TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Rối Loạn Dẫn Truyền Trong Thất (IVCD)

Koulouridis, Ioannis, MD, MS. Phát hành ngày 1 tháng 1, 2025.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

THÔNG TIN CƠ BẢN

ĐỊNH NGHĨA

Với điều kiện không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh phải (RBBB), block nhánh trái (LBBB), hoặc block bán phân nhánh (Hình E1), rối loạn dẫn truyền trong thất (IVCD) được định nghĩa bởi QRS >110 ms ở người lớn, >90 ms ở trẻ em từ 8 đến 16 tuổi, và >80 ms ở trẻ em dưới 8 tuổi. Đây là một bất thường lâm sàng phổ biến liên quan đến rối loạn dẫn truyền xảy ra ở nhiều mức độ khác nhau trong hệ thống His-Purkinje. Sự hoạt hóa bất thường của cơ tim tại chỗ có thể đồng thời tồn tại.

HÌNH E1. Nhịp xoang bình thường nền với rối loạn dẫn truyền trong thất giống block nhánh trái (LBBB).

aVF, Vector tăng cường chân; aVL, vector tăng cường trái; aVR, vector tăng cường phải.

Từ Issa ZF: Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, xuất bản lần 2, Philadelphia, 2012, Saunders.

TỪ ĐỒNG NGHĨA

• IVCD
• Rối loạn dẫn truyền trong thất không đặc hiệu/không xác định
• Chậm/khiếm khuyết/block dẫn truyền trong thất
• Phức bộ QRS phân mảnh
• QRS kéo dài/rộng

MÃ ICD-CM

• I45.4 Block trong thất không đặc hiệu
• I45.8 Các rối loạn dẫn truyền xác định khác
• I45.9 Rối loạn dẫn truyền, không xác định

DỊCH TỄ HỌC & NHÂN KHẨU HỌC

• Tỷ lệ hiện mắc IVCD trong dân số chung tăng theo tuổi, dao động khoảng 0,6% tổng dân số.
• IVCD có tỷ lệ hiện mắc theo đồng thuận là 10% ở bệnh nhân suy tim (HF), dao động từ 5% đến 20% trong các nghiên cứu khác nhau.
• Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo ở phi công quân sự tương tự như RBBB ở mức 0,3%.

CÁC PHÁT HIỆN LÂM SÀNG & BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

IVCD tự nó không có triệu chứng và chỉ có thể nhận biết bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Ở bệnh nhân đã có suy tim từ trước, IVCD rộng có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng suy tim của họ.

NGUYÊN NHÂN

IVCD thường là kết quả của sự hoạt hóa thất bất thường do chậm trễ ở một hoặc nhiều mức độ của hệ thống dẫn truyền. Các bất thường hoạt hóa của cơ tim tại chỗ có thể đồng thời tồn tại và làm thay đổi thêm kiểu mẫu kích thích thất. Chúng bị ảnh hưởng bởi các bất thường giải phẫu và đặc tính sinh lý của mô tim.

IVCD có thể xảy ra giữa các thất (liên thất), trong các sợi Purkinje hoặc cơ tim thất (trong thất), hoặc giữa các lớp của cơ tim (giữa các lớp thành tim). Block thành xảy ra trong hệ thống Purkinje tận cùng và biểu hiện bằng QRS kéo dài ở các chuyển đạo V1 đến V3 so với V4 đến V6. Loại IVCD đặc biệt này liên quan đến loạn sản sinh loạn nhịp thất phải. Nó được coi là xảy ra vượt quá các cổng nối cơ tim Purkinje và là do sự dẫn truyền từ tế bào đến tế bào bị giảm sút.

Bệnh nhân có IVCD không phải là một nhóm đồng nhất mà phản ánh các tình trạng nguyên nhân cơ bản như bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim tăng huyết áp, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, hoặc các tình trạng khác. Do đó, việc phân nhóm bệnh nhân dựa trên IVCD không có ý nghĩa lâm sàng.

Các tình trạng lâm sàng phổ biến nhất liên quan đến IVCD là:

1. Bệnh động mạch vành
2. Bệnh cơ tim thâm nhiễm: Amyloidosis, sarcoidosis, hemosiderosis, v.v.
3. Bệnh cơ tim do các nguyên nhân khác
4. Phì đại thất trái
5. Viêm nội tâm mạc van động mạch chủ
6. Viêm cơ tim
7. Bệnh Chagas (ký sinh trùng)
8. Bệnh dẫn truyền nguyên phát: Bệnh Lenegre, bệnh Lev
9. Dị tật bẩm sinh
10. Xơ cứng hệ thống tiến triển
11. Thuyên tắc phổi
12. Thuốc chống trầm cảm ba vòng
13. Tăng kali máu
14. Hạ thân nhiệt
15. Thao tác ống thông trong tim

Thuốc chống loạn nhịp, nhóm IA (ví dụ: procainamide, disopyramide, quinidine), và nhóm IC (ví dụ: flecainide, encainide, và propafenone), amantadine, carbamazepine, cocaine, diphenhydramine, mesoridazine, và thioridazine có thể gây IVCD. Ngoài ra, propoxyphene và propranolol cũng có thể gây IVCD do tác dụng chẹn kênh natri ở người lớn tuổi do xơ hóa cơ tim gây ra bởi quá trình apoptosis.

Nguyên nhân vẫn chưa được biết trong nhiều trường hợp.

CHẨN ĐOÁN

Rối loạn dẫn truyền trong thất thường là một phát hiện ECG tình cờ. Theo định nghĩa, khiếm khuyết này không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán RBBB, LBBB, hoặc block bán phân nhánh.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Block một phân nhánh
• Block hai phân nhánh
• Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) và các biến thể
• LBBB
• RBBB

ĐÁNH GIÁ

Việc đánh giá bệnh nhân có IVCD nên hướng đến nguyên nhân của bất thường ECG để thực hiện liệu pháp và tư vấn thích hợp. Cần thực hiện bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng để triển khai các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh phù hợp dựa trên mức độ nghi ngờ đối với các nguyên nhân IVCD đã liệt kê trước đó. Các xét nghiệm này có thể bao gồm nhưng không giới hạn ở:

• Xét nghiệm chuẩn phù hợp với tuổi, giới tính và bất thường chuyển hóa
• ECG lúc nghỉ
• ECG gắng sức, có hoặc không có chẩn đoán hình ảnh
• ECG di động
• Siêu âm tim
• Các nghiên cứu chuyên biệt dựa trên các bệnh đồng mắc đã biết và đánh giá nguy cơ hoặc nghi ngờ về chúng như suy tim, nhồi máu cơ tim, hoặc bệnh cơ tim

ĐIỀU TRỊ

• Tối ưu hóa việc điều trị các tình trạng góp phần cơ bản. Ở một số bệnh nhân được chọn lọc có nguy cơ đột tử tim do bệnh động mạch vành đáng kể hoặc loạn sản sinh loạn nhịp thất phải, cần thực hiện chuyển tuyến thích hợp.
• Mặc dù liệu pháp tái đồng bộ tim đã có hiệu quả trong việc giảm các biến cố lâm sàng ở bệnh nhân có LBBB, bệnh nhân có IVCD không cho thấy lợi ích tương tự. Khi không có LBBB, liệu pháp tái đồng bộ tim không mang lại lợi ích cho việc quản lý bệnh nhân có IVCD. Thực tế, có thể có nguy cơ tăng nhịp nhanh thất cho nhóm này khi nhận máy khử rung có hoặc không có tái đồng bộ tim.
• Tuy nhiên, mất đồng bộ trong thất đã được phát hiện có liên quan trực tiếp đến IVCD và có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định vị trí tạo nhịp điện tử thích hợp ở những bệnh nhân cần điều trị cấy ghép thiết bị.

TIÊN LƯỢNG

• IVCD liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân với nguy cơ tương đối (RR) từ 1,75 đến 2,01, tăng tỷ lệ tử vong do tim với RR từ 1,87 đến 4,25, và tăng đáng kể nguy cơ tử vong đột ngột do loạn nhịp với RR từ 2,9 đến 3,11.
• Một nghiên cứu Phần Lan trên một nhóm cộng đồng cho thấy IVCD có tỷ số nguy cơ cao đáng chú ý đối với tử vong do tim mạch ở mức 4,25 (95% CI 1,95 đến 9,26).
• Bằng chứng cho thấy khoảng 45% đối tượng có QRS ≥110 ms không có tiền sử bệnh tim hoặc block nhánh có nguy cơ tăng tử vong do mọi nguyên nhân với nguy cơ tương đối là 1,75.
• Tiên lượng phụ thuộc vào các tình trạng lâm sàng liên quan cơ bản. Sự hiện diện của IVCD là một dấu hiệu tiên lượng cho các biến cố tim trong CAD, bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim cấu trúc với máy khử rung tim cấy ghép, bệnh Chagas, loạn sản sinh loạn nhịp thất phải, hội chứng Brugada, và hội chứng QT kéo dài mắc phải. Nó liên quan đến nhập viện do suy tim ở bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đại.
• Một lĩnh vực ngày càng được quan tâm là sự hiện diện của chậm dẫn truyền trong nhĩ và giữa các nhĩ liên quan đến sự phát sinh rung nhĩ. Nó đáng tin cậy hơn thể tích và kích thước nhĩ trái trong việc dự đoán rung nhĩ và đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Nó có mối tương quan trực tiếp với độ căng động mạch chủ ở bệnh nhân tăng huyết áp, và nó tương quan với tăng triệu chứng và tử vong ở bệnh nhân suy tim tâm thu.

CHUYỂN KHÁM

Chuyển đến bác sĩ tim mạch nếu có tiền sử hồi hộp, chóng mặt, suy tim, nhồi máu cơ tim, hoặc khám tim bất thường.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG & CÂN NHẮC

• IVCD có thể do thuốc như thuốc chống loạn nhịp nhóm I.
• IVCD có thể là một biến thể bình thường và không phải lúc nào cũng liên quan đến bệnh lý tim.
• Cần mối tương quan lâm sàng để xác định các bất thường tim liên quan.
• Ở bệnh nhân suy tim, tái đồng bộ tim cho IVCD khi không có LBBB không liên quan đến lợi ích lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO