Tình huống lâm sàng HSCC: Quản lý đường thở chuyên sâu và đường thở khó trong ICU

Jagroop S. Saran và Joseph W. Dooley

MỞ ĐẦU

Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nguy kịch có thể gặp khó khăn và liên quan đáng kể đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [1-3]. Bệnh nhân có bệnh lý đe dọa tính mạng tiềm ẩn có thể bị thiếu oxy và hạ huyết áp, không dung nạp tốt thuốc khởi mê và ức chế thần kinh cơ. Đặt nội khí quản trong ICU khác nhiều so với đặt nội khí quản trong phòng mổ, nơi thường có kế hoạch trước và thực hiện trong môi trường được kiểm soát bởi các bác sĩ gây mê đã qua đào tạo. Tỷ lệ đặt nội khí quản khó trong ICU được báo cáo trong y văn dao động từ 1% đến 23% tùy theo định nghĩa của đặt nội khí quản khó và tùy theo trung tâm [4-7].

Lĩnh vực quản lý đường thở đã trải qua một cuộc cách mạng trong vài thập kỷ với sự phát triển của một loạt các thiết bị và lưu đồ để quản lý đường thở. Đường thở trên thanh môn (tức là mặt nạ thanh quản) đóng vai trò như một thiết bị cứu hộ, và việc sử dụng rộng rãi nội soi thanh quản gián tiếp dưới hình thức đèn soi thanh quản có video đã cải thiện sự thành công khi đặt nội khí quản lần đầu. Trong chương này, chúng tôi sẽ thảo luận về một số kỹ thuật quản lý đường thở tiên tiến hơn mà một bác sĩ hồi sức có thể cần sử dụng trong ICU.

TRÌNH BÀY TRƯỜNG HỢP

Bệnh nhân nam 65 tuổi có tiền sử bệnh lý phình động mạch chủ ngực bụng, bệnh động mạch vành (tiền sử đặt stent động mạch LAD 2 năm trước do đau thắt ngực, phân suất tống máu bình thường, không triệu chứng), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (không cần oxy tại nhà, thuốc hít kết hợp ipratropium/albuterol, hiện vẫn đang hút thuốc với tiền sử hút 40 gói-năm) và béo phì (BMI 39.5 kg/m2). Phình động mạch chủ ngực bụng đã được phát hiện tình cờ khi chụp cắt lớp vi tính vùng bụng 2 năm trước, lúc đó được kiểm tra do đau vùng bụng trên. Ông được theo dõi bằng nhiều lần siêu âm và nhập viện để phẫu thuật theo kế hoạch khi đường kính tối đa của phình động mạch vượt quá 5 cm. Thực hiện cô lập phổi bằng cách sử dụng ống nội khí quản hai nòng 41 Fr. Đặt nội khí quản là khó vừa phải, cần 2 lần đặt bởi một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm với chỉ 1 lần nhìn thấy sụn phễu khi soi thanh quản trực tiếp. Tổng thời gian phẫu thuật là 8 giờ với thời gian kẹp động mạch chủ là 90 phút. Trong phẫu thuật, ông đã được truyền 12 lít dịch tinh thể đẳng trương, 8 đơn vị khối hồng cầu, 3 đơn vị huyết tương tươi đông lạnh, một khối tiểu cầu. Lượng máu mất ước tính là 2 lít và lượng nước tiểu là 3 lít. Khi kết thúc phẫu thuật, bệnh nhân được để lại nội khí quản do phải thở máy liên tục kéo dài, trong quá trình phẫu thuật mất máu nhiều đòi hỏi phải sử dụng một lượng lớn dịch tinh thể và các chế phẩm máu. Các bác sĩ cũng nhận ra rằng bệnh nhân dường như đang có phản ứng viêm do kẹp động mạch chủ trong thời gian dài. Nội khí quản nòng đôi đã được cố định do lo ngại về sự an toàn của bệnh nhân khi thay nội khí quản hai nòng bằng nội khí quản một nòng thông thường. Tại thời điểm đó, bệnh nhân đã bị phù mặt nặng nề và có thể bị phù nề đường thở. Như đã lưu ý trước đó, bệnh nhân khó đặt nội khí quản vừa phải bởi một bác sĩ gây mê có kinh nghiệm với đèn soi thanh quản ngay cả khi anh không bị phù. Bệnh nhân được nhập ICU và trong 16 giờ sau đó, anh ta cần thêm 10 lít dịch tinh thể đẳng trương do phản ứng viêm toàn thân đáng kể. Sáng hôm sau, anh vẫn bị trơ, biểu hiện bằng nhu cầu máy thở đáng kể (FiO2 60%, PEEP 10 cm H2O). Anh tiết đàm đặc khó hút hết hoàn toàn do ống nội khí quản đôi có nòng nhỏ.

Khi khám, anh bị phù toàn thân dữ dội đặc biệt là ở mặt, môi, lưỡi, thành ngực/bụng và tứ chi. Đáng chú ý là anh ta sẽ cần thở máy trong tối thiểu 7-10 ngày.

Anh ta cần phải được thay nội khí quản nòng đôi bằng nội khí quản nòng đơn thông thường do nhu cầu hút đàm nhớt trong phổi và thở máy kéo dài. Các tùy chọn để quản lý đường thở của bệnh nhân này là gì?

NHẬN BIẾT ĐƯỜNG THỞ KHÓ

Điều quan trọng là nhận ra một đường thở khó tiềm tàng để chuẩn bị tốt nhất cho việc quản lý đường thở. Điều này phải luôn luôn bắt đầu bằng việc đánh giá và lập kế hoạch cẩn thận. Việc xác định đường thở khó vẫn còn nhiều thách thức, nhưng một số yếu tố của bệnh nhân cho thấy khả năng của một đường thở khó bao gồm:

Phân loại Mallampati III hoặc IV. Bệnh nhân có điểm Mallampati III và IV tiên đoán khó đặt nội khí quản hơn so với bệnh nhân có điểm Mallampati I hoặc II (Bảng 9.1).

Khoảng cách cằm-tuyến giáp ngắn. Khoảng cách này ít hơn 3 ngón tay (khoảng 3 cm) gợi ý thanh quản nằm phía trước, có thể khó nhìn thấy bằng đèn soi thanh quản trực tiếp.

Mở miệng hạn chế. Khoảng cách giữa các răng cửa hàm trên và dưới ít hơn 3 ngón tay (3 cm) khi miệng mở hoàn toàn.

Hạn chế cử động đầu và cổ. Mở rộng cổ có thể bị hạn chế bởi bệnh (viêm khớp, viêm cột sống dính khớp, kết hợp xương trước đó) hoặc chấn thương (cổ được bất động để bảo vệ chống lại tổn thương tủy sống).

Béo phì.

Đường thở có quá nhiều dịch tiết.

Máu trong đường thở.

Tiền sử đặt nội khí quản khó. Đây là chỉ dấu cụ thể nhất của đường thở khó. Đặt nội khí quản khó ngoài dự kiến thường khó quản lý nhất vì không có chuẩn bị trước cho tình huống nội khí quản khó. Cần phải hỏi bệnh nhân và/hoặc gia đình và xem qua hồ sơ y tế để xác định xem bệnh nhân có đặt nội khí quản khó trước đây không. Tương tự, các nhà lâm sàng khi gặp nội khí quản khó cần ghi lại đầy đủ sự kiện cũng như thông báo cho bệnh nhân và gia đình.

Các hội chứng có bất thường liên quan đến đường thở (như Pierre Robin, Treacher Collins, Downs, Goldenhar, v.v.).

Khối u/tổn thương liên quan đến cấu trúc đường thở trên bao gồm lưỡi, khoang miệng, amidan, thanh quản, v.v.

Khối u/tổn thương liên quan đến khí quản.

Phù nề đáng kể ở mặt, lưỡi và/hoặc đường thở.