Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). Chương 1. Thăm khám Thần kinh

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

Chương 1. Thăm Khám Thần Kinh

The Neurological Examination
Michael P.H. Stanley; Kathryn E. Hall; William J. Mullally
Practical Approach to the Neurological Patient, 1, 1-12

Quy trình thăm khám thần kinh ngày nay bắt nguồn từ các phương pháp của Wilhelm Erb, Joseph Babinski và William Gowers vào những năm 1800. Erb nhấn mạnh vào cấu trúc hệ thống và toàn diện; Babinski phát hiện ra các dấu hiệu phân biệt giữa liệt thực thể và liệt do căn nguyên tâm lý (hysterical paralysis); Gowers đã kết hợp các dụng cụ quen thuộc như đèn soi đáy mắt và búa phản xạ. Di sản của họ để lại cho chúng ta một thư viện sách giáo khoa để các bác sĩ lâm sàng lựa chọn tùy theo mục đích, nhưng dù là cuốn sách kinh điển của Monrad-Krohn hay tài liệu hiện đại của Berkowitz, chìa khóa nằm ở việc lựa chọn các giáo trình hướng dẫn mối tương quan chức năng – giải phẫu thông qua các kỹ thuật chuẩn hóa, khách quan và có thể lặp lại được.

Sự e ngại mà nhiều người cảm thấy đối với việc thăm khám thần kinh bắt nguồn từ quan sát cho thấy việc thăm khám sơ sài sẽ bộc lộ tư duy yếu kém, trong khi hình ảnh học lại mang đến kết quả có vẻ xác đáng. Tuy nhiên, việc thu được hình ảnh không đảm bảo có được câu trả lời, và thực tế đã có rất nhiều tiền bạc bị lãng phí để chụp chiếu vùng đầu trong khi tổn thương lại nằm ở tay người bệnh (và trong tư duy của bác sĩ). Tất cả các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và điện sinh lý học tốt nhất chỉ là sự mở rộng thứ cấp của việc thăm khám thực thể (physical examination) ban đầu. Một quy trình thăm khám có cấu trúc, khách quan sẽ tập trung vào chẩn đoán phân biệt, từ đó thu hẹp phạm vi các xét nghiệm cần làm thêm. Thông thường, thăm khám thần kinh chính là tất cả những gì cần thiết.

Cũng giống như bệnh sử, dù người bệnh kể lại theo trình tự nào, cũng cần được sắp xếp lại với phần mở đầu, phần giữa và phần kết, chú ý đến tốc độ diễn tiến tăng hoặc giảm của bệnh, việc thăm khám của bạn cũng nên như vậy. Có bệnh sử cấp tính, bán cấp và mạn tính, thì cũng có các cách thăm khám cấp tính, bán cấp và mạn tính. Tại phòng cấp cứu, việc sàng lọc tối cấp để xác định “có đột quỵ hay không” và mức độ nghiêm trọng ra sao chỉ cần Thang điểm Đột quỵ của Viện Y tế Quốc gia (NIHSS) là đủ, trong khi tình trạng yếu ở bàn chân sẽ đòi hỏi đánh giá rộng hơn từ đầu đến chân và điều chỉnh khu vực trọng tâm khi quá trình thăm khám tiến triển. Nhưng dù nhanh hay chậm, việc thăm khám của bạn nên sàng lọc tuần tự ở từng bước của trục thần kinh để xác định vị trí và đánh giá mức độ suy giảm chức năng. Hãy kiểm tra từng chức năng thần kinh đối với những việc bình thường vốn dễ làm nhất nhưng nay người bệnh lại thấy khó khăn, và những việc khó nhất mà người bệnh vẫn thực hiện được dễ dàng. Các nghiệm pháp phối hợp và phức tạp đánh đổi độ đặc hiệu lấy độ nhạy, cho phép bác sĩ lâm sàng khảo sát nhanh hệ thần kinh để loại trừ phần lớn các tổn thương. Sau đó, một bộ công cụ chẩn đoán chi tiết có thể được tập trung vào một vài vị trí tổn thương thần kinh tiềm năng để thực hiện các nghiên cứu bổ trợ sâu hơn.

Người thăm khám giống như một người dò tìm cố gắng xác định điều gì nằm bên dưới bề mặt của người bệnh, và điều người thăm khám cần ghi nhớ là mối quan hệ cấu trúc – chức năng của hệ thống thần kinh chính là thứ đang được dò tìm. Hệ thần kinh được sắp xếp có trật tự. Theo lời của Oliver Sacks, “nó không trở nên rối loạn, mà là trật tự một cách kỳ lạ”. Dáng đứng của người bệnh đa dây thần kinh (polyneuropathic) mở rộng ra không phải do tổn thương mà là để bù đắp cho chức năng đã mất do tổn thương đó. Điều này có vẻ là một sự phân biệt nhỏ nhặt nhưng lại vô cùng quan trọng khi các vấn đề về chức năng vỏ não cao cấp (rối loạn cấu âm so với ngôn ngữ) đang được xem xét. Sự hợp tác của nhiều con đường thần kinh hình thành nên các đơn vị chức năng mô-đun (nhận thức hoặc vận động) mà cả người bệnh và người thăm khám đều nhận thấy. Việc biết một thành phần đóng vai trò gì trong việc thực hiện một hoạt động nhận thức hoặc hành vi sẽ giúp bạn xác định chính xác vị trí phát sinh triệu chứng hoặc dấu hiệu dọc theo chuỗi nguyên nhân. Thăm khám không phải là một nghi thức mà là một bài tập của trí tưởng tượng y khoa được hiện thực hóa bằng cách ánh xạ các điểm trong bệnh sử lên các phần của cơ thể. Mặc dù bạn nên cố gắng thuộc lòng quy trình khám, nhưng không nên thực hiện nó một cách máy móc, mà phải điều chỉnh cho phù hợp với câu hỏi cụ thể mà bạn đang cố gắng giải quyết.

Vừa mang tính điều trị vừa mang tính chẩn đoán, người bệnh thường nói rằng sự thăm khám kỹ lưỡng của một bác sĩ tận tâm khiến họ cảm thấy mình không phải đang bị kiểm tra mà là thực sự được thấu hiểu.

THĂM KHÁM

Quan sát

Bởi vì bác sĩ đang nói chuyện với cơ quan bị bệnh, nhưng lại giải quyết vấn đề cho một người bệnh đang ốm, và thực hiện điều đó trong một môi trường quan sát cao độ, điều quan trọng là phải đánh giá chức năng “bằng cả ống nhòm và kính xem hát” (tức là quan sát cả tổng thể từ xa và chi tiết cận cảnh). Hãy cố gắng nắm bắt ít nhất một vài khoảnh khắc của người bệnh trước khi họ cảm thấy bạn đang quan sát họ và xem cách người bệnh giữ tư thế, di chuyển, nói chuyện và tương tác với người khác hoặc với đồ vật. Nó có thể khá khác biệt so với khi tương tác với bác sĩ hoặc cung cấp cảm giác về giá trị sinh thái mà các nghiệm pháp thăm khám tiêu chuẩn không bao giờ có thể suy ra được.

Hãy theo người bệnh vào phòng khám để quan sát dáng đi của họ và so sánh với màn trình diễn họ cung cấp khi bạn đứng trước mặt họ yêu cầu kiểm tra bước đi. Có thể có những sự khác biệt chỉ ra việc giả bệnh (malingering) hoặc các tình trạng thần kinh chức năng. Thường thì các hướng dẫn được đưa ra trong quá trình thăm khám có thể chứa đầy yếu tố giả dược (placebo) và nocebo từ phía bác sĩ; điều này có thể là lợi thế lớn khi nghi ngờ có yếu tố tâm thần chồng lấp trong các tình trạng bệnh lý hỗn hợp hoặc khi kết quả thăm khám “phụ thuộc vào sự nỗ lực” của người bệnh. Hoặc, có thể có một cảm nhận tổng thể (gestalt) xuất hiện khi bạn nhìn thấy người đó trong phòng chờ (cách họ giữ tư thế cứng nhắc) mà bạn sẽ bỏ lỡ trong quá trình khai thác bệnh sử bận rộn. Hãy sử dụng quãng đường đi bộ đến và đi từ phòng chờ cùng một vài cuộc trò chuyện làm cơ hội để quan sát hình thái và chức năng của họ, điều này sẽ giúp bạn ước tính xem liệu những phát hiện nhỏ nhặt trong các nghiệm pháp vi thể khi thăm khám là có ý nghĩa sâu sắc hay chỉ là ngẫu nhiên.

Một Lưu ý Ngắn về Tính Ưu thế

Việc xác định cái gọi là “tính ưu thế” là một thuộc tính kinh điển của thăm khám thần kinh, bởi vì nhờ đó chúng ta định hướng các phát hiện của mình vào bản đồ giải phẫu chức năng. Chúng ta sẽ không biết bán cầu phải hay bán cầu trái dựa trên các khiếm khuyết. Có các thang điểm để ước tính tính ưu thế. Bác sĩ lâm sàng hiện đại nên cân nhắc ý nghĩa của thuật ngữ đầy khiêu khích và có vấn đề này. Sự ưu thế của một bán cầu ngụ ý sự phụ thuộc của bán cầu kia, nhưng theo tiêu chí nào? Bác sĩ nên cố gắng xác định bán cầu “ngôn ngữ” (eloquent) (bán cầu chịu trách nhiệm chính về chức năng ngôn ngữ). Thông thường, tay thuận của cá nhân sẽ đối bên với bán cầu ngôn ngữ, nhưng ngay cả trong số những người “thuận tay trái”, một tỷ lệ lớn vẫn được cho là có trung tâm ngôn ngữ nằm ở bán cầu trái, và có vẻ như các chức năng khác cũng tự sắp xếp tương ứng. Một lựa chọn an toàn là gán tính ngôn ngữ cho bán cầu trái trừ khi các phần khác của quá trình thăm khám chỉ ra điều ngược lại.

Mức độ Tỉnh táo

Đầu tiên, xác định mức độ tỉnh táo (được mô tả là quá tỉnh táo, tỉnh táo, lú lẫn, lơ mơ – drowsy, sững sờ – stupor, hoặc hôn mê – coma), điều này được thực hiện bằng cách thiết lập ngưỡng phản ứng với các tín hiệu môi trường (Người bệnh có tỉnh dậy hoặc phản ứng với giọng nói, xúc giác hoặc kích thích đau không?). Mức độ ý thức phải được xác định để thỏa mãn người thăm khám, bởi vì mức độ này giới hạn phạm vi của các đặc tính tiếp theo của trạng thái tâm thần – và trong nhiều trường hợp, là phần còn lại của quá trình thăm khám thần kinh.

Ví dụ, nếu một người đang hôn mê, bác sĩ không thể xác định bất cứ điều gì về khả năng nói. Việc yêu cầu người bệnh lặp lại “No ifs, ands, or buts” (Không nhưng, nhị gì cả) là vô ích. Một ví dụ khôi hài và cực đoan, nhưng nó nhấn mạnh một điểm rằng trong các trường hợp tinh tế hơn – chẳng hạn như các trạng thái lú lẫn chung hoặc mất tập trung – điều này trở nên đặc biệt quan trọng. Nếu một người bệnh kém tập trung, liệu người thăm khám có thể chắc chắn rằng người bệnh thực sự đã mất một số chức năng ngôn ngữ nhất định, hay họ chỉ đơn thuần là quá mất tập trung để theo dõi câu hỏi của người thăm khám.

TRẠNG THÁI TÂM THẦN Ở NGƯỜI BỆNH TỈNH TÁO

MMSE, SLUMS, MOCA, BLESSED, ACE-R – có cả một “bát súp bảng chữ cái” các từ viết tắt cho các bài đánh giá chủ yếu để tìm và theo dõi các khiếm khuyết nhận thức, cả trong phòng khám đa khoa và trong môi trường nghiên cứu. Chúng có những điểm mạnh và điểm yếu riêng nhưng tất cả đều khám phá các lĩnh vực nhận thức chính, và nhiều bài có các định chuẩn đi kèm cung cấp cái nhìn tiên lượng về mức độ suy giảm chức năng giả định hoặc hỗ trợ được đề xuất tại nhà. Hãy thử một vài bài trên đồng nghiệp để xác định bài nào có vẻ phù hợp với nhu cầu của bạn về thời lượng và độ hoàn thiện, và nói chung, chúng được sắp xếp ở trên theo mức độ chi tiết và thời gian tăng dần.

Định hướng