Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN II: CÁC RỐI LOẠN NỘI TIẾT Ở TRẺ SƠ SINH

Chương 6. Cơ quan sinh dục không rõ ràng

Selma Feldman Witchel; Peter A. Lee
Sperling Pediatric Endocrinology, 6, 123-174

Mở đầu

Trong suốt lịch sử, con người đã luôn tìm cách thấu hiểu sự khác biệt giữa các giới tính sinh học và các cơ chế chịu trách nhiệm cho những khác biệt này. Sự biệt hóa tuyến sinh dục và phát triển giới tính bình thường phụ thuộc vào một sự sắp xếp tỉ mỉ và đồng bộ của một mạng lưới các con đường tín hiệu nội tiết, cận tiết và tự tiết. Mạng lưới này bao gồm các hoạt động và tương tác của các gen đặc hiệu, các ảnh hưởng biểu sinh, các yếu tố phiên mã và hormone. Những xáo trộn trong mạng lưới phức tạp của quá trình điều hòa gen và biểu hiện gen chi phối sự phát triển tuyến sinh dục của thai nhi dẫn đến các rối loạn phát triển giới tính (disorders of sex development – DSD). Ước tính có khoảng một trong 4000 trẻ sơ sinh mắc phải DSD. Tuy nhiên, con số này sẽ tăng lên nếu bao gồm tất cả các biến thể của sự phát triển giới tính, kể cả tinh hoàn ẩn và mọi dạng lỗ tiểu lệch thấp. Tỷ lệ mắc bệnh của một số phân nhóm chỉ mới được báo cáo một cách chính xác, chẳng hạn như nữ giới 46,XY là 6,4/100.000; hội chứng không nhạy cảm androgen (androgen insensitivity syndrome – AIS) là 4,1/100.000; và loạn sản tuyến sinh dục là 1,5/100.000.

DSD bao gồm một phổ các rối loạn trong đó các khía cạnh về nhiễm sắc thể, di truyền, tuyến sinh dục, nội tiết tố hoặc giải phẫu của giới tính không điển hình. Việc hiểu rõ sinh học phát triển và phôi thai học của hệ niệu-sinh dục là rất quan trọng để phân loại và xác định cơ sở phân tử của rối loạn ở từng bệnh nhân. Ngày càng rõ ràng rằng có nhiều gen, yếu tố biểu sinh, yếu tố môi trường và tương tác protein tham gia vào quá trình biệt hóa tuyến sinh dục và phát triển giới tính. Vai trò của bác sĩ nội tiết nhi trong việc chăm sóc một trẻ sơ sinh có cơ quan sinh dục không rõ ràng bắt đầu từ thời điểm trình diện ban đầu—khi sinh, thời thơ ấu, tuổi vị thành niên, hoặc trước khi sinh đối với những trẻ được xác định qua xét nghiệm tiền sản. Trách nhiệm của bác sĩ trong việc quản lý đứa trẻ này bắt đầu sớm và tiếp tục cho đến khi việc chuyển giao cho các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc người lớn được coi là phù hợp.

Sau Tuyên bố Đồng thuận năm 2006 về quản lý các rối loạn liên giới tính, kiến thức về cơ sở phân tử của sự biệt hóa/phát triển giới tính đã được mở rộng. Số lượng và khả năng của các công cụ di truyền có sẵn để xác định cơ sở phân tử đã tăng lên. Các cân nhắc bao gồm một cách tiếp cận toàn diện đối với trẻ bị DSD, sự tham gia của cha mẹ, sự công nhận về sức khỏe tâm lý, vai trò của các nhóm hỗ trợ và nhu cầu chăm sóc theo chiều dọc toàn diện. Việc thu thập dữ liệu kết quả, mặc dù vẫn còn hạn chế, giúp mở rộng kiến thức y học và cải thiện chất lượng. Việc phát triển và đánh giá các mô hình chăm sóc đa ngành tập trung vào chất lượng chăm sóc đang được tiến hành.

Trò chuyện với cha mẹ

Đối với cha mẹ, sự ra đời của đứa con là một sự kiện được mong đợi từ lâu và đầy phấn khích. Do tần suất siêu âm trước sinh ngày càng tăng, cha mẹ thường đã được thông báo về giới tính của con mình, có thể đã chọn tên cho con và thường tổ chức một buổi tiệc “tiết lộ giới tính”. Trong một số trường hợp, sự phát triển bất thường của cơ quan sinh dục đã được xác định qua siêu âm và cha mẹ đã được thông báo về tình trạng này. Trong kịch bản này, cha mẹ và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể trao đổi về các xét nghiệm chẩn đoán và khuyến nghị điều trị có khả năng xảy ra. Trong trường hợp không có thông tin trước, cha mẹ đột nhiên phải đối mặt với một đứa trẻ sơ sinh bị dị tật bẩm sinh liên quan đến cơ quan sinh dục ngoài và sự không chắc chắn về giới tính của con mình. Sự lo lắng và e ngại về sức khỏe và giới tính của em bé đặc biệt gây tổn thương khi cha mẹ không hề hay biết trước về sự phát triển bất thường của cơ quan sinh dục.

Ban đầu, cha mẹ cần được chúc mừng về sự ra đời của đứa con. Họ cần được nghe rằng con họ có một tình trạng ảnh hưởng đến sự phát triển giới tính và tình trạng này sẽ được giải quyết một cách cẩn thận và toàn diện. Các cuộc thảo luận phù hợp bao gồm việc chia sẻ rằng các bất thường về phát triển giới tính liên quan đến hệ thống phức tạp điều khiển sự phát triển của hệ sinh sản, bao gồm cả sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài. Việc giải thích rằng giới tính của con họ không thể được xác định chỉ bằng cách kiểm tra cơ quan sinh dục ngoài là điều cần thiết. Điều quan trọng là phải nhấn mạnh rằng sự phát triển không điển hình không phải là lỗi của cha mẹ và họ không nên cảm thấy tội lỗi hay xấu hổ. Bác sĩ và các chuyên gia y tế không nên suy đoán hoặc đưa ra các chẩn đoán giả định. Cha mẹ có thể được trấn an rằng tất cả các nghiên cứu phù hợp sẽ được thực hiện để cung cấp thông tin toàn diện nhằm xác định giới tính nuôi dưỡng phù hợp nhất cho con họ. Việc sử dụng các công cụ di truyền có thể xác định nguyên nhân phân tử cụ thể của DSD, với lưu ý rằng nguyên nhân phân tử cụ thể có thể vẫn chưa được biết.

Mục tiêu là chăm sóc lấy bệnh nhân làm trung tâm trong bối cảnh gia đình và một đội ngũ đa chuyên khoa bao gồm các bác sĩ nội tiết nhi, bác sĩ tiết niệu/phẫu thuật nhi, chuyên gia di truyền, bác sĩ sơ sinh, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, các nhà cung cấp dịch vụ sức khỏe hành vi và các y tá giáo dục nội tiết nhi. Một mục tiêu điều trị ban đầu là xác định xem có tình trạng đe dọa tính mạng tiềm ẩn hoặc liên quan cần điều trị khẩn cấp cụ thể hay không. Một thành viên trong đội ngũ nên đóng vai trò là người giao tiếp chính với gia đình.

Mặc dù xã hội đương đại có những đề cập cởi mở về giới tính và tình dục, cha mẹ có thể gặp khó khăn khi nghĩ về con mình như một sinh thể có tính dục và cảm thấy xấu hổ khi thảo luận về giới tính, bản dạng giới và xu hướng tính dục trong tương lai của con. Thái độ văn hóa, những kỳ vọng có từ trước và hệ thống hỗ trợ gia đình ảnh hưởng đến phản ứng của cha mẹ và có thể ảnh hưởng đến các lựa chọn của họ cho đứa trẻ. Cha mẹ cần được thông báo rằng bản dạng giới của đứa trẻ là trải nghiệm cá nhân về giới tính của một người. Đội ngũ y tế cần thúc đẩy một mạng lưới cởi mở và quan tâm để hỗ trợ cha mẹ. Quan trọng là, đội ngũ y tế cần thu hút cha mẹ tham gia vào quá trình ra quyết định y tế và thảo luận về các thông tin liên quan. Điều quan trọng là phải nhận thức rằng việc các bác sĩ lâm sàng sử dụng sự không chắc chắn trong lâm sàng có thể làm cha mẹ lạc hướng và làm trầm trọng thêm sự lo lắng của họ. Đối với việc ra quyết định phẫu thuật, các bác sĩ lâm sàng nên cố gắng cân bằng giữa sự thận trọng và lợi ích, và xem xét các lựa chọn vượt ra ngoài sự phân đôi “phẫu thuật” và “không phẫu thuật”.

Nếu giới tính của đứa trẻ vẫn chưa rõ ràng, cần thu thập thông tin để hỗ trợ cha mẹ và đội ngũ chăm sóc sức khỏe xác định giới tính nuôi dưỡng phù hợp nhất. Thông thường, việc này có thể được thực hiện trong vòng vài giờ hoặc vài ngày. Trong những trường hợp phức tạp hơn, quá trình chẩn đoán có thể mất nhiều thời gian hơn. Trong những tình huống không thể xác định được nguyên nhân cụ thể, việc phân loại DSD chung (xem phần sau) cung cấp cơ sở cho việc ra quyết định.

Các yếu tố liên quan đến quá trình ra quyết định y tế bao gồm mức độ phát triển của hệ thống sinh sản bên trong và bên ngoài, bằng chứng về chức năng tuyến sinh dục (tiềm năng tiết hormone tuổi dậy thì và khả năng sinh sản), và khả năng đáp ứng với hormone. Trong một số trường hợp, những yếu tố này còn quan trọng hơn cả bộ nhiễm sắc thể đồ. Các gen và sản phẩm gen liên quan đến sự phát triển giới tính được lập bản đồ trên các nhiễm sắc thể thường và nhiễm sắc thể giới tính. Các biến thể di truyền được lập bản đồ trên các vùng mã hóa và không mã hóa ảnh hưởng đến sự biệt hóa giới tính và phát triển giới tính của thai nhi và trẻ em.

Khi đã đạt được sự đồng thuận về một loại chẩn đoán, cần xem xét các thông tin kết quả có sẵn. Kiến thức về một nguyên nhân cụ thể, bao gồm các chi tiết tức thời và kết quả lâu dài, cho phép lập kế hoạch tối ưu cho các can thiệp điều trị và tư vấn di truyền cho các lần mang thai trong tương lai. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần nhận thức rằng dữ liệu kết quả có sẵn để hỗ trợ quá trình ra quyết định còn hạn chế. Thông tin hiện có trong các báo cáo đã công bố phần lớn dựa trên các nghiên cứu hồi cứu thu được bằng các phương pháp và chiến lược đa dạng. Mức độ, thời điểm và thời gian tiếp xúc với androgen trước khi sinh, chỉ có thể được ước tính, có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của hệ thần kinh trung ương (CNS) và các mô khác. Tiếp xúc với androgen trước khi sinh có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của bản dạng giới.

Một nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm đã báo cáo dữ liệu kết quả ngắn hạn trên 92 trẻ được phát hiện có cơ quan sinh dục không rõ ràng với sự phân bố nhiễm sắc thể đồ là 57% 46,XX; 34% 46,XY; và 9% bất thường nhiễm sắc thể giới tính. Hơn 90% cá thể 46,XX bị tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (CAH); 65% cá thể 46,XY không có chẩn đoán phân tử; và hầu hết các cá thể 46,XY được nuôi dưỡng như nam giới. Các quan niệm thay đổi về can thiệp y tế và phẫu thuật đòi hỏi sự thận trọng trong việc ra quyết định, trong khi các nghiên cứu kết quả bổ sung đang được tiến hành. Các nghiên cứu có thể giải quyết các khía cạnh cụ thể, chẳng hạn như tuân thủ liệu pháp hormone và sự hài lòng của bệnh nhân hoặc sức khỏe tâm lý, chất lượng cuộc sống và nhận thức bản thân ở nam giới bị CAH.

Cuộc trò chuyện đầu tiên với cha mẹ nên củng cố sự gắn kết của cha mẹ với con mình. Càng nhiều càng tốt, một giọng điệu tích cực và lạc quan sẽ hữu ích. Thực tế, giọng điệu cảm xúc của cuộc trò chuyện ban đầu này có ý nghĩa hơn thông tin thực tế được cung cấp và được cha mẹ ghi nhớ trong nhiều năm. Sự tôn trọng quan điểm của gia đình và cá nhân, cùng với sự sẵn lòng lặp lại hoặc trì hoãn các giải thích chi tiết, là rất quan trọng. Giữa sự đau khổ về mặt cảm xúc liên quan đến sự không chắc chắn về giới tính của con mình, cha mẹ có thể không thể tiếp thu được lượng lớn thông tin mà cuối cùng cần được chia sẻ. Các cuộc thảo luận lặp đi lặp lại với cha mẹ sẽ giúp họ thừa nhận những lo ngại về mặt cảm xúc và trí tuệ của mình đối với con. Sự quen thuộc và thấu hiểu sẽ giúp cha mẹ gắn kết với con và tương tác với các thành viên gia đình, bạn bè và đồng nghiệp.

Trừ khi giới tính khi sinh đã rõ ràng vào thời điểm này, đội ngũ chăm sóc sức khỏe nên đề nghị cha mẹ trì hoãn việc đặt tên cho trẻ, thông báo về sự ra đời của em bé và đăng ký khai sinh cho đến khi có thêm thông tin. Thông điệp cần phải rõ ràng rằng họ sẽ được tích cực tham gia vào quá trình xác định giới tính nuôi dưỡng cho con mình. Cho đến khi giới tính nuôi dưỡng được xác định, tốt nhất là gọi đứa trẻ là “em bé của bạn” hoặc “con của bạn”. Các từ như anh ấy, cô ấy, và nó nên được tránh. Đội ngũ đa chuyên khoa có trách nhiệm giáo dục nhân viên phụ trợ về cách gọi đứa trẻ là “em bé của bạn”.

Các giải thích thực tế về quá trình biệt hóa giới tính tập trung vào tình hình của con họ nên được phác thảo ban đầu. Mục tiêu chính vào thời điểm này là cung cấp cho cha mẹ một sự hiểu biết cơ bản rằng các cấu trúc sinh dục bên trong và bên ngoài của cả nam và nữ đều phát triển từ cùng một mô nguyên thủy. Cũng hữu ích khi giải thích rằng không có hormone nào dành riêng cho nam và nữ. Thay vào đó, môi trường mà thai nhi nam và nữ phát triển được đặc trưng bởi lượng tương đối khác nhau của các hormone này. Sử dụng các bản phác thảo, hình ảnh và sơ đồ đơn giản có thể hữu ích để giải thích phôi thai học về sự phát triển của cơ quan sinh dục cho cha mẹ. Một số cha mẹ có thể được hưởng lợi từ việc thực hành những từ họ sẽ sử dụng để thảo luận về sức khỏe của trẻ với các thành viên khác trong gia đình. Các giải thích chi tiết có thể được xem lại nhiều lần khi trẻ lớn lên, đặc biệt là vì trẻ không thể tích cực tham gia vào các cuộc thảo luận ban đầu.

Trong các cuộc trò chuyện ban đầu, việc kiểm tra trẻ cùng với cha mẹ để xác định các phát hiện thể chất cụ thể của con họ thường có lợi. Việc nhìn thấy cơ quan sinh dục ngoài của con họ có thể làm giảm sự e ngại và củng cố nhận thức rằng nhu cầu của con họ cũng tương tự như tất cả các trẻ sơ sinh khác. Thông tin có thể được trình bày để giảm thiểu lo lắng và trang bị tốt hơn cho cha mẹ để tham gia vào quá trình ra quyết định. Thảo luận về nhiều mối quan tâm (đặc biệt là những mối quan tâm liên quan đến bản dạng giới, sự phát triển dậy thì, xu hướng tính dục, chức năng tình dục và khả năng sinh sản) có thể hữu ích. Việc giải quyết một cách trung thực các mối quan tâm của cha mẹ cuối cùng sẽ tạo ra sự tin tưởng và những cảm xúc tích cực để giúp cha mẹ thúc đẩy lòng tự trọng của con mình. Lý tưởng nhất, mỗi bậc cha mẹ đạt được một giải pháp cá nhân với cam kết về một viễn cảnh tích cực cho tương lai của đứa trẻ.

Thuật ngữ