TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Tổn thương Thận Cấp Tính

TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Tổn thương Thận Cấp Tính Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 27 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. Tất cả các quyền được bảo lưu. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng Tóm tắt Tóm tắt chẩn đoán và quản lý tổn thương thận cấp. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng Hành động khẩn cấp Nếu tổn thương thận cấp tiến triển thành suy thận, cần bắt đầu liệu pháp thay thế thận để điều trị các tình trạng sau (khi không đáp ứng với liệu pháp y khoa tiêu chuẩn): Rối loạn chuyển hóa và điện giải nặng Phù phổi Bệnh não do urê máu Những điểm chính Tổn thương thận cấp là sự giảm đột ngột chức năng thận dẫn đến thất bại trong việc duy trì cân bằng nội môi dịch, điện giải và axit-bazơ Chẩn đoán được thực hiện dựa trên tiêu chuẩn KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), sử dụng kết hợp mức creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu Phân loại dựa trên mức độ nghiêm trọng—giai đoạn 1 đến 3—và vị trí tổn thương: trước thận, nội thận, hoặc sau thận Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng ở giai đoạn đầu; khi chức năng thận suy giảm, một số bệnh nhân có biểu hiện dấu hiệu của giảm thể tích máu, urê máu và mất ổn định huyết động Điều trị ban đầu mang tính hỗ trợ, bao gồm quản lý dịch thông qua truyền tĩnh mạch hoặc hạn chế dịch, cũng như ổn định huyết động Liệu pháp thay thế thận có thể cần thiết nếu bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị hỗ trợ để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng Biến chứng bao gồm bệnh thận mạn tính đòi hỏi liệu pháp thay thế thận duy trì, quá tải dịch, nhiễm toan chuyển hóa và urê máu Tỷ lệ tử vong cao tới 80%, nhưng có thể phục hồi hoàn toàn chức năng thận khi nguyên nhân của tổn thương thận cấp có thể đảo ngược và được điều trị nhanh chóng Những cạm bẫy Cẩn thận xử lý các điều trị và các xét nghiệm tìm nguyên nhân tổn thương thận cấp để tránh gây hại thêm cho thận Các triệu chứng có thể không xuất hiện cho đến khi bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển và suy thận Đo lường chính xác lượng nước tiểu gặp khó khăn khi không có ống thông tiểu; thiểu niệu có thể không được nhận biết ngoài môi trường chăm sóc tích cực Thuật ngữ Làm rõ lâm sàng Tổn thương thận cấp là một rối loạn với nhiều nguyên nhân khác nhau đặc trưng bởi sự suy giảm đột ngột chức năng thận Đặc trưng bởi sự giảm đột ngột lọc cầu thận dẫn đến thất bại trong việc quản lý dịch, điện giải và cân bằng axit-bazơ Tình trạng được xác định bởi sự tăng mức creatinin huyết thanh hoặc giảm lượng nước tiểu. Theo hướng dẫn quốc tế KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), 1 trong các tiêu chí sau phải có mặt: Tăng mức creatinin huyết thanh 0,3 mg/dL hoặc hơn trong vòng 48 giờ Tăng mức creatinin huyết thanh lên 1,5 lần mức cơ bản hoặc hơn, được biết hoặc được cho là đã xảy ra trong vòng 7 ngày trước đó Giảm lượng nước tiểu xuống dưới 0,5 mL/kg/giờ trong 6 giờ Tổn thương thận cấp đã thay thế thuật ngữ suy thận cấp, phản ánh tốt hơn sự liên tục của bệnh Phân loại Hướng dẫn KDIGO phân giai đoạn tổn thương thận cấp theo mức độ nghiêm trọng: Giai đoạn 1 đặc trưng bởi 1 trong các đặc điểm sau: Mức creatinin huyết thanh 1,5 đến 1,9 lần mức cơ bản Mức creatinin huyết thanh tăng 0,3 mg/dL hoặc hơn Lượng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/giờ trong 6 đến 12 giờ Giai đoạn 2 đặc trưng bởi 1 trong các đặc điểm sau: Mức creatinin huyết thanh 2 đến 2,9 lần mức cơ bản Lượng nước tiểu dưới 0,5 mL/kg/giờ trong 12 giờ hoặc hơn Giai đoạn 3 đặc trưng bởi 1 trong các đặc điểm sau: Mức creatinin huyết thanh 3 lần mức cơ bản hoặc hơn Mức creatinin huyết thanh 4 mg/dL hoặc hơn Lượng nước tiểu dưới 0,3 mL/kg/giờ trong 24 giờ hoặc hơn Vô niệu trong 12 giờ hoặc hơn Bất kỳ yêu cầu nào về việc bắt đầu liệu pháp thay thế thận Ở bệnh nhân dưới 18 tuổi, giảm GFR ước tính xuống dưới 35 mL/phút/1,73 m² Phân giai đoạn được thực hiện hồi cứu khi đợt tổn thương hoàn tất. Bệnh nhân được phân loại theo giai đoạn cao nhất có thể khi tiêu chí được đáp ứng, hoặc bởi mức tăng creatinin hoặc bởi lượng nước tiểu Cũng được phân loại theo nguyên nhân Trước thận Rối loạn chức năng thận không có tổn thương cấu trúc đến nhu mô thận Nội thận Rối loạn chức năng thận do tổn thương đến ống thận, cầu thận, kẽ thận, và/hoặc các mạch máu trong thận Sau thận Rối loạn chức năng thận do tắc nghẽn cấp tính đường tiểu Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng Tiền sử Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tổn thương thận, cũng như các bệnh đi kèm Ở giai đoạn đầu, bệnh nhân thường không có triệu chứng Ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân có thể gặp bất kỳ tình trạng nào sau đây: Nôn, tiêu chảy, hoặc cả hai Khát cực độ, chuột rút cơ, và các dấu hiệu mất nước khác Phù chân, mắt cá chân và bàn chân Đau hông hoặc bụng, biểu hiện của tắc nghẽn hoặc tắc mạch Giảm tần suất đi tiểu hoặc lực dòng nước tiểu Các yếu tố tiền sử gợi ý tổn thương thận cấp: Tiếp xúc với thuốc độc thận (ví dụ: tác nhân hóa trị, kháng sinh, NSAIDs) Chấn thương cấp tính và mất máu Nhiễm trùng và các bệnh toàn thân khác, bao gồm nhiễm trùng huyết Hạ huyết áp hoặc mất ổn định huyết động Khám thực thể Dấu hiệu giảm thể tích hoặc tăng thể tích có thể xảy ra trong tổn thương thận cấp Dấu hiệu giảm thể tích bao gồm nhịp tim nhanh, hạ huyết áp tư thế đứng và/hoặc nằm ngửa, niêm mạc khô, giảm độ đàn hồi da, chi lạnh, và mắt trũng Dấu hiệu tăng thể tích bao gồm phù và tăng cân Giảm lượng nước tiểu Vô niệu hoặc thiểu niệu ở bệnh nhân nằm viện, mặc dù một số bệnh nhân có thể không thiểu niệu Các dấu hiệu bổ sung của tổn thương thận cấp có thể bao gồm: Dấu hiệu bệnh não do urê máu bao gồm lú lẫn Rung cơ, sững sờ, phù gai thị, hoặc hôn mê Livedo reticularis hoặc hội chứng ngón chân xanh, biểu hiện của tổn thương thận cấp do thuyên tắc mạch máu Phát ban, biểu hiện của tổn thương thận cấp do phản ứng dị ứng Phù toàn thân Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Thường đa yếu tố, với nguyên nhân chồng chéo Chứng tăng azot máu trước thận hoặc hoại tử ống thận cấp—liên quan đến giảm tưới máu hoặc giảm thể tích—chiếm hơn 75% các trường hợp Các nguyên nhân trước thận liên quan đến các yếu tố làm giảm tưới máu thận, bao gồm: Thời kỳ giảm thể tích do xuất huyết hoặc nguyên nhân thiếu máu cục bộ khác, nôn, tiêu chảy, ăn kém, bỏng, đổ mồ hôi quá mức, hoặc lợi tiểu Suy chức năng tim dẫn đến giảm cung lượng tim Giãn mạch ngoại vi dẫn đến giảm sức cản mạch Nhiễm trùng huyết (chiếm ít nhất 50% trường hợp tổn thương thận cấp trong ICU) Thuốc ảnh hưởng đến huyết động cầu thận như NSAIDs, thuốc ức chế ACE, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, amphotericin B, thuốc ức chế calcineurin, và norepinephrine Amphotericin B liên quan đến 25% đến 30% của tất cả các trường hợp tổn thương thận cấp Thuốc co mạch, tăng canxi máu, hoặc các nguyên nhân khác gây co thắt mạch thận Các nguyên nhân nội thận (chủ yếu tổn thương cấu trúc đến cầu thận hoặc ống thận): Các nguyên nhân do rối loạn mạch máu thận Các nguyên nhân mạch máu lớn bao gồm huyết khối động mạch thận, thuyên tắc, hẹp, và kẹp động mạch thận trong phẫu thuật Các nguyên nhân mạch máu nhỏ bao gồm thuyên tắc mạch, hồng cầu bị tổn thương do hội chứng urê huyết tán huyết, tăng huyết áp ác tính, và thải ghép thận Các rối loạn mạch máu thận toàn thân bao gồm viêm mạch, tăng huyết áp ác tính, và xơ cứng bì Các nguyên nhân ảnh hưởng đến cầu thận Viêm cầu thận nguyên phát và thứ phát, bao gồm viêm cầu thận sau nhiễm trùng và viêm cầu thận màng tăng sinh Viêm cầu thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận phức hợp miễn dịch (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống), viêm cầu thận ít miễn dịch (ví dụ: hội chứng Wegener), và hội chứng Goodpasture Viêm động mạch nút Ban xuất huyết Henoch-Schönlein Các nguyên nhân ảnh hưởng đến ống thận (tức là, thiếu máu cục bộ, độc thận) Nguyên nhân thiếu máu cục bộ Thời kỳ hạ huyết áp, giảm thể tích, hoặc các thời kỳ khác khi tưới máu thận tăng Các nguyên nhân thiếu máu cục bộ phổ biến nhất là xuất huyết, sốc, nhiễm trùng huyết, xơ gan, hội chứng thận hư, viêm phúc mạc, và nhồi máu Nguyên nhân độc thận Hợp chất nội sinh Mức tăng cao của hemoglobin tự do tuần hoàn, myoglobin, và bilirubin Tinh thể axit uric trong ống thận do hội chứng ly giải khối u Hợp chất ngoại sinh Thuốc độc thận chiếm 20% đến 30% trường hợp tổn thương thận cấp ở bệnh nhân Thuốc độc thận phổ biến nhất bao gồm aminoglycosides, amphotericin B, cyclosporine, tacrolimus, thuốc ức chế ACE, và NSAIDs Các chất cản quang động mạch (cho chụp mạch, ở tất cả bệnh nhân) Các chất cản quang tĩnh mạch có thể tăng nguy cơ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân có bệnh thận mạn tính hoặc đái tháo đường Các nguyên nhân ảnh hưởng đến kẽ thận Nguyên nhân phổ biến nhất là phản ứng dị ứng với thuốc—thường là penicillin, cephalosporin, NSAID, hoặc thuốc ức chế bơm proton Nhiễm trùng nhu mô thận Nhiễm trùng không đặc hiệu gây ra bởi nhiễm trùng huyết rõ rệt hoặc hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Các sinh vật đặc hiệu bao gồm Legionella, Leptospira, Rickettsia, Hantavirus, Candida, và Plasmodium (gây sốt rét) Liên quan đến cơ quan đặc hiệu bao gồm viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, áp xe nội tạng, và viêm thận bể thận Tổn thương thận cấp biến chứng quá trình của khoảng một phần ba bệnh nhân nhập viện vì COVID-19 Nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm bệnh sarcoidosis, lupus, viêm phổi do Legionella (tức là bệnh Legionnaires), bệnh nấm Candida, bệnh histoplasmosis, HIV, virus Epstein-Barr, và cytomegalovirus Các nguyên nhân sau thận do tắc nghẽn ngoài thận và trong thận Tắc nghẽn ngoài thận bao gồm phì đại tuyến tiền liệt; bàng quang thần kinh; xơ hóa sau phúc mạc; và ung thư bàng quang, tuyến tiền liệt, và cổ tử cung Tắc nghẽn trong thận bao gồm sỏi, tinh thể, cục máu đông, và khối u Tắc nghẽn niệu đạo bao gồm hẹp và hẹp bao quy đầu Nguyên nhân tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tương tự như ở người lớn Tiếp xúc với thuốc độc thận của mẹ có thể xảy ra trong tử cung Hoại tử vỏ thận do thiếu oxy chu sinh, nhau bong non, và truyền máu song thai hoặc thai-mẹ là nguyên nhân phổ biến của tổn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh Dị tật bẩm sinh, như van niệu đạo sau, tắc nghẽn nối thận-niệu quản hai bên, hoặc túi phình niệu quản gây tắc nghẽn hai bên, là nguyên nhân đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Hội chứng urê huyết tán huyết là nguyên nhân phổ biến nhất ở trẻ em Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan Tuổi Nguy cơ tăng theo tuổi cao Giới tính Nữ giới có thể có nguy cơ cao hơn đối với tổn thương thận cấp liên quan đến chất cản quang Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác Nguy cơ tăng khi giảm khối lượng cơ Các tình trạng có sẵn: Bệnh thận mạn tính là tình trạng phổ biến nhất liên quan đến tổn thương thận cấp Bệnh thận có sẵn chiếm khoảng 30% tất cả các trường hợp tổn thương thận cấp được thấy trong ICU Đái tháo đường, đặc biệt khi kèm theo bệnh thận mạn tính Dễ bị tổn thương thận cấp…