Thuyên tắc động mạch phổi nhánh dưới phân thuỳ

NGUYỄN DƯƠNG KHANG^*

NGUYỄN THANH HIỀN

^*Khoa Tim mạch can thiệp, bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM

 TỔNG QUAN

Thuyên tắc phổi (pulmonary embolism – PE) là một tình trạng bệnh lý phổ biến, dẫn đến > 300.000 trường hợp nhập viện và > 100.000 trường hợp tử vong hàng năm tại Hoa Kỳ(5), (15). Sự tiến bộ của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nói chung, và chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (computed tomography pulmonary angiogram – CTPA) nói riêng, đã giúp các nhà thực hành lâm sàng chẩn đoán PE cấp tính sớm hơn và chính xác hơn. Sự tiến bộ của phương tiện hình ảnh này từ đó làm tăng độ nhạy trong chẩn đoán PE nhờ độ phân giải tốt ở cả những động mạch phổi nhánh dưới phân thuỳ (subsegmental pulmonary embolism – SSPE) có đường kính 2 – 3 mm. Và lẽ dĩ nhiên, số lượng trường hợp được chẩn đoán thuyên tắc phổi từ đó cũng tăng cao hơn (20). Điều này một mặt có nghĩa rằng có sự cải thiện trong chẩn đoán chính xác PE thông qua việc dùng CTPA nhiều lát cắt. Mặt khác, điều này cũng có thể đưa đến tình trạng chẩn đoán quá mức. Bên cạnh đó, khi khảo sát y văn chúng ta lại nhận thấy rằng, dù tần suất PE ngày càng gia tăng trong những năm vừa qua thì số trường hợp tử vong trong số được chẩn đoán ngày càng giảm; và cũng không có thay đổi đáng kể về số trường hợp PE tử vong trong dân số chung. Do đó, những số liệu này cho thấy những trường hợp thuyên tắc phổi dưới phân thuỳ được phát hiện thêm qua CTPA này có lẽ kém nghiêm trọng hơn (20). Tương tự như việc quản lý các thể thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (venous thromboembolism – VTE) nhẹ hơn (như huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa), một số bệnh nhân PE nhánh nhỏ này có thể không được hưởng lợi từ việc dùng kháng đông. Với bài viết này, chúng tôi sẽ nói về tần suất của chẩn đoán SSPE, tầm quan trọng trên lâm sàng của nó, và xác định lợi ích/nguy cơ giữa việc dùng hay không dùng kháng đông trên đối tượng dân số đặc biệt này.

1. DỊCH TỄ

Tần suất thuyên tắc phổi đã tăng đáng kể từ sau khi CTPA được đưa vào sử dụng rộng rãi. Tại Mỹ đã ghi nhận tần suất tăng 81% (từ 62 lên thành 112 trường hợp trong 100.000 dân) từ năm 1998 đến năm 2006 (20). Tần suất chẩn đoán PE từ khi có CTPA nhiều lát cắt có vẻ tương quan với tăng tần suất chẩn đoán PE khu trú tại các động mạch phổi dưới phân thùy. Một bài tổng quan và nghiên cứu tổng hợp trong y văn báo cáo tần suất chẩn đoán SSPE ở những bệnh nhân được CTPA một lát cắt là 4,7% so với 9,4% những bệnh nhân được CTPA đa lát cắt (4). Tần suất chẩn đoán SSPE cũng tăng theo số dầu dò cắt lớp vi tính (computed tomography – CT), từ 7% đến 15% ở những bệnh nhân được chụp CTPA 4 dãy đến 64 dãy. Tương tự như vậy, một nghiên cứu đoàn hệ sử dụng CTPA 64 dãy đã đưa ra con số SSPE đến 12% trong số những bệnh nhân được chẩn đoán PE (14).Một bài tổng hợp và phân tích gộp năm 2018 của 14 nghiên cứu, bởi Bariteau và cộng sự(2) ghi nhận tần suất chung của SSPE trong toàn bộ trường hợp thuyên tắc phổi là 4,6% (95% CI: 1,8 – 8,5%). Tần suất của PE chẩn đoán tình cờ trong ung thư là 1% – 5%, và tần suất SSPE trong số này là 8,5% (19). Với những tiến bộ trong kỹ thuật hiện nay, tần suất SSPE có thể sẽ càng tăng lên, do vậy, nhận biết và kiến thức về xử trí trong tình huống này là vô cùng quan trọng.

Mặc dù chẩn đoán SSPE đang tăng dần theo tiến bộ của kỹ thuật hình ảnh thì tần suất SSPE “thực sự” thì còn tranh cãi. Chưa rõ rằng những điểm khuyết thuốc có thực sự là huyết khối hay là ảnh giả. Tính thống nhất nội tại giữa các kỹ thuật viên hình ảnh là thấp trong chẩn đoán SSPE ở phòng cấp cứu (k = 0.38; 95% CI, 0.0 – 0.89] (8). Những nghiên cứu trước đây báo cáo có đến 59% chẩn đoán SSPE là dương tính giả khi được đánh giá lại bởi một kỹ thuật viên hình ảnh học kinh nghiệm hơn (8), (13). Một nghiên cứu khác ghi nhận quá trình phân tích lại của 5 kỹ thuật viên hình ảnh học cho thấy với chẩn đoán SSPE, có ít nhất 1 người không đồng ý với phân tích ban đầu trong 60% trường hợp (12). Do sự không thống nhất và không chắc chắn trong chẩn đoán SSPE này, điều quan trọng trong thực hành lâm sàng là xem lại hình ảnh CTPA và xác định chẩn đoán với một kỹ thuật viên hình ảnh hoặc bác sĩ lồng ngực có kinh nghiệm để tránh cho bệnh nhân việc dùng kháng đông kéo dài vì một hình ảnh giả.

III. CHẨN ĐOÁN

Thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ ảnh hưởng đến đoạn phân đôi thứ 4 và các nhánh động mạch phổi xa hơn. Các tiêu chuẩn phân loại SSPE cụ thể hơn có sự khác biệt trong y văn và việc chuẩn hoá vẫn còn là một thách thức. SSPE có thể đơn độc hoặc ảnh hưởng nhiều nhánh dưới phân thuỳ, có triệu chứng hoặc phát hiện tình cờ và có thể có hoặc không có liên quan với huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis – DVT). SSPE phát hiện tình cờ gặp trong trường hợp hình ảnh học được chỉ định trong phân độ ung thư, trong chấn thương và đánh giá hậu phẫu (10).

Triệu chứng thường gặp nhất trong SSPE là đau ngực, thay vì triệu chứng hay gặp nhất trong các thuyên tắc động mạch phổi trung tâm là khó thở(18). Gánh nặng huyết khối nhỏ trong SSPE sẽ đưa đến ít thiếu oxy mô hơn, ít trường hợp rối loạn huyết động hơn, nồng độ D-dimer máu – NT-proBNP – troponin thấp hơn và hiếm khi kèm DVT đoạn gần hơn (1). Cũng vậy, các quy tắc dự đoán tiền nghiệm về thuyên tắc phổi (như điểm Wells) cũng kém nhạy hơn trong trường hợp SSPE (5). Như vậy, vì cả triệu chứng lâm sàng, các thang điểm nguy cơ lâm sàng và dấu ấn sinh học đều kém nhạy hơn, SSPE sẽ được chẩn đoán xác định dựa trên hình ảnh học, với vai trò chủ đạo của CTPA hoặc xạ hình tưới máu phổi (V/Q scan).

Xác định chẩn đoán SSPE trên hình ảnh học là một thách thức. Một điều giải thích cho tính kém thống nhất trong chẩn đoán là do thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán được chấp nhận rộng rãi, cũng như còn tồn tại nhiều thuật ngữ liên quan với nhau, như tình cờ hay cục bộ. Trong một nghiên cứu hồi cứu, khi nhiều chuyên gia về hình ảnh học lồng ngực ngồi lại với nhau xét lại chẩn đoán SSPE thì ghi nhận đến 59% số chẩn đoán là dương tính giả(8), việc này được lý giải là do các yếu tố kỹ thuật bao gồm vận động theo hô hấp và các ảnh giả, bên cạnh đó cũng là chuyên môn và kinh nghiệm của các nhà hình ảnh học đọc kết quả này (8). Gần đây hơn, 29 chuyên gia hình ảnh học và 40 nhà lâm sàng đã cùng tham gia vào một hội thảo tiến hành dựa trên phân tích Delphi, để từ đó họ thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chung cho SSPE, dựa trên tổng hợp y văn cũng như các đồng thuận từ các chuyên gia hình ảnh học lồng ngực (6).

Giải phẫu bình thường của động mạch phổi sẽ đi theo giải phẫu của phế quản phổi. Động mạch phổi đi ra từ thất phải và đi lên trên khoảng 5 cm trước khi chia thành động mạch phổi Phải và Trái (Hình 1 – trang bìa 2). Động mạch phổi phải thường chia thành động mạch phổi thuỳ trên đi lên và động mạch gian thuỳ phổi đi xuống chia thành động mạch phổi thuỳ giữa và thuỳ dưới. Động mạch phổi trái, sau khi cho nhánh động mạch thuỳ trên trái, thường đi xuống và cho nhánh động mạch phổi thuỳ lưỡi và động mạch phổi trái phía dưới. Động mạch phổi thường chia theo kiểu phân đôi. Tổng cộng có khoảng 17 lần phân nhánh như vậy. Các lần phân nhánh tiếp theo của các động mạch phổi thuỳ, phân thuỳ và dưới phân thuỳ thường có những thay đổi tuỳ từng người. Để xác định chính xác một nhánh động mạch thuỳ hay phân thuỳ, thường cần xác định nhánh phế quản liên quan.

Hình 1. Giải phẫu động mạch phổi
Màu xanh lá: động mạch phổi chính và gian thuỳ; màu xanh dương: động mạch phổi thuỳ; màu đỏ: động mạch phổi phân thuỳ; màu xám: động mạch phổi nhánh dưới phân thuỳ
1: Đáy, 2: Sau, 3: Trước, 4: Thuỳ giữa bên (Phải), hoặc thuỳ Lưỡi trên (Trái), 5: Thuỳ giữa trung gian (Phải), hoặc thuỳ lưỡi dưới (Trái), 6: Trên, 7: Đáy nền, 8: Đáy trước, 9: Đáy bên, 10: Đáy sau

Các nhánh động mạch phổi dưới phân thuỳ thường có đường kính lên đến khoảng 6 – 7mm tại vị trí khởi đầu, giảm dần còn < 1.5 mm ở vùng ngoại vi (16). Các mạch máu nhỏ hơn khoảng này thường được gọi là tiểu động mạch và không thấy được trên CTPA tiêu chuẩn, tức chỉ cho phép phát hiện các động mạch nhỏ đến mức 2mm đường kính. Một điều kiện tiên quyết để xác định PE dưới phân thuỳ là xác định rõ ràng rằng nhánh động mạch dưới phân thuỳ có khuyết thuốc cản quang trong lòng mạch. Khuyết thuốc này có thể khu trú và bao quanh bởi thuốc cản quang trong lòng mạch hoặc tắc hoàn toàn và gây cắt cụt mạch máu. Hội thảo này từ đó cũng đưa ra giả thuyết rằng, tiêu chuẩn hình ảnh học chẩn đoán SSPE cần đảm bảo các yếu tố: (1) chất lượng kỹ thuật của bản CT-scan (thời điểm cản quang, các ảnh giả, xác định tất cả các nhánh dưới phân thuỳ), (2) vị trí giải phẫu (liên quan với phế quản và số nhánh bên từ động mạch thuỳ), và (3) đường kính động mạch.

Hội thảo về chẩn đoán SSPE được tiến hành qua hai phần dựa trên phân tích Delphi, tức thông qua bỏ phiếu đồng thuận các ý kiến trong vấn đề chẩn đoán SSPE. Kết quả ghi nhận đa số các chuyên gia (89%) đồng ý rằng tiêu chuẩn chẩn đoán SSPE nên được dựa trên vị trí giải phẫu trong hệ động mạch phổi mà không dựa trên đường kính mạch máu bị ảnh hưởng, Ý kiến này cũng được củng cố bởi một ý kiến khác cũng được các chuyên gia đồng thuận cao (78%) rằng đường kính của nhánh động mạch phổi không góp phần vào định nghĩa SSPE. Bên cạnh đó, 82% số chuyên gia đồng ý rằng thuật ngữ SSPE đơn độc là để chỉ một huyết khối duy nhất trong một nhánh động mạch dưới phân thuỳ mà không có các SSPE khác hoặc không có các huyết khối ở những nhánh trung tâm hơn khác.

Dựa trên hai phần bỏ phiếu đồng thuận, tiêu chuẩn chẩn đoán SSPE trên CTPA đã được đưa ra như sau: “Một vị trí khuyết thuốc cản quang ở một động mạch dưới phân thuỳ, tức phân nhánh động mạch đầu tiên của bất kỳ động mạch phân thuỳ nào và bất kể đường kính động mạch, được quan sát thấy trên ít nhất 2 lát cắt ngang liên tiếp bằng máy CT-scan với đường kính bộ chuẩn trục tối đa < 1mm.”

Bảng 1. Những đồng thuận về mặt chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi dưới phân thuỳ(6)

Hội thảo này cũng đưa đến thống nhất rằng chất lượng hình ảnh sẽ không mang ý nghĩa nhiều trong việc định nghĩa SSPE. Điều này có nghĩa rằng chẩn đoán không thể tin cậy được ở một đoạn mạch nhất định nếu không đạt được “cản quang hiệu quả”. Ở những trường hợp này, nếu D-dimer bất thường và/hoặc xác suất tiền nghiệm lâm sàng cao (7) thì có thể cân nhắc lặp lại CTPA nếu như nghĩ rằng chất lượng hình ảnh không đạt là do vấn đề kỹ thuật chứ không phải vì tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Chụp xạ hình cũng có thể là một lựa chọn thay thế.

1. ĐIỀU TRỊ
2. Những điểm chưa thống nhất

Khả năng chẩn đoán thuyên tắc phổi nhánh dưới phân thuỳ đã tăng dần theo sự tiến bộ của độ phân giải trên CT-scan (4). Tuy vậy, liệu chẩn đoán này có ảnh hưởng đến lâm sàng hay cần thiết phải điều trị không là còn chưa rõ. Mặc dù Hội Lồng ngực Hoa Kỳ gợi ý rằng tình trạng này không cần điều trị với kháng đông (grade 2C, tức khuyến cáo yếu và bằng chứng thấp để điều trị) thì quyết định trên lâm sàng cũng còn cần được cân nhắc kỹ lưỡng, những bệnh nhân này cần có kết quả siêu âm tĩnh mạch sâu chi dưới âm tính với huyết khối và theo dõi sát nếu không chỉ định kháng đông.