Tình huống lâm sàng ICU: Chảy máu và huyết khối trong ICU

Donald S. Houston và Ryan Zarychanski

PHẦN A: TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

Một phụ nữ 34 tuổi bị viêm loét đại tràng đã được điều trị bằng infliximab trong 2 năm. Các triệu chứng đường ruột của cô đã được kiểm soát hợp lý, nhưng một năm trước cô đã có biểu hiện viêm đường mật xơ cứng tiến triển. Đợt này cô bị ho, rét run, đau ngực kiểu màng phổi. X-quang cho thấy viêm phổi thùy dưới bên phải. Cô được nhập ICU do hạ huyết áp. Huyết áp vẫn thấp sau 2 lít Ringer’s lactate và cô được bắt đầu truyền norepinephrine. Ngay sau khi nhập ICU, cô nôn ra một chậu máu đỏ tươi.

Khi khám, cô có dấu hiệu đông đặc ở đáy phổi phải, tứ chi ấm, vàng da, cổ trướng căng và dấu sao mạch. Lactate là 4.3 mmol/L; độ bão hòa oxy tĩnh mạch 73%.

Công thức máu toàn bộ cho thấy bạch cầu 2.2 × 109/L, hemoglobin 81 g/L, thể tích hồng cầu trung bình (MCV) 99 fL, tiểu cầu 106 × 109/L, tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR) 2.2, thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (aPTT ) 44 giây và fibrinogen 0.9 g/L.

Chẩn đoán phân biệt và đánh giá

Đây là một bệnh nhân phức tạp với nhiều yếu tố có thể góp phần vào công thức máu bất thường và rối loạn đông máu. Bệnh cảnh của cô phù hợp với bệnh lý gan, ức chế miễn dịch và có cả nhiễm khuẩn huyết cũng như xuất huyết. Chúng tôi sẽ xem xét chẩn đoán phân biệt từng vấn đề chính của cô ấy.

Sốc: Cô ấy dường như bị sốc phụ thuộc thuốc vận mạch. Sốc giảm thể tích do chảy máu đường tiêu hóa nên được loại trừ; tuy nhiên, sau khi hồi sức dịch, huyết áp của cô vẫn ở mức thấp, nên sốc nhiễm khuẩn sẽ trở thành một cân nhắc mạnh mẽ. Cô không có tiền sử tim, còn trẻ và dấu hiệu tưới máu tốt, độ bão hòa oxy tĩnh mạch bình thường; nên sốc tim hoặc sốc tắc nghẽn là không thể. Quản lý sốc nhiễm khuẩn nằm ngoài phạm vi của chương này.

INR kéo dài: Cô ấy có nhiều nguyên nhân có thể gây ra rối loạn đông máu (xem Box 11.1):

Thiếu vitamin K do kém hấp thu vì bệnh đường mật, có thể bị trầm trọng hơn bởi kháng sinh hoặc ăn uống kém nếu cô ấy tránh rau xanh vì viêm đại tràng

Pha loãng máu

Suy chức năng tổng hợp do bệnh gan

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) do nhiễm khuẩn huyết