Bs.Lê Đình Sáng, lược dịch từ Dynamed.
Tổng quan
- mục tiêu của đánh giá chung là loại trừ các tình trạng cấp tính và đe dọa tính mạng, bao gồm danh sách các bệnh lý sau đây
- Hội chứng mạch vành cấp tính
- Viêm phổi (nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi khu trú, sốt, có rales phổi và các dấu hiệu ngực khu trú khi khám lâm sàng)
- Bóc tách động mạch chủ ngực (nghi ngờ ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột đau ngực và/hoặc đau lưng nặng và mất mạch khi khám lâm sàng)
- Thuyên tắc phổi (PE) (nghi ngờ ở những bệnh nhân khởi phát đột ngột đau ngực liên quan đến khó thở và thở nhanh hoặc nhịp tim nhanh)
- Viêm màng ngoài tim cấp tính (nghi ngờ ở bệnh nhân đau ngực do viêm màng phổi nặng hơn ở tư thế nằm ngửa, sốt và có tiếng cọ xát màng ngoài tim khi khám lâm sàng)
- Suy tim cấp tính (nghi ngờ ở bệnh nhân khó thở gắng sức, khó thở khi nằm, phù chi dưới, tăng áp lực tĩnh mạch cổ và nghe có tiếng rales khi khám lâm sàng)
- Tràn khí màng phổi tự phát (nghi ngờ ở những bệnh nhân bị đau ngực kiểu màng phổi một bên liên quan đến khó thở, nhịp tim nhanh và thiếu oxy)
- đối với bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính (đau ngực kiểu bó ngực xảy ra khi nghỉ ngơi, bắt nguồn từ vùng phía sau xương ức và kéo dài ≥ 10 phút)
- điện tâm đồ (ECG)
- Thực hiện đo điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ C; ESC Hạng I, Cấp độ B)
- nếu ecg ban đầu không giúp chẩn đoán và bệnh nhân vẫn có triệu chứng và nghi ngờ lâm sàng cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính, thực hiện ECG hàng loạt, mỗi lần đo cách nhau từ 15 phút đến 30 phút (ACC/AHA Loại I, Mức B; ESC Hạng I, Cấp độ B)
- nếu ECG 12 chuyển đạo không giúp xác định chẩn đoán hoặc vẫn tiếp tục nghi ngờ thiếu máu, các lựa chọn bổ sung bao gồm (ACC/AHA Loại IIa, Mức độ B)
- ECG bổ sung các chuyển đạo V7-V9 để loại trừ nhồi máu cơ tim do tắc nhánh mũ trái hoặc động mạch vành phải
- giám sát ECG 12 chuyển đạo liên tục
- Dấu ấn sinh học tim
- đo troponin tim I hoặc T ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACC/AHA Loại I, Mức A)
- tại thời điểm vào khoa cấp cứu
- 3-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng
- sau hơn 6 giờ nếu bệnh nhân mắc bệnh
- troponin hàng loạt ban đầu bình thường
- Có các thay đổi điện tâm đồ
- Các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ trung bình đến cao
- đo troponin tim I hoặc T ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACC/AHA Loại I, Mức A)
- xem Hội chứng mạch vành cấp tính nghi ngờ để biết thêm thông tin
- điện tâm đồ (ECG)
- chụp X-quang ngực
- cân nhắc ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi (sốt và tiếng phổi bất thường)
- có thể phát hiện viêm phổi, tràn khí màng phổi và tràn khí trung thất
- bất thường ở khoảng 85%-90% bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ ngực và các phát hiện có thể bao gồm
- mở rộng trung thất
- hình tim to do tràn dịch màng ngoài tim
- tràn dịch màng phổi trái
- dấu hiệu canxi
- bệnh cơ tim ở những bệnh nhân có ECG bất thường có thể gợi ý suy tim cấp tính hoặc tràn dịch màng ngoài tim
- thường bình thường ở bệnh nhân thuyên tắc phổi và hội chứng mạch vành cấp tính không biến chứng
- Siêu âm tim
- cân nhắc để phân biệt viêm màng ngoài tim cấp tính với hội chứng mạch vành cấp tính
- có thể phát hiện thuyên tắc phổi, bệnh van tim, bóc tách động mạch chủ ngực và viêm màng ngoài tim cấp tính
- Chụp cắt lớp vi tính (CT)
- xem xét chụp CT xoắn ốc cho bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có nguy cơ cao và/hoặc xét nghiệm D-dimer bất thường
- có thể giúp loại trừ thuyên tắc phổi và bóc tách động mạch chủ ngực
- đáp ứng với nitroglycerin có thể không giúp phân biệt đau ngực do tim với ngoài tim
- phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ ngay lập tức trên ECG hoặc các dấu ấn sinh học tim nối tiếp
- Quy tắc đau ngực Vancouver bao gồm isoenzyme dải cơ tim creatine-kinase (CK-MB) xác định bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ thấp mắc hội chứng mạch vành cấp tính
- Phác đồ chẩn đoán cấp tốc trong 2 giờ có thể xác định bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ thấp bị các biến cố tim lớn
Điện tâm đồ ban đầu (ECG)
- Khuyến nghị của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) về đánh giá ECG ở bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp2
- ECG 12-chuyển đạo trước khi nhập viện của các nhà cung cấp dịch vụ y tế khẩn cấp là hợp lý đối với bệnh nhân đau ngực nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) (trong những trường hợp như vậy sử dụng các thuật toán giải thích do máy tính tạo ra đã được khuyến nghị) (ACC/AHA Class IIa, Level B)
- Ecg 12-chuyển đạo nên được thực hiện và đánh giá bởi bác sĩ cấp cứu có kinh nghiệm trong vòng 10 phút kể từ khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ C)
- nếu ecg ban đầu không chẩn đoán và bệnh nhân vẫn có triệu chứng và nghi ngờ lâm sàng cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính, hãy thực hiện ECG hàng loạt, cách nhau từ 15 phút đến 30 phút (ACC/AHA Loại I, Mức C)
- nếu ECG ban đầu không chẩn đoán được, các lựa chọn bổ sung bao gồm
- ECG bổ sung các chuyển đạo V7-V9 để loại trừ nhồi máu cơ tim do tắc động mạch mũ trái hoặc tắc động mạch vành phải (ACC/AHA Loại IIa, Mức B)
- giám sát ECG 12 chuyển đạo liên tục (ACC/AHA Lớp IIb, Cấp độ B)
- Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về đánh giá ECG ở bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng mạch vành cấp tính
- lấy ECG 12 chuyển đạo trong vòng 10 phút sau lần tiếp xúc y tế đầu tiên và được bác sĩ có kinh nghiệm đánh giá ngay lập tức (ESC Loại I, Cấp độ B)
- nếu ecg ban đầu không giúp chẩn đoán và bệnh nhân vẫn có triệu chứng, tiếp tục làm thêm Ecg 12-chuyển đạo (ESC loại I, mức B)
- nếu nghi ngờ thiếu máu cục bộ liên tục và Ecg 12-chuyển đạo không chẩn đoán được, hãy thực hiện ECG với các chuyển đạo bổ sung (V3R, V4R, V7-V9) (ESC Loại I, Mức C)
- Các phát hiện ecg gợi ý nguy cơ cao đối với các hội chứng mạch vành cấp bao gồm1,5
- Đoạn ST mới chênh lên hoặc chênh xuống
- Đoạn ST chênh xuống (≥ 0,05 millivolts [mV]) khi không có phì đại thất trái
- Block nhánh trái mới xuất hiện
- Sóng T đảo ngược đáng kể và đối xứng (≥ 0,2 mV)
- sóng Q đáng kể (≥ 0,3 giây ở 2 dây dẫn liền kề) ở những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao
- sự hiện diện của sóng Q đáng kể khi không có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao có thể gợi ý nguy cơ trung bình đối với hội chứng mạch vành cấptính 5
- ecg gần như bình thường với đoạn ST chênh xuống <0,05 mm và không có đảo ngược sóng T có thể liên quan đến nguy cơ cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính ở bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành5
- bệnh nhân có những thay đổi nhỏ, không đặc hiệu do sóng T không có các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ cao được coi là có nguy cơ thấp đối với các hội chứng mạch vành cấp tính5
- nhịp tim nhanh xoang đơn thuần gợi ý thuyên tắc phổi (PE)4
- Kết quả ecg ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có thể giống với những thay đổi thiếu máu cục bộ, bao gồm4
- căng tim phải
- đảo ngược sóng T phía trước
- Block nhánh phải (RBBB)
Dấu ấn sinh học tim
- Khuyến nghị của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)2
- đo troponin tim I hoặc T ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACC/AHA Loại I, Mức A)
- tại thời điểm nhập khoa Cấp cứu
- 3-6 giờ sau khi khởi phát triệu chứng
- hơn 6 giờ nếu bệnh nhân có cả hai:
- troponin nối tiếp bình thường ban đầu
- thay đổi điện tâm đồ và/hoặc các đặc điểm lâm sàng có nguy cơ trung bình/cao
- nếu việc xác định thời gian khởi phát triệu chứng không rõ ràng, hãy coi thời gian biểu hiện triệu chứng là thời điểm khởi phát triệu chứng để đánh giá nồng độ troponin
- các xét nghiệm KHÔNG nên được sử dụng làm xét nghiệm chính để phát hiện tổn thương cơ tim
- creatine isoenzyme kinase-dải cơ tim (CK-MB) (ACC/AHA Loại III, Cấp độ A)
- myoglobin (ACC/AHA Loại III, Cấp độ A)
- các thử nghiệm bổ sung KHÔNG được khuyến nghị trong hướng dẫn ACC/AHA năm 2007 nhưng không được đề cập trong hướng dẫn ACC/AHA sửa đổi năm 2014
- aspartate aminotransferase (AST, SGOT) (ACC/AHA Loại III, Cấp độ C)
- alanine aminotransferase (ALT, SGPT) (ACC/AHA Loại III, Cấp độ C)
- beta-hydroxybutyric dehydrogenase (ACC/AHA Loại III, Cấp độ C)
- lactate dehydrogenase (ACC/AHA Loại III, Mức C)
- để cân nhắc tiên lượng
- tăng troponin rất hữu ích cho tiên lượng dài hạn và ngắn hạn (ACC/AHA Loại I, Mức B)
- việc xét nghiệm lại troponin sau 3-4 ngày có thể cung cấp chỉ số kích thước nhồi máu và động lực học hoại tử (ACC/AHA Loại IIb, Cấp độ B)
- đo peptid lợi niệu natri loại B (BNP) có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng (ACC/AHA Loại IIb, Mức B)
- đo troponin tim I hoặc T ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính (ACC/AHA Loại I, Mức A)
- Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2015 về điều trị hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân không có ST chênh lên dai dẳng
- Xét nghiệm troponin tim bằng các xét nghiệm nhạy hoặc có độ nhạy cao cho kết quả trong vòng 60 phút (ESC Loại I, Mức A)
- nếu có sẵn xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao, khuyến nghị giao thức chẩn đoán loại trừ nhanh sau 0 và 3 giờ (ESC Loại I, Cấp độ B)
- nếu có sẵn xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao với thuật toán 0 giờ/1 giờ đã được xác nhận, khuyến nghị giao thức chẩn đoán loại trừ nhanh sau 0 và 1 giờ (ESC Loại I, Cấp độ B)
- nếu 2 phép đo troponin đầu tiên không thể kết luận, thử nghiệm bổ sung sau 3-6 giờ được chỉ định (ESC Loại I, Cấp độ B)
- chỉ nồng độ troponin tim bất thường có thể không giúp khẳng định hội chứng mạch vành cấp tính vì các tình trạng không thiếu máu cục bộ cũng có thể làm tăng troponin tim5
- tăng nồng độ peptid lợi niệu natri não (BNP) ở bệnh nhân khó thở cấp tính có thể gợi ý suy tim cấp tính1
Chụp X-quang ngực
- cân nhắc chụp X-quang ngực ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi (sốt và tiếng phổi bất thường)1
- chụp X-quang ngực có thể phát hiện5
- viêm phổi
- tràn khí màng phổi
- Tràn khí trung thất
- bệnh cơ tim khi chụp X-quang ngực có thể gợi ý Suy tim cấp tính1
- chụp X-quang ngực bất thường ở 85%-90% bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ ngực và các phát hiện có thể bao gồm5
- mở rộng trung thất
- hình dạng tim to do tràn dịch màng ngoài tim
- tràn dịch màng phổi trái
- dấu hiệu canxi (≥ dịch chuyển 1 cm canxi nội mạc từ viền mô mềm của động mạch chủ)
- chụp X-quang ngực thường bất thường ở bệnh nhân tràn khí màng phổi nguyên phát và các phát hiện có thể bao gồm
- viền khí không cản quang
- không có vân phổi giữa phổi hoặc thùy phổi với màng phổi lá thành
- phổi có thể bị xẹp nếu tràn khí màng phổi lớn
- chụp X-quang ngực thường bình thường ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, nhưng các phát hiện có thể bao gồm5
- Giảm tưới máu phổi khu trú
- mật độ hình nêm ngoại vi phía trên cơ hoành
- động mạch phổi phải nhánh dưới mở rộng
- chụp X-quang ngực bình thường ở hầu hết các bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính không biến chứng5
- bệnh cơ tim ở bệnh nhân điện tâm đồ (ECG) bất thường có thể gợi ý suy tim cấp tính hoặc tràn dịch màng ngoài tim1
Siêu âm tim
- Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2015 khuyến nghị siêu âm tim để đánh giá chức năng tâm thất trái và loại trừ các chẩn đoán phân biệt (ESC Loại I, Cấp độ C) (Eur Trái tim J 2016 Jan 14;37(3):267)
- cân nhắc siêu âm tim để phát hiện tràn dịch màng ngoài tim và/hoặc không có bất thường chuyển động thành để phân biệt viêm màng ngoài tim cấp tính với hội chứng mạch vành cấp tính4
- siêu âm tim có thể phát hiện
- bất thường chuyển động vách và thành tim 5
- viêm màng ngoài tim cấp tính (tràn dịch màng ngoài tim)5
- thuyên tắc phổi 5
- bệnh van tim5
- bóc tách động mạch chủ ngực2
- tràn dịch màng phổi
- siêu âm tim có thể xác định nhồi máu cơ tim cấp tính bằng cách phát hiện các bất thường chuyển động thành vách do thiếu máu cục bộ5
- có thể phát hiện các bất thường chuyển động thành vách ngay sau khi thiếu máu cục bộ và trước khi thay đổi điện tâm đồ (ECG) và các triệu chứng hiện diện
- kích thước và thời gian nhồi máu kể từ khi các triệu chứng khởi phát có thể ảnh hưởng đến khả năng siêu âm tim để phát hiện các bất thường chuyển động thành vách
- các bất thường chuyển động thành vách có thể không được phát hiện nếu ảnh hưởng đến < 20% độ dày cơ tim xuyên thành
- tuổi của các bất thường chuyển động thành vách không thể được xác định trên siêu âm tim
- siêu âm tim cản quang đã được báo cáo để phát hiện các khu vực khu vực tưới máu không đầy đủ gây ra bởi thiếu máu cục bộ, nhưng có rất ít dữ liệu về siêu âm tim tương phản ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị đau ngực5
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
- đối với bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi (PE) có nguy cơ cao và/hoặc xét nghiệm D-dimer bất thường, hãy cân nhắc chụp CT xoắn ốc hoặc siêu âm tĩnh mạch chi dưới1
- có thể giúp loại trừ4
- thuyên tắc phổi
- bóc tách động mạch chủ ngực
Đáp ứng với điều trị bằng nitroglycerin tại khoa cấp cứu
- đáp ứng với việc sử dụng nitroglycerin có thể không xác định một cách đáng tin cậy sự hiện diện hay vắng mặt của đau ngực do tim, bệnh động mạch vành (CAD), hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim1
- đáp ứng với nitroglycerin có thể không phân biệt đau ngực do tim với đau ngực ngoài tim
- dựa trên 2 nghiên cứu thuần tập
- tỷ lệ đáp ứng (giảm đau sau nitroglycerin dưới lưỡi) tương tự ở những bệnh nhân có và không bị đau ngực do tim trong cả 4 nghiên cứu
- 664 bệnh nhân (tuổi trung bình 52 tuổi, 52% phụ nữ) đến khoa cấp cứu bị đau ngực được ngậm nitroglycerin dưới lưỡi trong quá trình đánh giá
- 18% bị đau ngực liên quan đến tim (được định nghĩa là chẩn đoán xuất viện nhồi máu cơ tim hoặc bệnh động mạch vành dựa trên thông tim hoặc hình ảnh tim gắng sức không xâm lấn)
- không có sự khác biệt đáng kể về đáp ứng tự báo cáo với nitroglycerin giữa đau ngực liên quan đến tim và không liên quan đến tim
- 459 bệnh nhân liên tiếp nhập viện vì đau ngực đã được dùng nitroglycerin trong quá trình đánh giá khoa cấp cứu
- 31% có CAD hoạt động là nguyên nhân gây đau ngực (được định nghĩa là bất kỳ nồng độ enzyme huyết thanh tăng cao nào, hẹp ≥ 70% khi chụp mạch vành hoặc nghiệm pháp gắng sức dương tính)
- Nitroglycerin làm giảm đau ngực tự báo cáo ≥ 50% ở 35% với CAD hoạt động và 41% ở BN không có CAD hoạt động (không đáng kể)
- không có sự khác biệt đáng kể về kết quả lâm sàng trong 4 tháng giữa người đáp ứng nitroglycerin và người không đáp ứng
Phân tầng nguy cơ ở những bệnh nhân không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ tức thời
Thông tin chung
- các phác đồ chẩn đoán tăng tốc (ADP) thường được thực hiện để loại trừ các hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) trong các đơn vị đau ngực (CPU) cho những bệnh nhân không có dấu hiệu ngay lập tức của ACS5
- ADP bao gồm điện tâm đồ nối tiếp (ECG) và các dấu hiệu tổn thương tim5
- nếu tất cả các xét nghiệm nối tiếp đều âm tính (không có bằng chứng thiếu máu cục bộ), bệnh nhân có thể: 5
- xuất viện và theo dõi trong môi trường ngoại trú
- được đánh giá thêm bằng xét nghiệm tim bổ sung
Quy tắc đau ngực Vancouver
-
TÓM TẮT NGHIÊN CỨUQuy tắc đau ngực Vancouver bao gồm CK-MB xác định bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ thấp đối với hội chứng mạch vành cấp tính
- Quy tắc đau ngực Vancouver mới bao gồm troponin loại trừ hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị đau ngực
-
- Quy tắc đau ngực vancouver mới xác định bệnh nhân an toàn để xuất viện sau 2 giờ mà không cần theo dõi nếu
- troponin âm tính lúc 0 giờ, 2 giờ
- điện tâm đồ bình thường
- không có tiền sử hội chứng mạch vành cấp tính hoặc sử dụng nitrat trước đó
- Cảm giác đau có thể tái tạo với sờ nắn hoặc không có đau lan ở bệnh nhân ≥ 50 tuổi
- Quy tắc đau ngực vancouver mới xác định bệnh nhân an toàn để xuất viện sau 2 giờ mà không cần theo dõi nếu
-
Các giao thức chẩn đoán tăng tốc (ADP) trong 2 giờ
- các phác đồ chẩn đoán tăng tốc 2 giờ đã được sửa đổi dường như có hiệu suất tốt hơn so với phác đồ tăng tốc 2 giờ ban đầu để xác định bệnh nhân có biểu hiện đau ngực đến khoa cấp cứu có nguy cơ thấp bị các biến cố bất lợi cho mạch vành
- Phác đồ chẩn đoán cấp tốc trong 2 giờ có thể xác định bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ thấp bị các biến cố tim lớn
-
- Bao gồm trong giao thức chẩn đoán tăng tốc 2 giờ
- Điểm TIMI (xem Hội chứng mạch vành cấp tính để biết định nghĩa về điểm TIMI)
- điện tâm đồ
- bảng dấu ấn sinh học tại chỗ chăm sóc bao gồm troponin, creatine kinase-dải cơ tim (MB) và myoglobin
- bệnh nhân được phân loại là nguy cơ thấp nếu bao gồm tất cả:
- Điểm TIMI = 0
- không có thay đổi thiếu máu cục bộ mới trên điện tâm đồ ban đầu
- giá trị bình thường cho tất cả các dấu ấn sinh học khi vào khoa cấp cứu và sau đó 2 giờ.
- kết cục chính là các biến cố bất lợi lớn về tim (được định nghĩa là tử vong không rõ ràng do nguyên nhân ngoài tim, ngừng tim, tái tưới máu cấp cứu, sốc tim, rối loạn nhịp thất hoặc block nhĩ thất mức độ cao cần can thiệp, hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính)
- chẩn đoán lâm sàng được xác định bởi các bác sĩ tim mạch độc lập bị mù với điểm TIMI và các xét nghiệm dấu ấn sinh học nhưng không bị mù với hồ sơ lâm sàng, điện tâm đồ và kết quả xét nghiệm troponin khi đến khám cấp cứu và ≥ 6 giờ sau khi đến khám
- 11,8% có các biến cố bất lợi lớn về tim
- 352 bệnh nhân được phân loại là có nguy cơ thấp, trong đó 3 bệnh nhân có các biến cố bất lợi lớn về tim
- để dự đoán các biến cố bất lợi lớn về tim, phác đồ chẩn đoán tăng tốc trong 2 giờ đã có
- độ nhạy 99,3%
- độ đặc hiệu 11%
- giá trị dự đoán dương tính 12,9%
- giá trị dự đoán âm tính 99,1%
- Tham khảo – Thử nghiệm ASPECT (Lancet 2011 Mar 26;377(9771):1077)
- Bao gồm trong giao thức chẩn đoán tăng tốc 2 giờ
- nghiên cứu xác nhận bao gồm 1.140 bệnh nhân bị đau ngực ≥ 5 phút và dữ liệu dấu ấn sinh học đầy đủ từ thử nghiệm mạng lưới hình ảnh X quang của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ tại 5 khoa cấp cứu ở Hoa Kỳ đã được đánh giá bằng cách sử dụng giao thức chẩn đoán tăng tốc kéo dài 2 giờ
- 31 bệnh nhân (2,7%) bị biến cố tim lớn (tử vong do tim, nhồi máu cơ tim hoặc tái tưới máu mạch vành) trong vòng 30 ngày
- 551 bệnh nhân (48%) được phân loại là nguy cơ thấp, trong đó 5 bệnh nhân (0,9%) bị biến cố tim bất lợi lớn (1 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim và 4 bệnh nhân được tái tưới máu)
- để dự đoán các biến cố tim lớn, phác đồ chẩn đoán tăng tốc trong 2 giờ có độ nhạy 83,9%
- Tham khảo- Acad Emerg Med 2015 Apr;22(4):452toàn văn
-
Thang điểm Tiền sử, ĐIỆN TÂM ĐỒ, Tuổi, Các yếu tố nguy cơ, Điểm Troponin (HEART)
Điểm HEART ≤ 3 giúp xác định bệnh nhân bị đau ngực không phải STEMI có nguy cơ thấp bị các sự kiện bất lợi nặng về tim
-
-
- tiền sử (mô hình đau ngực, khởi phát và thời gian, liên quan đến tập thể dục, gắng sức hoặc cảm lạnh, khu trú, các triệu chứng đồng thời và phản ứng với nitrat dưới lưỡi)
- 2 điểm nếu rất đáng ngờ
- 1 điểm nếu nghi ngờ vừa phải
- 0 điểm hơi đáng ngờ
- điện tâm đồ
- 2 điểm nếu ST chênh xuống đáng kể
- 1 điểm nếu rối loạn tái cực không đặc hiệu
- 0 điểm nếu bình thường (theo tiêu chí Minnesota)
- tuổi
- 2 điểm nếu ≥ 65 tuổi
- 1 điểm nếu 45-65 tuổi
- 0 điểm nếu < 65 tuổi
- các yếu tố nguy cơ (bệnh tiểu đường, người hút thuốc hiện tại hoặc gần đây, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, tiền sử gia đình mắc bệnh động mạch vành, béo phì)
- 2 điểm nếu ≥ 3 yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử bệnh xơ vữa động mạch
- 1 điểm nếu có 1 hoặc 2 yếu tố nguy cơ
- 0 điểm nếu không có yếu tố nguy cơ đã biết
- troponin (giới hạn bình thường 0,04 ng/mL)
- 2 điểm nếu > gấp 2 lần giới hạn bình thường
- 1 điểm nếu gấp 1-2 lần giới hạn bình thường
- 0 điểm nếu ≤ giới hạn bình thường
- tiền sử (mô hình đau ngực, khởi phát và thời gian, liên quan đến tập thể dục, gắng sức hoặc cảm lạnh, khu trú, các triệu chứng đồng thời và phản ứng với nitrat dưới lưỡi)
-
Bảng tính thang điểm HEART trực tuyến có thể được tìm thấy trong ứng dụng MDcalc.
HEART Pathway
-
Phân tầng nguy cơ theo HEART có thể làm giảm việc sử dụng nghiệm pháp gắng sức và chụp động mạch một cách an toàn lên đến 30 ngày ở những bệnh nhân bị đau ngực đến khoa cấp cứuTHỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN: Circ Cardiovasc Qual result 2015 Mar;8( 2):195 | toàn văn
Điểm canxi động mạch vành (CAC)
- Điểm CAC dựa trên lượng canxi trong thành động mạch vành được đánh giá bằng chụp cắt lớp vi tính
-
TÓM TẮT NGHIÊN CỨUĐiểm CAC bằng 0 xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc các biến cố tim mạch bất lợi lớn đến khoa cấp cứu với đau ngực cấp tính ổn định về mặt huyết động học và không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ timTỔNG QUAN HỆ THỐNG: Ann Emerg Med 2016 Dec;68(6):659
Quản lý tạm thời cho bệnh nhân đang chờ đánh giá và/hoặc chẩn đoán
- đối với bệnh nhân bị đau ngực cấp tính đang chờ đánh giá chẩn đoán, hãy cân nhắc chỉ định:4
- Aspirin
- nitroglycerin dưới lưỡi
- chăm sóc thông thường cho bệnh nhân bị đau thắt ngực liên tục, huyết động không ổn định, rối loạn nhịp tim không kiểm soát được, hoặc nhồi máu cơ tim lớn bao gồm bao gồm
- nhập viện vào đơn vị chăm sóc mạch vành
- đánh giá siêu âm tim chức năng thất trái (LV) với điều trị thích hợp nếu giảm chức năng LV
- đối với bệnh nhân không có ST chênh lên nhưng có các đặc điểm nguy cơ cao đối với hội chứng mạch vành cấp tính (phát hiện điện tâm đồ [ECG], huyết động không ổn định hoặc tiền sử), cân nhắc nhập viện và sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu và chống huyết khối4
- Khuyến nghị của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) về chăm sóc sớm tại bệnh viện cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính không có ST chênh lên, bao gồm bệnh nhân có triệu chứng tái phát, thay đổi ECG thiếu máu cục bộ hoặc troponin tim dương tính2
- cung cấp oxy bổ sung nếu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ B)
- độ bão hòa oxy động mạch < 90%
- suy hô hấp
- các đặc điểm nguy cơ cao khác đối với giảm oxy máu
- cho dùng aspirin dạng có thể nhai 162-325 mg đường uống cho bệnh nhân nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp tính càng sớm càng tốt (ACC/AHA Loại I, Mức A)
- cho dùng nitroglycerin dưới lưỡi 0,3-0,4 mg mỗi 5 phút với tổng số 3 liều cho bệnh nhân đau ngực do thiếu máu cục bộ liên tục (ACC/AHA Loại I, Mức C)
- nitrat chống chỉ định nếu sử dụng gần đây chất ức chế phosphodiesterase, đặc biệt là trong vòng 24 giờ sau khi dùng sildenafil hoặc vardenafil hoặc trong vòng 48 giờ sau khi dùng tadalafil (ACC /AHA Loại III, Mức độ B)
- nếu không có chống chỉ định, morphine sulfate tiêm tĩnh mạch là lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ liên tục mặc dù đã được điều trị bằng thuốc chống thiếu máu cục bộ được dung nạp tối đa (ACC/AHA Loại IIb, Mức B)
- bắt đầu dùng thuốc chẹn beta đường uống trong vòng 24 giờ ở những bệnh nhân không có (ACC/AHA Loại I, Cấp độ A)
- dấu hiệu suy tim
- bằng chứng về trạng thái cung lượng tim thấp
- tăng nguy cơ sốc tim
- chống chỉ định khác với thuốc chẹn beta (chẳng hạn như khoảng PR > 0,24 giây, block nhĩ thất độ hai hoặc độ ba mà không có máy tạo nhịp tim, hen suyễn đang hoạt động hoặc bệnh đường thở phản ứng)
- xem Hội chứng mạch vành cấp tính để biết thêm thông tin
- cung cấp oxy bổ sung nếu (ACC/AHA Loại I, Cấp độ B)
- đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp mắc hội chứng mạch vành cấp tính được giới thiệu đi xét nghiệm ngoại trú, cung cấp hướng dẫn về mức độ hoạt động và theo dõi với bác sĩ lâm sàng, và cung cấp thuốc, chẳng hạn như (ACC/AHA Loại IIa, Cấp độ C) 2
- aspirin hàng ngày
- nitroglycerin tác dụng ngắn
- các loại thuốc thích hợp khác, chẳng hạn như thuốc chẹn beta
Xét nghiệm bổ sung cho thiếu máu cục bộ tại Khoa Cấp cứu ở bệnh nhân đau ngực cấp tính và đánh giá ban đầu âm tính
- mục tiêu của xét nghiệm bổ sung ở những bệnh nhân có đánh giá ban đầu âm tính là phân tầng nguy cơ bệnh nhân đến mức rất thấp đối với các hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) và các biến chứng liên quan thay vì phát hiện bệnh động mạch vành ổn định5
- xem xét chụp CT mạch vành đa đầu dò (thay thế cho chụp mạch máu xâm lấn) để loại trừ các hội chứng mạch vành cấp tính nếu bệnh nhân có khả năng mắc bệnh động mạch vành trung bình thấp và troponin tim và/hoặc điện tâm đồ không có tính kết luận (ESC Loại IIa, Mức A)
- Khuyến nghị của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA)
- đối với bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với hội chứng mạch vành cấp tính nhưng với điện tâm đồ ban đầu (ECG) bình thường và nồng độ troponin tim (nguy cơ mắc bệnh động mạch vành thấp hoặc trung bình tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng), các xét nghiệm sau đây là hợp lý để thực hiện trước khi xuất viện hoặc ≤ 72 giờ sau khi xuất viện
- máy chạy bộ ECG (ACC/AHA Lớp IIa, Cấp độ A) nếu ECG có thể diễn giải và có thể gắng sức
- nghiên cứu tưới máu cơ tim gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức (ACC/AHA Loại IIa, Cấp độ B)
- đối với bệnh nhân không có tiền sử bệnh động mạch vành, thực hiện ban đầu
- chụp mạch vi tính mạch vành để đánh giá giải phẫu mạch vành (ACC/AHA Loại IIa, Mức A)
- hình ảnh tưới máu cơ tim còn lại với tecneti-99m để loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim (ACC/AHA loại IIa, cấp độ B)
- đối với bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với hội chứng mạch vành cấp tính nhưng với điện tâm đồ ban đầu (ECG) bình thường và nồng độ troponin tim (nguy cơ mắc bệnh động mạch vành thấp hoặc trung bình tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng), các xét nghiệm sau đây là hợp lý để thực hiện trước khi xuất viện hoặc ≤ 72 giờ sau khi xuất viện
- Khuyến nghị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) 2015
- khuyến cáo nên Nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn (tốt nhất là khi chụp hình ảnh) để điều trị thiếu máu cục bộ trước khi có chiến lược xâm lấn nếu bệnh nhân nghi ngờ mắc ACS mà không tái phát đau ngực, kết quả ecg bình thường và có nồng độ troponin tim bình thường (ESC loại I, mức A)
- xem xét chụp CT mạch vành đa đầu dò (thay thế cho chụp động mạch xâm lấn) để loại trừ hội chứng mạch vành cấp tính nếu bệnh nhân có khả năng mắc bệnh động mạch vành trung bình-thấp và troponin tim và/hoặc điện tâm đồ tim không thuyết phục (ESC Loại IIa, Mức A)
- chụp cộng hưởng từ tim gắng sức trong đơn vị quan sát làm giảm tái tưới máu, tái nhập viện và xét nghiệm tim tái phát ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình có thể mắc hội chứng mạch vành cấp tính
- Hiệp hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ khuyến cáo không nên thực hiện chụp ảnh tim (gắng sức) cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp
- bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim thấp (dựa trên tiền sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ và dấu ấn sinh học tim) không đáng được chụp ảnh tưới máu cơ tim bằng hạt nhân phóng xạ gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức như một chiến lược xét nghiệm ban đầu nếu bệnh nhân có cả hai yếu tố sau:
- điện tâm đồ bình thường (không có bất thường ST ban đầu, phì đại thất trái, tiền kích thích, block nhánh, chậm dẫn truyền trong thất, nhịp đều hoặc đang điều trị digoxin)
- khả năng gắng sức
- bệnh nhân bị đau ngực có nguy cơ tử vong do tim và nhồi máu cơ tim thấp (dựa trên tiền sử, khám lâm sàng, điện tâm đồ và dấu ấn sinh học tim) không đáng được chụp ảnh tưới máu cơ tim bằng hạt nhân phóng xạ gắng sức hoặc siêu âm tim gắng sức như một chiến lược xét nghiệm ban đầu nếu bệnh nhân có cả hai yếu tố sau:
Nghiệm pháp tim gắng sức
Điện tâm đồ máy chạy bộ tập thể dục (ECG)
- đối với bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với hội chứng mạch vành cấp tính nhưng với ECG ban đầu bình thường và nồng độ troponin tim, hợp lý để thực hiện ECG trên máy chạy bộ trước khi xuất viện hoặc ≤ 72 giờ sau khi xuất viện (ACC /AHA Loại IIa, Mức A)2
- cân nhắc ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình đối với hội chứng mạch vành cấp tính sau khi đánh giá ban đầu (không có bằng chứng thiếu máu cục bộ hoặc tổn thương khi nghỉ ngơi)5
- xét nghiệm xác nhận được sử dụng phổ biến nhất trong đơn vị quan sát đau ngực (CPU)5
- ưu điểm bao gồm5
- sẵn có và chi phí khiêm tốn
- dễ thực hiện
- khả năng cung cấp thông tin tiên lượng
- tiêu chí để đủ điều kiện bao gồm5
- BN khả năng tập thể dục5
- không có thay đổi ECG nào cản trở việc giải thích các thay đổi phân đoạn ST do tập thể dục gây ra, bao gồm
- ST chênh xuống ≥ 0,05 millivolts (mV) 5
- phì đại thất trái với bất kỳ bất thường tái cực nào5
- Block nhánh trái (LBBB)
- nhịp tâm thất theo nhịp điện tử
- tiền kích thích (hội chứng Wolff-Parkinson-White)
- huyết động ổn định
- không bị rối loạn nhịp tim
- các dấu hiệu tổn thương tim âm tính
- Giao thức Bruce hoặc giao thức Bruce sửa đổi thường được sử dụng5
- điểm cuối kiểm tra bao gồm5
- giới hạn triệu chứng
- khởi phát thiếu máu cục bộ (Đoạn ST ngang hoặc chênh xuống ≥ 0,1 mV)
- giảm huyết áp tâm thu (≥ 10 mm Hg) trong khi thử nghiệm
- giải thích kết quả thử nghiệm5
- xét nghiệm dương tính đoạn ST chênh xuống = ≥ 0,01 mV
- xét nghiệm âm tính = không có bất thường do tập thể dục gây ra ở nhịp tim dự đoán tối đa 85% (MPHR) (MPHR được tính là 220 nhịp/phút – tuổi của bệnh nhân)
- không chẩn đoán = < 85% MPHR không có bằng chứng ECG về thiếu máu cục bộ
- các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp tính bao gồm
- đau thắt ngực
- mất điều biến tần số
- rối loạn nhịp thất (chẳng hạn như nhịp tim nhanh thất không bền vững hoặc kéo dài)
- giảm huyết áp khi xét nghiệm
- phục hồi nhịp tim bất thường
- năng lực chức năng thấp (< 3 tương đương trao đổi chất)
- dung tích chức năng cao (≥ 7 tương đương chuyển hóa) không có bất thường ECG do tập thể dục liên quan đến giảm nguy cơ mắc hội chứng mạch vành cấp tính
- Điểm số máy chạy bộ Duke có thể tăng cường phân tầng rủi ro
Siêu âm tim gắng sức
- đối với bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với hội chứng mạch vành cấp tính nhưng với ECG ban đầu bình thường và nồng độ troponin tim, nên thực hiện siêu âm tim gắng sức trước khi xuất viện hoặc ≤ 72 giờ sau khi xuất viện (ACC/AHA Loại IIa, Mức B) 2
Hình ảnh tưới máu cơ tim
- đối với bệnh nhân không có tiền sử bệnh động mạch vành, thực hiện chụp ảnh tưới máu cơ tim (MPI) nghỉ ngơi bằng techneti-99m để loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim (ACC/AHA Loại IIa, Mức B)2
- đối với bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp với hội chứng mạch vành cấp tính nhưng với ECG ban đầu bình thường và nồng độ troponin tim, thực hiện chụp ảnh tưới máu cơ tim gắng sức trước khi xuất viện hoặc ≤ 72 giờ sau khi xuất viện (ACC/AHA Loại IIa, Mức độ B)2
Nghiệm pháp gắng sức ngoại trú
-
Nghiệm pháp gắng sức ngoại trú có vẻ an toàn cho những bệnh nhân có nguy cơ thấp bị đau ngực
-
thảo luận trước khi kiểm tra để củng cố giải thích về kết quả xét nghiệm bình thường có thể làm giảm tỷ lệ đau ngực dai dẳng sau 1 tháng ở những bệnh nhân được giới thiệu đi xét nghiệm gắng sức.
- các yếu tố liên quan đến điện tâm đồ gắng sức dương tính hoặc không thuyết phục ở những bệnh nhân chăm sóc ban đầu được giới thiệu là nghi ngờ đau thắt ngực trong nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu
Chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CT)
- đối với bệnh nhân không có tiền sử bệnh động mạch vành, thực hiện chụp CT mạch vành để đánh giá giải phẫu động mạch vành (ACC/AHA loại IIa, mức độ A)
- xem xét chụp CT mạch vành đa đầu dò (thay thế cho chụp động mạch xâm lấn) để loại trừ hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) nếu bệnh nhân có khả năng mắc bệnh động mạch vành trung bình-thấp và troponin tim và/hoặc điện tâm đồ không thuyết phục (ESC Loại IIa, Mức A) (Eur Trái tim J 2016 Jan 14;37(3):267)
- Hiệp hội Chụp cắt lớp vi tính tim mạch khuyến cáo không nên sử dụng chụp động mạch chụp cắt lớp vi tính mạch vành ở những bệnh nhân khoa cấp cứu có nguy cơ cao có biểu hiện đau ngực cấp tính (nguy cơ được xác định bởi điểm Tiêu huyết khối trong nhồi máu cơ tim [TIMI] nguy cơ đối với đau thắt ngực không ổn định/hội chứng mạch vành cấp tính)
Chụp cộng hưởng từ tim (MRI)
-
MRI tim có thể phát hiện hội chứng mạch vành cấp tính ở bệnh nhân đau ngực kéo dài ≥ 30 phút và điện tâm đồ không giúp chẩn đoán tại khoa cấp cứu
-
MRI tim với hình ảnh trọng số T2 và hình ảnh tăng cường chậm có thể giúp phát hiện hội chứng mạch vành cấp tính ở những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bị đau ngực cấp tính, dấu ấn sinh học tim âm tính và không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cấp tính trên điện tâm đồ.
BÌNH LUẬN