Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN III. NỘI TIẾT HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Chương 15. U tế bào ưa crôm/U cận hạch thần kinh, Ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy, và các Hội chứng Đa u tuyến Nội tiết Di truyền

Steven G. Waguespack; Lauren Fishbein
Pheochromocytoma/Paraganglioma, Medullary Thyroid Carcinoma, and Hereditary Endocrine Neoplasia Syndromes
Sperling Pediatric Endocrinology, 15, 491-527

Giới thiệu

U tân sinh nội tiết bao gồm một loạt các khối u lành tính và ác tính phát sinh từ các tuyến nội tiết hoặc các mô thần kinh nội tiết khác, chẳng hạn như các cận hạch. Hầu hết các khối u nội tiết ở trẻ em, điển hình là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, là các trường hợp lẻ tẻ và không do một đột biến dòng mầm có thể xác định được; trong khi đó, những khối u khác, tiêu biểu là các khối u sản xuất catecholamin (Bảng 15.1) và ung thư biểu mô tuyến giáp thể tủy (MTC), lại có tính gia đình và xuất hiện trong bối cảnh của một hội chứng khối u di truyền rộng hơn. Trong các bệnh lý u tân sinh nội tiết có tính gia đình, phương thức di truyền là trội trên nhiễm sắc thể thường và các đột biến chủ yếu là đột biến bất hoạt gây mất chức năng của một gen đè nén khối u. Những tiến bộ trong xét nghiệm và nghiên cứu di truyền đã dẫn đến việc liên tục phát hiện ra các gen nhạy cảm với khối u mới, bên cạnh sự hiểu biết rõ hơn về sinh lý bệnh cơ bản của những rối loạn đặc biệt này. Kiến thức về mối quan hệ kiểu gen-kiểu hình tiếp tục phát triển, cũng như thực hành lâm sàng liên quan đến độ tuổi thực hiện xét nghiệm di truyền tiên đoán, tầm soát các khối u nội tiết ở người mang gen không triệu chứng và thời điểm can thiệp điều trị. Với lĩnh vực thay đổi nhanh chóng này, bệnh nhân có khối u nội tiết nên được đánh giá tại các chương trình có chuyên môn đa ngành đã được công nhận. Ngoài ra, kết quả xét nghiệm di truyền và tư vấn di truyền chính thức cần được tích hợp đầy đủ vào kế hoạch điều trị và theo dõi dài hạn. Chương này tổng quan về sinh lý bệnh, chẩn đoán và quản lý các khối u nội tiết ở trẻ em và các hội chứng di truyền phổ biến nhất liên quan đến chẩn đoán của chúng.

Bảng 15.1 Các Rối Loạn và Gen Chính Liên Quan Đến U Tế Bào Ưa Crôm và U Cận Hạch Thần Kinh

HTN, Tăng huyết áp; PGL, u cận hạch thần kinh; PHEO, u tế bào ưa crôm.

Tư vấn và xét nghiệm di truyền

Chẩn đoán một khối u nội tiết ở trẻ em, đặc biệt là khối u có nguồn gốc thần kinh nội tiết, cần đặt ra nghi ngờ về khả năng có một khuynh hướng di truyền tiềm ẩn. Tư vấn di truyền là một quá trình giao tiếp nhằm thúc đẩy sự hiểu biết, ra quyết định và đối phó liên quan đến tác động của bệnh di truyền. Quá trình này nên được tích hợp vào tất cả các giai đoạn chăm sóc, cả tại thời điểm chẩn đoán và trong quá trình theo dõi dài hạn, vì nhu cầu của bệnh nhân thay đổi theo thời gian và cũng vì các khuyến nghị về xét nghiệm di truyền và quản lý có khả năng sẽ phát triển.

Xét nghiệm di truyền, được minh họa rõ nét trong bệnh đa u tuyến nội tiết (MEN) loại 2, là một quá trình nhiều bước bắt đầu với một bệnh nhân đã có biểu hiện lâm sàng của bệnh. Trong hầu hết các trường hợp, chẳng hạn như trong MEN1 và MEN2A, đây có thể là cha mẹ hoặc một người thân cùng huyết thống khác, nhưng trong các rối loạn di truyền khác có độ xâm nhập bệnh thấp, chẳng hạn như hội chứng u cận hạch thần kinh (PGL) có tính gia đình, việc xét nghiệm di truyền của gia đình thực sự có thể bắt đầu với đứa trẻ là ca bệnh chỉ điểm. Xét nghiệm di truyền phục vụ nhiều mục đích, bao gồm xác nhận nguyên nhân di truyền của một khối u nội tiết, xác định các bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có nguy cơ mắc bệnh lâm sàng, và hướng dẫn về quản lý lâm sàng và kế hoạch hóa gia đình. Khi chỉ định xét nghiệm di truyền tiên đoán, điều quan trọng là phải hiểu kết quả sẽ được sử dụng như thế nào trong việc quản lý bệnh nhân. Trong một số trường hợp (ví dụ, MEN2), việc biết được kiểu gen sẽ dẫn đến một can thiệp phòng ngừa bệnh (cắt tuyến giáp sớm), trong khi ở các hội chứng di truyền khác, chẳng hạn như MEN1 và bệnh von Hippel-Lindau (VHL), nó sẽ chỉ dẫn đến chẩn đoán sớm hơn.

Quá trình xét nghiệm di truyền ở trẻ em gắn liền với nhiều hàm ý về đạo đức, pháp lý và tâm lý xã hội. Mặc dù có những lợi ích y tế rõ ràng từ việc chẩn đoán sớm, xét nghiệm di truyền ở trẻ em có khả năng gây hại cho bệnh nhân và gia đình: thay đổi hình ảnh bản thân của trẻ và nhận thức của cha mẹ về trẻ, thay đổi quan điểm sống của bệnh nhân, lo lắng về khả năng bị phân biệt đối xử do di truyền, thay đổi các mối quan hệ gia đình, “y tế hóa” sớm một đứa trẻ vốn khỏe mạnh, và những lo ngại về các vấn đề sinh sản trong tương lai. Lợi ích y tế kịp thời cho trẻ nên là lý do chính để thực hiện xét nghiệm di truyền. Trong mọi trường hợp mà rủi ro so với lợi ích của xét nghiệm di truyền không rõ ràng, nhà cung cấp dịch vụ y tế nên tôn trọng quyết định của gia đình. Có một số tài nguyên trực tuyến về tư vấn và xét nghiệm di truyền, bao gồm Hiệp hội Tư vấn Di truyền Quốc gia (National Society of Genetic Counselors), trang web “The Genetics of Cancer” của Viện Ung thư Quốc gia (National Cancer Institute), và trang web GeneReviews®.

U tế bào ưa crôm và U cận hạch thần kinh

U tế bào ưa crôm (PHEO) và u cận hạch thần kinh (PGL) là các khối u thần kinh nội tiết (NET) phát sinh từ các tế bào cận hạch có nguồn gốc từ mào thần kinh. PHEO (Hình 15.1) là thuật ngữ được sử dụng cho một khối u sản xuất catecholamin phát triển từ các tế bào ưa crôm trong tủy thượng thận, trong khi PGL (Hình 15.2) là các khối u ngoài tuyến thượng thận phát sinh từ cả cận hạch giao cảm và đối giao cảm nằm trong hệ thần kinh tự chủ bên ngoài trục não tủy. Trước đây, thuật ngữ PHEO được sử dụng thay thế cho PGL, nhưng tốt nhất nên duy trì sự phân biệt giữa hai loại u tân sinh này vì những khác biệt cơ bản về di truyền, biểu hiện lâm sàng và tiềm năng ác tính (xem Bảng 15.1).

Hình 15.1 Một bệnh nhi nam 14 tuổi, huyết áp bình thường, mắc bệnh von Hippel-Lindau và có tiền sử u tế bào ưa crôm bên trái và u cận hạch thần kinh ở bụng được chẩn đoán lúc 7 tuổi, được phát hiện có nồng độ normetanephrin tăng cao sau khi tầm soát. (A) Chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang, mặt cắt ngang và (B) tái tạo mặt cắt đứng, đã xác định một khối u tân sinh giàu mạch máu phát sinh từ cực trên của tuyến thượng thận phải (mũi tên, kẹp phẫu thuật từ lần cắt tuyến thượng thận trước). Xạ hình Metaiodobenzylguanidine (MIBG) đã xác nhận bản chất chức năng của khối u và loại trừ các khối u đồng bộ khác. (C) Hình ảnh phẳng và (D) hình ảnh hợp nhất CT/SPECT cắt ngang ở cùng bệnh nhân, 24 giờ sau khi tiêm 123I MIBG. IVC, tĩnh mạch chủ dưới; PHEO, u tế bào ưa crôm.

Hình 15.2 Một bệnh nhi nữ 6 tuổi có u cận hạch thần kinh (PGL) và đột biến SDHB, biểu hiện với tăng huyết áp nặng trong một buổi khám sức khỏe định kỳ. (A) Siêu âm bụng (mặt cắt dọc) cho thấy một khối u 3,3 cm đồng nhất, tăng sinh mạch bên cạnh các động mạch chậu chung. (B) Chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang, mặt cắt ngang (mũi tên, các động mạch chậu chung) và (C) tái tạo mặt cắt đứng, xác nhận một khối u ở vị trí phân đôi động mạch chủ (dấu sao). Một bệnh nhi nam 13 tuổi có đột biến SDHB bị tăng huyết áp và nồng độ norepinephrine, normetanephrin, và chromogranin A bất thường trong quá trình tầm soát định kỳ. (D) Hình ảnh T2-weighted cắt ngang từ chụp cộng hưởng từ bụng cho thấy một khối u 2 cm cạnh động mạch chủ (PGL) giữa gốc động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, có tín hiệu T2 tăng cao. Điều này sau đó đã được xác nhận là một u cận hạch thần kinh (mũi tên) thông qua hình ảnh chức năng với chụp cắt lớp phát xạ positron/CT 68Ga-DOTATATE (E). A, động mạch chủ. Common Iliac Artery = Động mạch chậu chung, Aorta = Động mạch chủ

PHEO/PGL là những khối u hiếm gặp với tỷ lệ mắc hàng năm ở Hoa Kỳ là 500 đến 1600 ca mỗi năm. Khoảng 10% PHEO/PGL được chẩn đoán ở trẻ em với độ tuổi trung bình là 13 tuổi; có sự chiếm ưu thế nhẹ ở bé trai, đặc biệt khi được chẩn đoán dưới 10 tuổi. Ít hơn 2% trẻ em được chẩn đoán tăng huyết áp sẽ có một khối u tân sinh sản xuất catecholamin.

PGL xảy ra ở tất cả các vị trí có cận hạch (từ nền sọ đến khung chậu) và là các khối u tân sinh có chức năng (giao cảm) hoặc không có chức năng (đối giao cảm), tùy thuộc vào vị trí xuất phát và sinh lý bệnh cơ bản (xem Bảng 15.1). PGL phát sinh ở vùng đầu và cổ, hiếm gặp hơn ở trẻ em, hầu như chỉ là các khối u đối giao cảm không chức năng, trong khi hầu hết các PGL trong ổ bụng (thường xuất hiện trong cơ quan Zuckerkandl [xem Hình 15.2] ở vị trí cạnh thượng thận, hoặc xung quanh rốn thận) là các khối u giao cảm và do đó là các khối u bài tiết. Phần lớn PHEO/PGL được chẩn đoán ở trẻ em là có chức năng, tổng hợp và bài tiết catecholamin (dopamine, norepinephrine, và/hoặc epinephrine) và các chất chuyển hóa của chúng (bao gồm 3-methoxytyramine, normetanephrin, và metanephrin, tương ứng) (Hình 15.3). Tất cả các PHEO/PGL có chức năng đều chứa mô ưa crôm, đề cập đến màu nâu-đen do quá trình oxy hóa catecholamin sau khi nhuộm bằng muối crôm. Các khối u đa trung tâm thường gặp trong các trường hợp PHEO/PGL ở trẻ em.