc trong phòng xét nghiệm lâm sàng nên đủ tinh ý để tránh nói chuyện như thế này với một bác sĩ lâm sàng (đặc biệt là sử dụng các từ viết tắt như LOQ), đoạn văn trên hoàn toàn có thể xảy ra trong một cuộc trò chuyện giữa hai chuyên gia xét nghiệm, và trên thực tế có thể là cách ngắn gọn nhất để truyền đạt những điểm chính trong cuộc điều tra tiếp theo. Biết chỉ một vài thuật ngữ xét nghiệm thường được sử dụng trong Bảng 4.1 có thể giúp thu hẹp khoảng cách giao tiếp và chắc chắn sẽ giúp một bác sĩ lâm sàng hiểu rõ hơn các bài báo quan trọng trên một tạp chí hữu ích, chẳng hạn như Clinical Chemistry.

Bảng 4.1 Thuật ngữ Xét nghiệm Chọn lọc

CIA, Xét nghiệm miễn dịch cạnh tranh; ELISA, Xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme; EIA, Xét nghiệm miễn dịch enzyme; GC-MS, Sắc ký khí-khối phổ; ICMA, Xét nghiệm miễn dịch hóa phát quang; IFMA, Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang; IRMA, Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ; LC, Sắc ký lỏng; HAAA, Kháng thể kháng động vật ở người; HAMA, Kháng thể kháng chuột ở người; HPLC, Sắc ký lỏng hiệu năng cao; MS, Khối phổ; RIA, Xét nghiệm miễn dịch phóng xạ; UPLC, Sắc ký lỏng hiệu năng siêu cao.

Nhiều thuật ngữ trong số này sẽ được định nghĩa trong các hộp thông tin bên lề ở phần thích hợp, nhưng có một vài thuật ngữ chung đáng được đề cập ngay lập tức:

• “Chất phân tích” (Analyte) là một từ rất phổ biến trong y học xét nghiệm, khái niệm đơn giản, nhưng lại không quen thuộc với hầu hết các bác sĩ lâm sàng. Đó là một thuật ngữ chung cho “thứ đang được đo lường/phân tích”. Cảm thấy thoải mái với từ này sẽ giúp bạn dễ dàng nói chuyện với phòng xét nghiệm và tìm hiểu các tài liệu xét nghiệm liên quan hơn nhiều.
• “Mẫu con” (Aliquot) là các phần nhỏ hơn của một mẫu, được chuẩn bị từ ống ban đầu, hay “ống mẹ”. Bạn có thể sử dụng một mẫu con để gửi đến một phòng xét nghiệm khác để đối chứng, hoặc sử dụng một “mẫu con mới” để lặp lại xét nghiệm, nếu bạn nghĩ rằng mẫu ban đầu có thể đã trải qua quá nhiều chu kỳ đông-rã đông, hoặc có khả năng bị nhiễm bẩn.
• “Nền tảng” (Platform) là một thuật ngữ chung, mặc dù hơi mơ hồ, thường được sử dụng nhất để mô tả nhà sản xuất và kiểu máy của các thiết bị xét nghiệm tự động, ví dụ, Beckman Access so với Roche Elecsys. Tại sao điều này lại quan trọng đối với bác sĩ lâm sàng? Bởi vì các nền tảng khác nhau về đặc tính hoạt động và khả năng bị nhiễu. Chúng ta sẽ thấy sau này rằng việc so sánh kết quả của cùng một mẫu trên hai nền tảng khác nhau đôi khi là cách nhanh nhất để điều tra một số loại nhiễu. Một bác sĩ lâm sàng đối mặt với một kết quả bất ngờ phải đủ nhận thức để hỏi phòng xét nghiệm xem họ có thể đối chứng kết quả đó “trên một nền tảng khác” khi thích hợp hay không.

Thống kê xét nghiệm: những kiến thức cơ bản về chẩn đoán dựa trên bằng chứng

Thống kê sinh học và dịch tễ học thường được giảng dạy trong những năm đầu tiền lâm sàng của quá trình đào tạo, khi sinh viên đang khao khát tích lũy kinh nghiệm lâm sàng, và đôi khi coi thường những gì có vẻ như là những môn học lý thuyết suông. Tuy nhiên, cả các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm và những người tham gia nghiên cứu lâm sàng đều nhanh chóng nhận ra tầm quan trọng của việc có ít nhất một nhận thức cơ bản về thống kê y học để tránh mắc phải những sai lầm đáng kể trong các quyết định chẩn đoán hoặc điều trị.

Nếu bạn gọi cho phòng xét nghiệm của mình để hỏi về độ nhạy và độ đặc hiệu của một xét nghiệm, bạn sẽ được hỏi liệu bạn muốn “độ nhạy và độ đặc hiệu lâm sàng” (được đề cập ở đây) hay “độ nhạy và độ đặc hiệu phân tích” hoàn toàn khác (được thảo luận trong phần phương pháp luận/thẩm định sau). Phòng xét nghiệm lâm sàng chắc chắn sẽ có dữ liệu về loại sau, nhưng có lẽ chỉ có các nghiên cứu hạn chế cho loại trước, vì việc thiết lập độ nhạy và độ đặc hiệu lâm sàng thường đòi hỏi các nghiên cứu lâm sàng quan trọng vượt quá khả năng của phòng xét nghiệm lâm sàng.

• “Độ nhạy lâm sàng” (Clinical sensitivity) là tần suất xét nghiệm sẽ dương tính ở một bệnh nhân mắc bệnh đang được xét nghiệm. Một mẹo ghi nhớ tuyệt vời (hữu ích cho các kỳ thi) là nghĩ đến từ viết tắt của “positive in disease” (dương tính khi có bệnh) là “PID” và xem xét tầm quan trọng của việc “nhạy cảm” (sensitive) khi bạn có một bệnh nhân bị PID lâm sàng (bệnh viêm vùng chậu).
• “Độ đặc hiệu lâm sàng” (Clinical specificity) là tần suất xét nghiệm sẽ âm tính ở một bệnh nhân “khỏe mạnh” (ít nhất, người không mắc bệnh đang được xét nghiệm). Mẹo ghi nhớ trong trường hợp này là “negative in health” (âm tính khi khỏe mạnh), hay “NIH”—hãy xem xét tầm quan trọng của việc phải rất “cụ thể” (specific) khi viết một đề xuất tài trợ cho NIH (Viện Y tế Quốc gia).

Có lẽ phù hợp hơn với thực hành lâm sàng là hiểu các khái niệm về “giá trị dự báo dương tính” (PPV) và “giá trị dự báo âm tính” (NPV)

• PPV là xác suất mắc bệnh ở một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính.
• NPV là xác suất “khỏe mạnh” (không mắc bệnh) ở một bệnh nhân có kết quả xét nghiệm âm tính.

Cả NPV và PPV đều bị ảnh hưởng bởi tỷ lệ hiện mắc của bệnh, hay chính xác hơn, bởi xác suất mà bệnh nhân đang được đề cập mắc bệnh (“xác suất tiền xét nghiệm”). Hình 4.1 tóm tắt định nghĩa của các thuật ngữ này, trong khi Hình 4.2 minh họa ảnh hưởng đáng kể của việc tăng xác suất tiền xét nghiệm đối với PPV của một xét nghiệm chẩn đoán, điều này minh chứng cho tầm quan trọng của việc hỏi bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng trước khi quyết định chỉ định xét nghiệm. Cách tốt nhất để cải thiện hiệu quả của xét nghiệm chẩn đoán là chắc chắn nhất có thể về chẩn đoán ngay cả trước khi chỉ định xét nghiệm!

Hình 4.1 Định nghĩa các thống kê cơ bản của xét nghiệm chẩn đoán.

Hình 4.2 Ảnh hưởng của tỷ lệ hiện mắc bệnh/xác suất tiền xét nghiệm lên giá trị dự báo dương tính (PPV) và âm tính (NPV), sử dụng một xét nghiệm có độ nhạy lâm sàng 99% và độ đặc hiệu lâm sàng 99%. Các con số trong ô đại diện cho sự phân bố của 100.000 bệnh nhân giữa dương tính thật (TP), dương tính giả (FP), âm tính giả (FN) và âm tính thật (TN).

Trong thực hành lâm sàng, hầu hết các xét nghiệm nội tiết cho kết quả liên tục thay vì “có/không” và do đó hiếm khi được sử dụng như các xét nghiệm dương tính/âm tính nghiêm ngặt. TSH là 6,0 mU/L hay 60 mU/L đều là “dương tính”, nhưng không có giá trị nào sẽ được sử dụng làm ngưỡng chẩn đoán cho chẩn đoán suy giáp nguyên phát. Sử dụng TSH 6,0 mU/L sẽ đảm bảo rằng gần như tất cả bệnh nhân suy giáp nguyên phát đều được phát hiện (độ nhạy tối đa) nhưng phải trả giá bằng nhiều trường hợp âm tính giả (độ đặc hiệu rất kém) và các lượt giới thiệu không cần thiết đến phòng khám nội tiết. Mặt khác, sử dụng ngưỡng 60 mU/L sẽ giảm thiểu số lượng âm tính giả (độ đặc hiệu tuyệt vời) nhưng phải trả giá bằng việc bỏ sót nhiều trường hợp suy giáp nguyên phát thực sự (độ nhạy thấp không thể chấp nhận được về mặt lâm sàng). Việc lựa chọn một ngưỡng cắt đâu đó giữa hai thái cực này nên được xác định bởi kịch bản lâm sàng (ví dụ, có thể thấp hơn ở một trẻ 14 tháng tuổi so với một trẻ vị thành niên 13 tuổi béo phì nhưng khỏe mạnh) thay vì một ngưỡng phổ quát tùy tiện.