Tăng Huyết Áp Đồng Mắc với Suy Tim

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Tăng Huyết Áp Đồng Mắc với Suy Tim Ashish Correa MD và Sean Pinney MD Cập nhật ngày 25 tháng 2, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng Tóm tắt Điểm chính THA (tăng huyết áp) rất phổ biến và là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ST (suy tim) Một cách tiếp cận THA đồng mắc với ST được một số chuyên gia sử dụng là xem xét kiểm soát HA (huyết áp) trong bối cảnh các giai đoạn ST theo định nghĩa trong hướng dẫn của AHA/ACC/HFSA về quản lý ST (Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Suy tim Hoa Kỳ) Đối với bệnh nhân có nguy cơ ST (bệnh nhân giai đoạn A không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây và không có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim hoặc chỉ số sinh học tim bất thường nhưng có các yếu tố nguy cơ ST như THA), hạ HA làm giảm nguy cơ ST mới khởi phát và HA nên được kiểm soát theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng và mục tiêu đã thiết lập Đối với bệnh nhân tiền-ST (bệnh nhân giai đoạn B không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây nhưng có bệnh lý cấu trúc tim hoặc bằng chứng khách quan về áp lực đổ đầy tăng cao hoặc mức chỉ số sinh học tim tăng cao không thể quy cho chẩn đoán cạnh tranh), các khuyến nghị cho giai đoạn A được áp dụng, và ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn, ACEi và BB nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng Đối với bệnh nhân ST có triệu chứng (giai đoạn C), cách tiếp cận theo hướng dẫn để quản lý HA thay đổi theo LVEF và/hoặc sinh lý bệnh của bệnh cơ tim cơ bản Đối với bệnh nhân ST có phân suất tống máu giảm (được định nghĩa là LVEF 40% hoặc thấp hơn) và THA, việc tăng liều các liệu pháp y tế theo hướng dẫn đến liều mục tiêu dung nạp tối đa được khuyến nghị. Nếu không thể đạt được liều mục tiêu hoặc không dung nạp tốt, thì liều dung nạp cao nhất được khuyến nghị. Các thuốc theo hướng dẫn được khuyến nghị cho nhóm bệnh nhân này bao gồm một số thuốc có tác dụng hạ huyết áp: ARNi, ACEi, ARB, BB, MRA, hydralazine và nitrates Đối với bệnh nhân ST có phân suất tống máu giảm nhẹ (được định nghĩa là LVEF từ 41% đến 49%), việc sử dụng BB dựa trên bằng chứng cho HFrEF, ARNi, ACEi hoặc ARB, và MRA có thể được xem xét để cải thiện kết quả Đối với bệnh nhân ST có phân suất tống máu bảo tồn (được định nghĩa là LVEF từ 50% trở lên) và THA, thuốc nên được điều chỉnh để đạt mục tiêu HA phù hợp với hướng dẫn thực hành lâm sàng đã công bố để ngăn ngừa bệnh tật. ACEi, ARB, MRA và có thể ARNi có thể được xem xét là các thuốc hàng đầu Đối với bệnh nhân ST giai đoạn tiến triển (bệnh nhân giai đoạn D có triệu chứng ST kháng trị và nhập viện tái phát mặc dù đã cố gắng tối ưu hóa liệu pháp y tế ST), THA hoặc HA tăng cao hiếm khi được thấy, vì cung lượng tim bị giảm nghiêm trọng Bệnh nhân da đen và bệnh nhân đang mang thai hoặc dự định mang thai cần có những xem xét bổ sung trong điều trị ST và THA Khi liệu pháp dược lý được bắt đầu hoặc tăng liều, nên tái đánh giá trong vòng 1 tháng Một số chiến lược không dùng thuốc để kiểm soát HA bao gồm hạn chế natri, tăng kali trong chế độ ăn (trừ khi chống chỉ định), chế độ ăn lành mạnh (như chế độ ăn DASH), giảm cân và tăng hoạt động thể chất Dấu hiệu và triệu chứng báo động Triệu chứng hoặc dấu hiệu của ST mất bù cấp tính (ví dụ: khó thở, tăng cân, căng tĩnh mạch cổ, phù chi dưới) Đau ngực hoặc cảm giác bị ép ngực Thay đổi thần kinh như các triệu chứng giống đột quỵ hoặc lú lẫn Thông tin cơ bản Tại Hoa Kỳ, hơn 100 triệu người bị THA, và nó phổ biến hơn ở người trưởng thành da đen và người trưởng thành người Mỹ bản địa/Alaska Hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện hành của Hoa Kỳ định nghĩa HA bình thường là HA tâm thu dưới 120 mm Hg và HA tâm trương dưới 80 mm Hg Hướng dẫn đa hiệp hội chính của Hoa Kỳ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và quản lý HA cao ở người trưởng thành phân loại HA như sau: HA tăng cao: HA tâm thu từ 120 đến 129 mm Hg và HA tâm trương dưới 80 mm Hg THA: Giai đoạn 1: HA tâm thu từ 130 đến 139 mm Hg hoặc HA tâm trương từ 80 đến 89 mm Hg Giai đoạn 2: HA tâm thu từ 140 mm Hg trở lên hoặc HA tâm trương từ 90 mm Hg trở lên Hướng dẫn đa hiệp hội này được chấp thuận công bố bởi tất cả các hiệp hội y tế sau: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA, đại diện cho: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ; Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ; Học viện Phụ tá Bác sĩ Hoa Kỳ; Hiệp hội Bác sĩ Tim mạch Da đen; Trường môn Y học Dự phòng Hoa Kỳ; Hiệp hội Lão khoa Hoa Kỳ; Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ; Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ; Hiệp hội Tim mạch Dự phòng Hoa Kỳ; Hiệp hội Y khoa Quốc gia; Hiệp hội Điều dưỡng Tim mạch Dự phòng THA là yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển của ST THA và ST thường đồng tồn tại; THA là tình trạng đồng mắc phổ biến nhất ở bệnh nhân ST, xuất hiện ở hơn 60% bệnh nhân Điều trị Cách tiếp cận điều trị Hạ HA từ mức tăng cao đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc ST Dữ liệu từ SPRINT (Thử nghiệm Can thiệp Huyết áp Tâm thu) cho thấy kiểm soát HA tích cực nhắm mục tiêu HA tâm thu dưới 120 mm Hg dẫn đến giảm 38% các biến cố ST mất bù cấp tính so với chăm sóc tiêu chuẩn nhắm mục tiêu HA tâm thu dưới 140 mm Hg Mặc dù hạ HA có thể giảm ST mới xuất hiện, có rất ít dữ liệu thử nghiệm về tác động của việc giảm HA đối với kết quả ở bệnh nhân đã có ST và THA đồng mắc. Hơn nữa, mục tiêu rõ ràng hoặc mục tiêu HA không có sẵn cho tất cả bệnh nhân ST Một cách tiếp cận THA đồng mắc với ST được một số chuyên gia sử dụng là xem xét kiểm soát HA trong bối cảnh các giai đoạn ST theo định nghĩa trong hướng dẫn của AHA/ACC/HFSA về quản lý ST. Các giai đoạn này bao gồm giai đoạn A (có nguy cơ ST), giai đoạn B (tiền-ST), giai đoạn C (ST có triệu chứng), và giai đoạn D (ST tiến triển) Giai đoạn A (có nguy cơ ST): bệnh nhân ở giai đoạn A không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây và không có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim hoặc mức chỉ số sinh học tim bất thường nhưng có các yếu tố nguy cơ ST như THA, đái tháo đường và béo phì THA là yếu tố nguy cơ chính cho ST, và hạ HA có khả năng ngăn ngừa sự xuất hiện của rối loạn chức năng thất trái (giai đoạn B) và ST có triệu chứng (giai đoạn C và D) Hướng dẫn AHA/ACC/HFSA về quản lý ST khuyến nghị rằng ở bệnh nhân có THA, HA nên được kiểm soát phù hợp với GDMT (liệu pháp nội khoa theo hướng dẫn) cho THA để ngăn ngừa ST có triệu chứng Hướng dẫn về cách tiếp cận điều trị và theo dõi, theo phân loại HA: Người trưởng thành có HA tăng cao hoặc THA giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD (bệnh tim mạch xơ vữa động mạch) ước tính 10 năm dưới 10% nên được quản lý bằng liệu pháp không dùng thuốc và đánh giá lại HA trong vòng 3 đến 6 tháng Người trưởng thành có THA giai đoạn 1 có nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính 10% hoặc cao hơn nên được quản lý ban đầu bằng kết hợp liệu pháp không dùng thuốc và thuốc hạ huyết áp và đánh giá lại HA trong vòng 1 tháng Người trưởng thành có THA giai đoạn 2 nên có sự kết hợp của liệu pháp không dùng thuốc và liệu pháp thuốc hạ huyết áp (với 2 thuốc thuộc các nhóm khác nhau) được bắt đầu, và đánh giá lại HA trong vòng 1 tháng Hướng dẫn về ngưỡng HA để bắt đầu điều trị bằng thuốc: Sử dụng thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị để dự phòng ban đầu ở người trưởng thành có nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính 10% hoặc cao hơn và HA tâm thu trung bình từ 130 mm Hg trở lên hoặc HA tâm trương trung bình từ 80 mm Hg trở lên Sử dụng thuốc hạ huyết áp được khuyến nghị để dự phòng ban đầu CVD (bệnh tim mạch) ở người trưởng thành không có tiền sử CVD và có nguy cơ ASCVD 10 năm ước tính dưới 10% và HA tâm thu từ 140 mm Hg trở lên hoặc HA tâm trương từ 90 mm Hg trở lên Hướng dẫn về mục tiêu HA ở bệnh nhân THA: Đối với người trưởng thành có THA được xác nhận và nguy cơ biến cố ASCVD 10 năm từ 10% trở lên, mục tiêu HA dưới 130/80 mm Hg được khuyến nghị Đối với người trưởng thành có THA được xác nhận mà không có các dấu hiệu tăng nguy cơ CVD bổ sung, mục tiêu HA dưới 130/80 mm Hg có thể hợp lý Ở người trưởng thành có nguy cơ ST tăng cao, HA tối ưu ở những người có THA nên dưới 130/80 mm Hg Giai đoạn B (tiền-ST): bệnh nhân ở giai đoạn B không có dấu hiệu hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây nhưng có bệnh lý cấu trúc tim hoặc bằng chứng khách quan về áp lực đổ đầy tăng cao hoặc mức chỉ số sinh học tim tăng cao không thể quy cho chẩn đoán cạnh tranh Trong giai đoạn này, việc áp dụng tích cực các liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc (đặc biệt là các thuốc cho THA) là thiết yếu để trì hoãn sự khởi phát của ST có triệu chứng (giai đoạn C và D) Tất cả các khuyến nghị cho giai đoạn A về quản lý THA và hạ HA đều áp dụng cho giai đoạn B Hướng dẫn về liệu pháp thuốc: Ở bệnh nhân có LVEF (phân suất tống máu thất trái) 40% hoặc thấp hơn, ACEi (thuốc ức chế men chuyển angiotensin) nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong Ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn, BB (thuốc chẹn beta) dựa trên bằng chứng nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng Ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim gần đây và LVEF 40% hoặc thấp hơn không dung nạp được ACEi, ARB (thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) nên được sử dụng để ngăn ngừa ST có triệu chứng và giảm tỷ lệ tử vong Ngoài ra, BB, khi thêm vào ACEi, đã được chứng minh ngăn ngừa tiến triển đến ST ở bệnh nhân có LVEF 40% hoặc thấp hơn Do đó, khi liệu pháp thuốc được chỉ định để hạ HA, các thuốc này nên được sử dụng để đạt mục tiêu HA Giai đoạn C (ST có triệu chứng): bệnh nhân ở giai đoạn C có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng tim với bằng chứng về áp lực đổ đầy tăng cao hoặc mức chỉ số sinh học tim tăng cao với các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng ST hiện tại hoặc trước đây. Cách tiếp cận quản lý HA khác nhau tùy theo LVEF và/hoặc sinh lý bệnh của bệnh cơ tim cơ bản HFrEF (suy tim với phân suất tống máu giảm), được định nghĩa là LVEF 40% hoặc thấp hơn: Có nhiều dữ liệu thử nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân HFrEF được hưởng lợi nhiều nhất khi GDMT được tăng lên…