Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành lâm sàng (2025). CHƯƠNG 2. Nhập môn Chẩn đoán Hình ảnh Thần kinh

Tiếp cận Bệnh nhân thần kinh – Hướng dẫn thực hành (Dành cho Bác sĩ) lâm sàng (Ấn bản 2025)
Tác giả: Mullally, William J., MD – Nhà xuất Bản: Elsevier – Năm xuất bản: 2025
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Chủ biên) – Ts.Bs. Nguyễn Ngọc Hoà – Ts.Bs. Lê Nhật Huy – BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 2. Nhập môn Chẩn đoán Hình ảnh Thần kinh

Introduction to Neuroimaging
Thomas C. Lee; Andrew G. Schneider
Practical Approach to the Neurological Patient, 2, 13-37

GIỚI THIỆU

Các triệu chứng thần kinh như đau đầu (headache) và đau thắt lưng (low back pain) là những lý do phổ biến khiến người bệnh (patient) đến gặp bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò cốt yếu trong việc chẩn đoán một loạt các rối loạn thần kinh. Tuy nhiên, việc đào tạo về điện quang trong trường y hoặc các chương trình bác sĩ nội trú không chuyên về điện quang còn thưa thớt, và các bác sĩ lâm sàng thường có kiến thức hạn chế về các phương thức hình ảnh khác nhau, tính phù hợp của chỉ định hình ảnh, và cách giải thích các dấu hiệu cấp cứu. Hơn nữa, hình ảnh học thần kinh thường xuyên sử dụng các phương thức tiên tiến như cộng hưởng từ (MRI) và đang phát triển nhanh chóng cả về công nghệ lẫn sự hiểu biết về các biểu hiện hình ảnh của sinh lý bệnh. Một số lượng đáng kể các chỉ định hình ảnh tiên tiến này được yêu cầu bởi các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Thêm vào đó, việc lạm dụng các nguồn lực chẩn đoán hình ảnh đang chịu nhiều sự giám sát kỹ lưỡng. Hội Bác sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians) nhấn mạnh việc sử dụng thích hợp các xét nghiệm chẩn đoán và đã xác định 37 tình huống trong đó xét nghiệm không phản ánh sự chăm sóc giá trị cao; bao gồm ba tình huống chẩn đoán hình ảnh thần kinh: hình ảnh học cho đau thắt lưng (low back pain), đau nửa đầu cổ điển tái phát (recurrent classic migraine), và ngất đơn thuần (simple syncope).

Sự hiểu biết về chẩn đoán hình ảnh liên quan đến chẩn đoán và quản lý các rối loạn thần kinh sẽ hỗ trợ bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu trong việc chỉ định xét nghiệm phù hợp nhất, giải thích kết quả đọc của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, xác định các bước quản lý tiếp theo, và thực hiện chuyển tuyến phù hợp đến các bác sĩ chuyên khoa. Mục đích của chương này là xem xét các khái niệm cơ bản của hình ảnh học thần kinh có liên quan đến bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, cụ thể là tính phù hợp của các xét nghiệm hình ảnh, các kỹ thuật và thuật ngữ hình ảnh điển hình, các yếu tố cần cân nhắc trước khi sử dụng thuốc cản quang, và các dấu hiệu hình ảnh của các bệnh lý phổ biến.

SỰ PHÙ HỢP CỦA CHỈ ĐỊNH HÌNH ẢNH

Trong khi việc chăm sóc cho từng cá nhân người bệnh là tối quan trọng, các nguồn lực hình ảnh lại có giới hạn trong hầu hết các môi trường lâm sàng. Một số phương thức hình ảnh nhất định phù hợp hơn để đánh giá các biểu hiện lâm sàng hoặc tình trạng thần kinh cụ thể, và việc quản lý có trách nhiệm các nguồn lực hạn chế này cho phép chăm sóc tốt hơn cho cả cộng đồng. Việc chỉ định hình ảnh không cần thiết hoặc không chính đáng làm tăng gánh nặng chăm sóc lên người bệnh, có thể gây căng thẳng về tâm lý hoặc cảm xúc cho người bệnh, và phát sinh thêm chi phí tài chính. Cũng có những rủi ro nhỏ về sức khỏe đối với người bệnh trong một số nghiên cứu hình ảnh, chẳng hạn như phơi nhiễm với bức xạ ion hóa từ X-quang và cắt lớp vi tính (CT).

Để giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định sáng suốt về các chỉ định hình ảnh, Hội Điện quang Hoa Kỳ (American College of Radiology – ACR) duy trì một danh sách trực tuyến các Tiêu chuẩn Phù hợp (Appropriateness Criteria) (https://acsearch.acr.org/list). Tài liệu này tóm tắt các y văn hiện tại liên quan đến vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc đánh giá các biểu hiện thần kinh phổ biến và đóng vai trò như một hướng dẫn để lựa chọn một xét nghiệm hình ảnh phù hợp. Các khuyến nghị này đánh giá tiện ích và độ an toàn của các phương thức hình ảnh khác nhau và xếp hạng chúng từ phù hợp nhất đến ít phù hợp nhất cho từng kịch bản lâm sàng. Các bản tóm tắt thân thiện với người bệnh về nhiều khuyến nghị của Tiêu chuẩn Phù hợp cũng có sẵn để tải xuống hoặc in ấn.

Nhiều tổ chức khác cũng công bố các hướng dẫn bao gồm các khuyến nghị về chẩn đoán và can thiệp hình ảnh cụ thể cho lĩnh vực của họ, chẳng hạn như Viện Hàn lâm Thần kinh học Hoa Kỳ (American Academy of Neurology) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association). Trong khi Tiêu chuẩn Phù hợp của ACR cố gắng tổng hợp các khuyến nghị từ các tổ chức khác, các bác sĩ lâm sàng được khuyến khích xem xét các khuyến nghị phù hợp nhất cho người bệnh của mình.

CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH VÀ THUẬT NGỮ

Điện quang hiện đại cung cấp nhiều phương thức và kỹ thuật hình ảnh để đánh giá các tình trạng thần kinh. Trong môi trường chăm sóc ban đầu, CT thường là phương thức tốt nhất để đánh giá các biểu hiện cấp tính. MRI được ưu tiên để chẩn đoán hoặc theo dõi các tình trạng mạn tính, hoặc trong các tình huống cần giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ (ví dụ: thai kỳ). Một số biểu hiện lâm sàng nhất định cũng có thể được đánh giá tốt qua siêu âm hoặc y học hạt nhân. Phim X-quang thường quy (plain film radiographs) có tiện ích hạn chế trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh ngoại trừ một số kịch bản cụ thể.

Cắt lớp vi tính

CT sử dụng bức xạ ion hóa (tia X) để tạo ra hình ảnh ba chiều của các cấu trúc bên trong cơ thể, thường tương quan với tỷ trọng tương đối của chúng. Các vật chất có sự khác biệt đáng kể về tỷ trọng dễ phân biệt hơn (ví dụ: xương và khí), trong khi các mô có sự thay đổi tinh tế hơn về tỷ trọng có thể ít khác biệt hơn (ví dụ: chất xám và chất trắng). So với các loại hình ảnh khác, tốc độ, sự phổ biến và chi phí thường làm cho hình ảnh CT trở thành phương thức dễ tiếp cận nhất.

Chụp CT sọ não và cột sống thường được thực hiện mà không tiêm thuốc cản quang. Việc sử dụng thuốc cản quang chứa iod có thể được xem xét cho những người bệnh không thể chụp MRI nếu nghi ngờ có di căn nội sọ hoặc biến chứng phẫu thuật cột sống như nhiễm trùng. Chụp CT cột sống với thuốc cản quang nội tủy (CT myelography) hữu ích để đánh giá sự thông thoáng của ống sống và lỗ liên hợp ở những người bệnh có triệu chứng rễ thần kinh (radicular symptoms) khi MRI bị chống chỉ định hoặc không chẩn đoán được.

Trên phim CT sọ não, các nguyên nhân phổ biến gây tăng tỷ trọng/đậm độ (increased density/attenuation) (các vùng sáng) trong não là vôi hóa (calcifications), xuất huyết (hemorrhage), hoặc thuốc cản quang. Giảm tỷ trọng/đậm độ (decreased density/attenuation) (các vùng tối) là một dấu hiệu không đặc hiệu trong não có thể do nhồi máu (infarct), khối u (mass), hoặc phù (edema). Mặc dù sự khác biệt về tỷ trọng giữa chất xám và chất trắng là tinh tế, việc điều chỉnh cẩn thận cửa sổ hình ảnh có thể cho phép phân biệt các đặc điểm nhu mô. Dịch não tủy (CSF) bình thường có tỷ trọng thấp (tối) và bao quanh não, điều này hữu ích cho việc đánh giá các rãnh vỏ não, sự cân xứng của não và kích thước não thất.

Cộng hưởng từ

MRI sử dụng từ trường mạnh và sóng vô tuyến không ion hóa để đo lường sự biến thiên trong tính chất từ của mô. Thành phần hóa học và các điều kiện bên trong một mô tạo ra các tín hiệu từ đặc trưng cho phép định danh hình ảnh. Trong khi một ca chụp CT sọ não đơn giản thường có thể hoàn thành trong vài giây, sự tinh tế của các từ trường trong cơ thể người có nghĩa là một ca chụp MRI não thường mất vài phút để hoàn thành. Một người bệnh không thể nằm ngửa và bất động trong máy MRI trong khoảng thời gian này có thể cần các hỗ trợ bổ sung (ví dụ: thuốc an thần) hoặc một phương thức hình ảnh khác.

Bởi vì từ trường mạnh của MRI tương tác với các vật thể kim loại trong cơ thể, một số biện pháp phòng ngừa là cần thiết để tránh các hậu quả thảm khốc. Các thiết bị điện tử (ví dụ: máy tạo nhịp tim, bơm tiêm điện, máy kích thích) có thể bị hỏng hóc, và các vật thể kim loại nhỏ (ví dụ: clip kẹp phình mạch, mảnh đạn, dị vật hốc mắt) có thể bị di lệch. Vì từ trường MRI là biến thiên và động, một lần chụp MRI trước đó ở một bộ phận cơ thể khác không đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, sự hiện diện của một vật thể hoặc thiết bị kim loại không nhất thiết là chống chỉ định tuyệt đối đối với MRI, và các bác sĩ lâm sàng được khuyến nghị tham khảo hướng dẫn của cơ sở y tế hoặc trao đổi với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh để làm rõ các rủi ro và lựa chọn.

Bằng cách thay đổi từ trường và các mẫu sóng vô tuyến trong MRI, các tín hiệu đặc trưng từ các mô khác nhau có thể được sử dụng để tạo nên các chuỗi xung hoặc loại hình ảnh độc đáo. Các phác đồ của từng cơ sở y tế có thể khác nhau, nhưng một ca chụp MRI não có thể bao gồm hình ảnh trọng số khuếch tán (diffusion-weighted images – DWI), hình ảnh trọng số nhạy từ (susceptibility-weighted images – SWI), hình ảnh gradient echo (GRE), hình ảnh trọng số T1 và T2, và hình ảnh trọng số T2 xóa dịch (T2-weighted images with fluid suppression – FLAIR). Các thuốc đối quang từ (MRI contrast agents) có tín hiệu T1 cao (sáng), và các chuỗi xung trọng số T1 sau tiêm thuốc bổ sung sẽ được thực hiện trong các ca chụp có tiêm thuốc.

Các vùng có tín hiệu cao (sáng) trên DWI tương ứng với tín hiệu thấp (tối) trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (apparent diffusion coefficient – ADC) được gọi là các vùng khuếch tán thấp hoặc hạn chế (restricted diffusivity). Những vùng này biểu thị các khu vực nhồi máu, mủ, hoặc mật độ tế bào cao và quan trọng trong việc đánh giá nghi ngờ đột quỵ, nhiễm trùng, hoặc ác tính. Do độ nhạy cao của DWI đối với các bệnh lý nguy hiểm này, chuỗi xung DWI/ADC thường sẽ được ưu tiên nếu người bệnh không thể chịu đựng được một ca chụp MRI hoàn chỉnh. Tương tự, hình ảnh SWI/GRE đặc biệt nhạy với kim loại như sắt hoặc canxi và hữu ích để xác định các vùng xuất huyết và vôi hóa.

MRI cột sống thường bao gồm các hình ảnh trọng số T1 và T2, và một chuỗi xung trọng số T2 xóa mỡ như STIR (short tau inversion recovery). Như ở não, các hình ảnh sau tiêm thuốc sẽ là các chuỗi xung trọng số T1. Do các hạn chế hình học của từ trường mạnh liên quan, MRI có sự đánh đổi bẩm sinh giữa kích thước của trường chụp và mức độ chi tiết của hình ảnh. Trong khi điều này thường không phải là vấn đề ở đầu, việc cố gắng chụp toàn bộ chiều dài cột sống cùng một lúc dẫn đến giảm độ phân giải hình ảnh và khả năng giải thích kết quả. Do đó, cột sống thường được chụp theo từng đoạn, và các bác sĩ lâm sàng nên cung cấp hướng dẫn cho đội ngũ chẩn đoán hình ảnh về các triệu chứng của người bệnh hoặc khu vực quan tâm trên cột sống để đảm bảo chất lượng hình ảnh tối ưu.

Chụp mạch